Jaka jest przydatność diagnostyczna oznaczeń prokalcytoniny u

Jaka jest przydatność diagnostyczna oznaczeń prokalcytoniny u

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2009 • Volume 45 • Number 3 • 241-245
Praca oryginalna • Original Article
Jaka jest przydatność diagnostyczna oznaczeń
prokalcytoniny u chorych z podejrzeniem ostrego
zapalenia wyrostka robaczkowego?
Beata Kuśnierz-Cabala1, Ryszard Anielski2, Krystyna Szafraniec3, Bogdan Solnica1
Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej; 2 III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej;
Zakład Epidemiologii i Badań Populacyjnych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
1
3
Streszczenie
Cel: Celem pracy była ocena przydatności diagnostycznej oznaczeń prokalcytoniny (PCT) u chorych z podejrzeniem OZWR.
Materiał i metody: Badaniami objęto 61 chorych (K: 28; M: 33) w średnim wieku 35,0±17,3 lat, hospitalizowanych i leczonych
operacyjnie w III Klinice Chirurgii Ogólnej z rozpoznaniem OZWR. Oznaczanie PCT wykonano przy pomocy metody immunoluminometrycznej (ILMA).
Wyniki: Średnie stężenie PCT w chwili rozpoznania OZWR wynosiło 0,76±3,60 ng/ml, natomiast całkowita liczba leukocytów
13,22±4,45x103/μl. Dodatni wynik badania USG na etapie wstępnej diagnostyki w stosunku do rozpoznania końcowego wynosił średnio 55%, wyrostek zmieniony w USG wykazano u 37,2% chorych z postacią zgorzelinową oraz u 50% z ropowiczą
postacią OZWR.
Wnioski: Oznaczanie PCT posiada ograniczoną przydatność w rozpoznawaniu OZWR. Jej stężenie mieściło się u 87% chorych w zakresie wartości prawidłowych. Nie wykazano również zależności pomiędzy zmianą stężenia PCT oraz długością
trwania dolegliwości bólowych poprzedzających rozpoznanie.
How looks diagnostics usefulness of procalcitonin serum determination in patients with suspected acute
appendicitis?
Summary
Aim: The aim of the study was to evaluate diagnostic utility of procalcitonin (PCT) in suspected acute appendicitis (AA).
Material and methods: The study included 61 patients (female: 28, male: 33), mean age 35,0±17,3, emergency admitted to the
3-rd Surgical Department of Jagiellonian University Medical Collage in Cracow with diagnosis of AA. PCT concentration was
measured using immunoluminometric (ILMA) assay.
Results: After admission to emergency unit, mean PCT concentration was 0,76±3,60 ng/ml and total leukocyte count:
13,22±4,45x103/μl. About 55% of all study patients have positive ultrasonography results after admission to the hospital, including 37,2% of patients with gangrenous form (and perforation) and 50% of patients with phlegmonous form of AA.
Conclusions: PCT determination in patients with suspected AA has limited usefulness for diagnosis and about 87% of patients
had PCT values in range for healthy population. Similarly there is no relation between PCT determination and duration of pain
before admission to hospital.
Słowa kluczowe:prokalcytonina, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR), leukocytoza
Key words:procalcitonin, acute appendicitis (AA), leukocytosis
Wstęp
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) stanowi
jedną z najczęstszych przyczyn doraźnej interwencji chirurgicznej, a ustalenie właściwego rozpoznania nadal napotyka na trudności. Trafność diagnostyczna klinicznego rozpoznania OZWR waha się od 76 do 92% [3, 11]. Decyzja
o podjęciu operacji u chorych z podejrzeniem OZWR stano-
wi swoistego rodzaju konsensus i oparta jest przede wszystkim na wywiadzie chorobowym, badaniu fizykalnym oraz
doświadczeniu chirurga. W ostatnich latach obserwujemy
coraz powszechniejsze wykorzystanie w diagnostyce OZWR
technik obrazowych, przede wszystkim ultrasonografii oraz
tomografii komputerowej, wspomaganych dodatkowymi badaniami biochemicznymi [3, 4, 21].
