Zapobieganie gruźlicy w leczeniu anty-tnf

Postępowanie zmniejszające ryzyko gruźlicy w czasie leczenia
antagonistami czynnika martwicy nowotworów (TNF)*.
Przed podaniem antagonisty TNF naleŜy:
1. wykluczyć aktywną gruźlicę,
2. wykonać badanie wykrywające zakaŜenie gruźlicze,
3. rozpocząć leczenie latentnego zakaŜenia gruźliczego (chemioprofilaktykę), jeśli są do
tego wskazania.
Wobec kaŜdego chorego zaleca się wykonanie:
1. badania radiologicznego płuc,
2. wywiadów dotyczących przebytej gruźlicy i czynników ryzyka zakaŜenia gruźliczego,
3. badania klinicznego (objawy, badanie fizykalne),
4. testu opartego na pomiarze we krwi interferonu gamma (interferon- gamma release
assays- IGRA)( dostępne komercyjnie: QuantiFERON- TB Gold i QuantiFERON- TB
Gold In Tube, Cellestis oraz T- SPOT.TB, Oxford Immunotec).
Gdy test IGRA jest niedostępny, wykonuje się próbę tuberkulinową. Średnica odczynu
tuberkulinowego ≥ 5 mm stanowi dodatni wynik próby tuberkulinowej i wyznacza
postępowanie takie, jak w przypadku dodatniego wyniku w teście IGRA.
Próba tuberkulinowa zalecana jest ponadto w przypadku nieokreślonego (dwukrotnie)
wyniku testu IGRA.
Leki stosowane w chemioprofilaktyce gruźlicy:
• izoniazyd w dawce 5 mg/kg raz na dobę, nie więcej niŜ 300 mg, podawany przez 9
miesięcy (główny wybór)
• izoniazyd w dawce j.w. i ryfampicyna w dawce 10 mg/dobę, nie większej niŜ 600 mg,
podawane łącznie przez 3 miesiące
• ryfampicyna w dawce j.w. podawana przez 4 miesiące.
I. Chorzy, którzy mogą rozpocząć leczenie antagonistą TNF bez chemioprofilaktyki
gruźlicy:
1. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc i z ujemnym wynikiem IGRA, którzy nie
mają objawów wskazujących na możliwość gruźlicy i nie mają czynników ryzyka zakażenia
gruźliczego w przeszlości.
2. Chorzy leczeni w przeszłości z powodu gruźlicy i o których wiadomo, Ŝe ich leczenie
było prowadzone prawidłowo, bez objawów wskazujących na wznowę choroby, po
wykluczeniu aktywności procesu badaniami mikrobiologicznymi.
II . Chorzy, u których leczenie antagonistą TNF powinno być poprzedzone
chemioprofilaktyką gruźlicy:
Antagonista TNF moŜe być podany juŜ po miesiącu chemioprofilaktyki, jeśli jest dobrze
tolerowana a chory przyjmuje ją bez przerw; optymalny początek leczenia antagonistą TNF- po
zakończeniu leczenia profilaktycznego.
1. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc, bez objawów wskazujących na
możliwość gruźlicy, którzy mają dodatni wynik testu IGRA.
2. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc, bez objawów wskazujących na
możliwość gruźlicy, którzy mają ujemny bądź nieokreślony wynik IGRA ale w przeszłości byli
narażeni na kontakt z chorym na gruźlicę.
3. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc i bez objawów wskazujących
na moŜliwość gruźlicy, z nieokreślonym wynikiem IGRA, którzy mają odczyn
tuberkulinowy ≥ 5 mm.
4. Chorzy ze zmianami wskazującymi na przebytą gruźlicę w badaniu radiologicznym
płuc (zwapnienia, drobne zwłóknienia w szczytach płuc lub zgrubienia opłucnej), bez
objawów aktywnej choroby, po wykluczeniu aktywności procesu badaniami
mikrobiologicznymi.
5. Chorzy leczeni w przeszłości na gruźlicę, bez dowodu na poprawność leczenia, po
wykluczeniu aktywności procesu badaniami mikrobiologicznymi.
III. Wykrycie aktywnej gruźlicy u chorego kwalifikowanego do leczenia antagonistą
TNF:
W przypadku wykrycia aktywnej gruźlicy naleŜy włączyć leczenie przeciwprątkowe. Leczenie
antagonistą TNF po zakończeniu leczenia przeciwprątkowego. Dopuszcza się rozpoczęcie
leczenia anty-TNF w czasie leczenia przeciwprątkowego, najwcześniej po zakończeniu jego fazy
intensywnej tzn. po dwóch miesiącach standardowego leczenia a w przypadku gruźlicy z
dodatnimi wynikami posiewów dodatkowym warunkiem jest potwierdzenie wraŜliwości prątków
na stosowane leki.
IV. Gruźlica w czasie leczenia antagonistą TNF
Rozpoznanie gruźlicy w czasie leczenia anty-TNF jest wskazaniem do przerwania tego
leczenia. Ponowne włączenie preparatu optymalnie po zakończeniu leczenia przeciwprątkowego,
w wyjątkowych okolicznościach w czasie jego trwania, po uzyskaniu poprawy klinicznej.
* zalecenia odnoszą się takŜe do innych leków biologicznych zwiększających
ryzyko gruźlicy jak np. preparat Stelara
Piśmiennictwo
1. Beglinger Ch., Dudler J., Mottet Ch. i wsp.: Screening for tuberculosis infection before
initiation of anti- TNF-α therapy. Swiss Med Wkly. 2007, 137, 621- 622.
2. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis
infection and disease in patients due to start anti- TNFα treatment. Thorax 2005, 60, 800805.
3. Diel R., Hauer B., Loddenkemper R., Manger B., Kruger K.: Empfelungen főr das
Tuberkulosescreening vor Gabe von TNF- alfa- Inhibitoren bei rheumatischen
Erkrankungen. Pneumonologie 2009, 63, 329- 334.
4. Doherty S.D., Van Voorhees A., Lebwohl M.G. i wsp.: National Psoriasis Foundation
consensus statement on screening for latent tuberculosis infection in patients with
psoriasis treated with systemic and biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2008. 59, 209217.
5. Korzeniewska- Koseła M.: Zapobieganie gruźlicy u chorych leczonych antagonistami
czynnika martwicy nowotworów. Reumatologia 2010, 48 (1), 4-13.
6.
Kucharz E.J., Korzeniewska- Koseła M., Kotulska A.: Zalecenia postępowania w
zapobieganiu i leczeniu gruźlicy u chorych leczonych antagonistami TNF- α.
Reumatologia 2008, 46 (2), 51- 54.
7. Laffitte E, Janssens J.P., Roux-Lombard P. i wsp.: Tuberculosis screening in patients with
psoriasis before antitumour necrosis factor therapy: comparison of an interferon-gamma
release assay vs. tuberculin skin test. Br J Dermatol. 2009, 161 (4), 797-800.
8. Lalvani A., Thillai M.: Diagnosis of tuberculosis: principles and practice of using
interferon- gamma release assays (IGRAs). Breathe 2009, 5 (4), 303- 309.
9. Screening for tuberculosis before TNFα antagonist initiation: Are current methods good
enough? Joint Bone Spine 2008, 75, 112- 115. Editorial.
10. Villiger P.M., Zellweger J- P., Möller B.: Novel screening tools for latent tuberculosis:
time to leave an old friend ? Curr Opin Rheumatol. 2009, 21, 238- 243.