241
Jaka jest przydatność diagnostyczna oznaczeń prokalcytoniny u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia ...
Pomimo rozwoju techniki medycznej, prawidłowe i wczesne
rozpoznanie OZWR nadal sprawia trudności diagnostyczne, szczególnie u chorych bez objawów zapalenia otrzewnej, przy nietypowych lokalizacjach wyrostka oraz u ludzi
starszych, kiedy objawy mogą być mało charakterystyczne
i słabo nasilone [22]. Konsekwencje tych trudności są różne, począwszy od pewnego odsetka niepotrzebnych operacji, po wydłużenie czasu pobytu chorego w szpitalu czy
zwiększenie odsetka powikłań, które prowadzą do wzrostu
całkowitych kosztów leczenia. Odsetek fałszywie dodatnich
rozpoznań OZWR może sięgać 20%, a u kobiet w wieku
rozrodczym dochodzi nawet do 40% [4]. W świetle aktualnie dostępnego piśmiennictwa wykorzystywanie nowych
metod diagnostycznych sprawia, że odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań w grupie chorych potrzebnie poddanych
operacji można obniżyć do 8-10% [23]. Chociaż nadal brak
przekonujących danych na temat przydatności diagnostycznej badań laboratoryjnych w rozpoznawaniu OZWR, uwaga
badaczy koncentruje się na poszukiwaniu nowych wskaźników. Oznaczanie prokalcytoniny w surowicy krwi chorych
pozwala na różnicowanie infekcji pochodzenia bakteryjnego
od niebakteryjnego, stąd ocena tego markera pod kątem
ewentualnej użyteczności diagnostycznej w rozpoznawaniu
OZWR [4, 15, 18, 24].
Prokalcytonina (PCT) pod względem biochemicznym jest
glikoproteiną zbudowaną z 116 aminokwasów o masie
cząsteczkowej 13 kDa, produkowaną w warunkach fizjologicznych przez komórki okołopęcherzykowe C gruczołu
tarczowego [13, 14]. Przypuszcza się jednak, że PCT wydzielana do krwi w stanie zapalnym nie pochodzi z tarczycy,
a prawdopodobne miejsca produkcji tego białka mogą być
zlokalizowane w komórkach neuroendokrynnych jelit, płuc
i wątroby [5, 6, 9, 10, 13, 19, 20]. Wczesne badania nad
rolą PCT podkreślają wyraźny wzrost jej stężenia w przebiegu ostrego uogólnionego procesu zapalnego o podłożu bakteryjnym, oraz znacznie mniejszą amplitudę zmian
w przypadku etiologii wirusowej, schorzeń o podłożu autoimmunizacyjnym czy po transplantacji narządów. W oparciu
o aktualny stan wiedzy z zakresu patobiochemii PCT wykazano, że może ona być indukowana poprzez działanie endotoksyn bakteryjnych, jak również przez cytokiny prozapalne oraz czynniki niezapalne, takie jak: uraz, oparzenie czy
wstrząs kardiogenny [13, 14, 17, 18, 20]. Na podstawie tych
obserwacji stworzono hipotezę, że zwiększone uwalnianie
PCT występuje w następstwie upośledzenia układu immunologicznego i zaburzeń mikrokrążenia (np. po rozległych
zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, torakochirurgicznych) [4, 14, 15]. Oznaczanie PCT znalazło się w
wielu zaleceniach dla klinicystów i wykorzystywane jest do
monitorowania ciężkości uogólnionego procesu zapalnego, w szczególności w oddziałach intensywnej terapii jako
parametr dodatkowy obok pomiaru temperatury, całkowitej
liczby leukocytów wraz z obrazem odsetkowym, badania OB
(opad krwinek czerwonych) czy stężenia CRP [4, 8, 9, 14,
16, 18, 20, 23]. W przypadku ograniczonego lokalnie proce242
su zapalnego czy braku powikłań w okresie pooperacyjnym,
poziom PCT nie przekracza na ogół zakresu wyznaczonego
dla zdrowej populacji dorosłych [14, 15].
Celem niniejszej pracy była ocena przydatności diagnostycznej oznaczeń prokalcytoniny w przedoperacyjnym rozpoznawaniu OZWR.
Materiał i metody
Badaniem objęto łącznie 61 chorych z wstępnym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zgłaszających się do izby przyjęć III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej
CMUJ w Krakowie, których w oparciu o obraz kliniczny zakwalifikowano do doraźnego leczenia operacyjnego. Grupę badaną stanowiło 28 (45,9%) kobiet oraz 33 (54,1%)
mężczyzn w wieku od 15 do 74 lat (średnia 35,0±17,3).
U wszystkich operowanych, wstępne rozpoznanie OZWR
zostało potwierdzone w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym usuniętych wyrostków robaczkowych.
Badanie ultrasonograficzne przeprowadzone zostało w III
Klinice Chirurgii Ogólnej CMUJ, podstawowe badania laboratoryjne w pracowni Miejskiego Szpitala im. G. Narutowicza, natomiast oznaczanie PCT w surowicy wykonywano
w Zakładzie Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej CMUJ
w Krakowie. Do pomiaru stężenia PCT wykorzystano surowice pochodzące z próbek krwi pobranych do celów diagnostycznych podczas obserwacji w izbie przyjęć. W tej sytuacji,
udział pacjentów w badaniu nie stanowił dla nich dodatkowych niedogodności związanych z pobieraniem krwi i każdorazowo odbywał się po uzyskaniu pisemnej zgody.
Próbki surowic wykorzystywane do oznaczeń PCT przechowywano w Zakładzie Diagnostyki, w temp. -70°C do czasu
przeprowadzenia badania. Pomiar PCT wykonywano przy
użyciu metody immunoluminometrycznej (ILMA) na aparacie luminometr LB 9507 firmy EG&G Berthold, wykorzystując zestaw odczynników LUMItest PCT firmy Brahms Diagnostica (Niemcy). Czułość analityczna testu wynosiła 0,08
ng/mL, natomiast czułość funkcjonalna testu (współczynnik
Tabela I
Charakterystyka grupy badanej.
Parametry analizowane
Grupa badana
(n=61)
Wiek (średnia ± SD) [lata]
35,0±17,3
Mężczyźni [n; %]
Kobiety [n; %]
33 (54,1%)
28 (45,9%)
Czas trwania dolegliwości bólowych [h]
35,0±36,8
Dodatni wynik USG
w chwili rozpoznania [%]
54
Średnia liczba WBC [x103/μl]
13,76±4,29
PCT [ng/ml]
0,76±3,60
USG – ultrasonografia; WBC – całkowita liczba krwinek białych;
PCT – prokalcytonina
B. Kuśnierz-Cabala i inni
zmienności 20%) ok. 0,3 ng/mL. Zakres wartości prawidłowych u dorosłych zdrowych ochotników nie przekraczał 0,5
ng/mL. Wszystkie oznaczenia wykonywano w duplikatach.
Do oszacowania przydatności diagnostycznej PCT wykorzystano analizę krzywych ROC, natomiast punkty odcięcia
wyznaczono w oparciu o przyjęcie optymalnych wartości
czułości i swoistości diagnostycznej. Uzupełnieniem charakterystyki diagnostycznej PCT było określenie wartości predykcyjnej wyniku ujemnego (NPV) i dodatniego PPV oraz
ilorazów prawdopodobieństwa (LR+; LR-), nazywanych również wskaźnikami wiarygodności. Za istotny statystycznie
przyjęto poziom p<0,05.
poznania choroby w trakcie niepotrzebnej operacji usunięty
zostaje zdrowy wyrostek. Z kolei przy braku charakterystycznego obrazu klinicznego, opóźnienie operacji łączy się z zagrożeniem związanym z perforacją wyrostka [5, 9, 12]. W III
Klinice Chirurgicznej CM UJ w okresie 1989-1998 odsetek
błędnych rozpoznań wynosił 11,6% i był 4-krotnie większy
u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 19,2 i 5,7%) [2].
W prowadzonych aktualnie badaniach wyniósł on 9,8%,
u kobiet 17,4% i 9,5% u mężczyzn. Z upływem czasu nie
nastąpiła więc istotna poprawa trafności rozpoznawania
OZWR, co można m.in. tłumaczyć ciągle tym samym instrumentarium diagnostycznym. Najczęstszą przyczyną fałszy-
Wyniki
Średnia wartość stężenia PCT w grupie chorych z potwierdzonym pooperacyjnie rozpoznaniem OZWR wynosiła
0,76±3,60 ng/ml i u 87% chorych mieściła się w zakresie
wartości prawidłowych. W celu analizy wartości diagnostycznej PCT wyznaczono punkty odcięcia dla trzech przedziałów czasowych trwania dolegliwości bólowych: krócej niż
12 godzin (0,14 ng/ml), od 12 do 24 (0,15 ng/ml) (ryc. 1)
oraz powyżej 24 godzin (0,17 ng/ml) (tab. II). Wyznaczone
dla kolejnych punktów odcięcia wartości czułości i swoistości diagnostycznej oraz wartości NPV i PPV przedstawiono
w tabeli II. Wartości punktów odcięcia mieściły się w dolnym przedziale wartości prawidłowych dla PCT, poniżej
0,3 ng/ml. Stwierdzono niskie wartości LR+, z maksymalną
wartością 3,0, a dla LR- najniższa wartość wynosiła 0,31.
Nie odnotowano również przydatności diagnostycznej oznaczania PCT w zależności od wieku pacjenta (<40. r.ż oraz
>40. r.ż) (tab. II).
Dyskusja
W diagnostyce OZWR, z natury rzeczy pilnej, klinicyści stają
przed dylematem związanym z postawieniem właściwego
rozpoznania choroby i właściwą klasyfikacją do niezbędnego zabiegu. Niekiedy w efekcie fałszywie dodatniego roz-
Rycina 1
Analiza krzywych ROC dla prokalcytoniny u chorych
z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pomiędzy 12 i 24 godziną od pojawienia się dolegliwości bólowych (wartość odcięcia 0,15 ng/ml; czułość
diagnostyczna 81,4%; swoistość diagnostyczna 54,5%;
AUC=0,710).
Tabela II
Wartości odcięcia dla prokalcytoniny (PCT) u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
(OZWR) w zależności od wieku pacjentów oraz czasu trwania dolegliwości bólowych.
Wartość
odcięcia PCT
(ng/ml)
Czułość
diagnostyczna
(%)
Swoistość
diagnostyczna
(%)
+LR
-LR
PPV
(%)
NPV
(%)
AUC
Czas trwania dolegliwości
bólowych <12 h
0,14
50,0
83,3
3,0
0,60
87,5
41,7
0,653
Czas trwania dolegliwości
bólowych pomiędzy 12-24 h
0,15
81,4
54,5
1,79
0,34
80,7
55,6
0,710
Czas trwania dolegliwości
bólowych >24 h
0,17
80,8
62,5
2,15
0,31
83,4
58,2
0,726
Chorzy <40. r.ż
0,21
57,1
63,6
1,57
0,67
78,6
38,9
0,596
Chorzy >40. r.ż
0,15
77,3
66,7
2,32
0,34
84,4
55,7
0,636
Czynnik dyskryminujący
PCT – prokalcytonina; +LR, -LR – likelihood ratios (iloraz prawdopodobieństwa); PPV – positive predictive value (prawdopodobieństwo dodatniego wyniku testu); NPV – negative predictive value (prawdopodobieństwo uzyskania ujemnego wyniku testu); AUC – area under curve
(pole powierzchni pod krzywą)
243
Jaka jest przydatność diagnostyczna oznaczeń prokalcytoniny u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia ...
wie dodatnich rozpoznań OZWR były schorzenia narządu
rodnego (61,5% wszystkich negatywnych appendektomii).
W celu minimalizacji tego typu konsekwencji, do bieżącej
diagnostyki w wielu ośrodkach wprowadzono strategię polegającą na łączeniu nowoczesnych metod diagnostycznych,
gdzie obok badań obrazowych, oznaczane są dodatkowo
markery zapalne, np. prokalcytonina, CRP czy osoczowe
białko amyloidowe (SAA) [7, 11, 19, 20, 21]. Wobec trudności diagnostycznych, jakie napotyka chirurg na etapie wczesnego formułowania diagnozy, przydatność badań USG jest
niewielka, stąd też próby uzupełnienia procedury diagnostycznej badaniami laboratoryjnymi budzą zrozumiałe zainteresowanie [7, 13, 23].
Inne podejście prezentują w swoich badaniach Birkhahn
i wsp. [3], którzy sugerują, aby do powszechnego użycia
wprowadzić model ALM (ang. Appendicitis Likelihood Model), który wobec braku większej przydatności badań obrazowych i laboratoryjnych na etapie wstępnego rozpoznania rekomenduje określanie prawdopodobieństwa OZWR
w oparciu o obecność dolegliwości bólowych w prawym dole
biodrowym u wszystkich chorych z podejrzeniem OZWR
zgłaszających się do izby przyjęć (określanie prawdopodobieństwa rozpoznania OZWR przed wykonaniem testu: ang.
pre-test probability) [3]. Powstaje jednak pytanie: jak należy
postępować w przypadku, gdy prawdopodobieństwo choroby nie jest wystarczające dla podjęcia określonej decyzji
terapeutycznej? Większość dostępnych dotychczas danych
literaturowych oraz opinii klinicystów skłania się w kierunku
oznaczania całkowitej liczby leukocytów wraz z udziałem
procentowym neutrofili, uznając je za uzupełnienie diagnostyki OZWR [1, 8, 21, 23]. Począwszy od 1990 roku, kiedy
wykazano związek pomiędzy wzrostem stężenia PCT oraz
sepsą, oznaczenie to stało się szeroko rekomendowane
w diagnostyce uogólnionego stanu zapalnego, szczególnie w grupie chorych z podejrzeniem zakażenia. W niniejszej pracy stwierdzono, dla punktu odcięcia PCT w chwili
zgłoszenia się chorego równego 0,14 ng/ml, czułość diagnostyczna wynosi zaledwie 50% przy swoistości diagnostycznej 83,3% i PPV= 87,5%. Podobne wartości dla punktu
odcięcia 0,2 ng/ml (czułość diagnostyczna 62%, swoistość
diagnostyczna 88%) wykazali Hausfater i wsp. [9]. W kolejnych godzinach obserwacji pogorszeniu ulegała także swoistość diagnostyczna oznaczeń PCT, podobnie jak wartości
współczynników prawdopodobieństwa LR+ i LR- (tab. II).
Jednocześnie podkreślenia wymaga fakt, że stężenia PCT
obserwowane u chorych z podejrzeniem OZWR, zarówno
w niniejszym badaniu, jak i Hausfater i wsp. [9], oscylowały
wokół 0,2 ng/ml, podczas gdy wartość odcięcia w ocenie ryzyka sepsy wynosi 0,5 ng/ml. Niskie stężenia PCT u chorych
przyjmowanych do izby przyjęć mogą również wynikać z kinetyki jej wydzielania. Zwykle poziom PCT bywa mierzalny
dopiero po upływie 3-4 godzin od zapoczątkowania syntezy,
jej okres półtrwania wynosi średnio ok. 19-24 godziny, natomiast większość pacjentów zgłasza się do oddziałów chirurgicznych ze znacznym opóźnieniem w stosunku do czasu
244
pojawienia się pierwszych symptomów OZWR [4, 5, 9, 16,
20]. W najwcześniejszej z biologicznego punktu widzenia fazie zapalenia obserwujemy zwykle niewielki wzrost stężenia
PCT, a dodatkowym czynnikiem obniżającym poziom PCT
może być wdrożenie antybiotykoterapii [8, 9, 10].
Wnioski
Należy stwierdzić, że oznaczanie prokalcytoniny posiada
ograniczoną przydatność w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Nie wykazano również związku
między stężeniem PCT a czasem trwania dolegliwości bólowych w przebiegu OZWR.
Piśmiennictwo
1. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory
response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis
that outperforms the Alvorado score. World J Surg 2008; 32(18):
1843-1849.
2. Anielski R, Barczyński M, Cichoń S i wsp. Acute appendicitis
in Cracow population [Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
w populacji Krakowa]. Przegl Lek 2001; 58(12): 1034-1037.
3. Birkhahn RH, Briggs M, Datillo PA i wsp. Classifying patients
suspected of appendicitis with regard to likelihood. Am J Surg
2006; 191: 497-502.
4. Chakhunashvili L, Samkharadze J, Chkhaidze I. Procalcitonin
as the biomarker of inflammation in diagnostics of pediatric appendicitis and for prevention of unnecessary appendectomy.
Annals Bomedic Research Education 2005; 5(1): 6-9.
5. Chirouze C, Schuhmacher H, Rabaud C i wsp. Low serum procalcitonin level accurately predicts the absence of bacteremia
in adult patients with acute fever. Clin Infectious Dis 2002; 35:
156-161.
6. Christ-Crain M, Muller B. Procalcitonin in bacterial infectionshype, hope, more or less? Swiss Med WKLY 2005; 135: 451460.
7. Flum DR, McClure T, Morris A i wsp. Misdiagnosis of appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll Surg 2005;
201: 933-939.
8. Hatherill M, Tibby SM, Sykes K i wsp. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C reactive protein and
leucocyte count. Arch Dis Child 1999; 81: 417-421.
9. Hausfater P, Garric S, Ayed SB i wsp. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department
patients: a prospective study. CID 2002; 34: 895-901.
10. Kafetzis DA, Velissariou IM, Nikolaides P i wsp. Procalcitonin as
a predictor of severe appendicitis in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 484-487.
11. Kim-Choy N, Shih-Wei L. Clinical analysis of the related factors
in acute appendicitis. Yale J Biol Med 2002; 75: 41-45.
12. Kang JY, Hoare J, Majeed A i wsp. Decline in admission rates for
acute appendicitis in England. Br J Surg 2003; 90: 1586-1592.
13. Kuśnierz-Cabala B, Galicka-Latała D. Wartość diagnostyczna
oznaczeń prokalcytoniny (PCT). Przegląd Lekarski 2004; 61
(9): 978-980.
14. Meisner M. Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin.
Clin Chem Acta 2002; 323: 17-29.
15. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A i wsp. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 1998; 24: 680-684.
16. Meisner M, Reinhart K. Is procalcitonin really a marker of sepsis? Intern J Intensive Care 2001; 8(1): 15-24.
17. Nijsten MW, Olinga P, Hoekstra HJ. In vitro and in vivo stimulation of procalcitonin by TNFα and IL-6. J Anasthesie Intensivbehadlung 2001; 2: 58-60.
B. Kuśnierz-Cabala i inni
18. Reith HB, Mittelkotter U, Wagner R i wsp. Procalcitonin (PCT)
in patients with abdominal sepsis. Intensive Care Med 2000; 26:
165-169.
19. Shimetani N, Shimetani K, Mori M. Clinical evaluation of the measurement of serum procalcitonin: comparative study of procalcitonin and serum amyloid A protein in patients with high and low
concentrations of serum C-reactive protein. Scand J Clin Lab
Invest 2004; 64: 469-474.
20. Simon L, Gauvin F, Amre DK i wsp. Serum procalcitonin and
C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:
a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39:
206-216.
21. Tepel J, Sommerfeld A, Klomp HJ i wsp. Prospective evaluation
of diagnostic modalities in suspected acute appendicitis. Arch
Surg 2004; 389: 219-224.
22. Todd RD, Sarosi GA, Nwariaku F i wsp. Incidence and predictors of appendical tumors in elderly males presenting with sign
and symptoms of acute appendicitis. Am J Surg 2004; 188: 500504.
23. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K i wsp. A new approach
to accurate diagnosis of the appendicitis. World J Surg 2005;
29: 1151-1156.
24. Velissariou I, Kafetzis D, Nikolaides P i wsp. Procalcitonin as
a predictor of severe appendicitis in children. Pediatrics 2008;
121: S 164.
Adres Autorów:
Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej
Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński
ul. Kopernika 15a
31-501 Kraków
tel./faks: (012) 424 83 65, 424 83 66
e-mail: [email protected]
(Praca wpłynęła do Redakcji: 2009-09-08)
(Praca przekazana do opublikowania: 2009-10-05)
245