Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego

Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 11-15, 2011
Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego
w populacji niskiego i wysokiego ryzyka
MIROSŁAW WIELGOŚ, IWONA SZYMUSIK
Streszczenie
Poród przedwczesny jest jednym z najważniejszych problemów współczesnej perinatologii, gdyż pomimo postępu
we wszystkich dziedzinach medycyny jego odsetek nie zmienił się na przełomie ostatnich 50 lat. Dzieje się tak z powodu braku efektywnego testu przesiewowego identyfikującego pacjentki o wysokim ryzyku porodu przedwczesnego,
jak również braku skutecznej metody leczenia tego powikłania. Około 85% porodów przedwczesnych ma miejsce
w populacji niskiego ryzyka, co jedynie potwierdza niezwykłą wagę skutecznego skriningu populacyjnego. Liczne dotychczasowe badania wskazują, że ocena długości szyjki macicy w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym
jest najlepszym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego. Poniższy tekst przedstawia wytyczne dotyczące właściwego wykonywania pomiaru długości szyjki macicy według Fetal Medicine Foundation (FMF).
Uwzględnia również zastosowanie kliniczne pomiarów długości szyjki macicy w połączeniu z oceną stężenia fibronektyny płodowej.
Słowa kluczowe: poród przedwczesny, długość szyjki macicy, test przesiewowy, ryzyko porodu przedwczesnego,
ultrasonografia przezpochwowa
Problem porodu przedwczesnego
– definicja, kryteria podziału
Poród przedwczesny jest jednym z najważniejszych
problemów współczesnej perinatologii. Stanowi jedną
z trzech kluczowych przyczyn zgonów w okresie noworodkowym, jak również ma ogromny wpływ na chorobowość
dzieci urodzonych przedwcześnie w przyszłości. Konsekwencje wcześniactwa prowadzą do znacznych kosztów
społecznych i obciążeń finansowych dla budżetu państwa.
Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych roczne wydatki
związane z wcześniactwem wynoszą około 26 miliardów
dolarów. Natomiast koszty społeczne związane ze zgonem
noworodków oraz upośledzeniem tych, które przeżyły są
niezwykle trudne do oceny [3, 11]. Co roku około 4 miliony dzieci umiera w przeciągu pierwszego miesiąca życia.
W krajach rozwiniętych za około połowę tych zgonów
odpowiada właśnie poród przedwczesny. Pomimo spektakularnego postępu we wszystkich praktyczne dziedzinach
medycyny, odsetek porodów przedwczesnych nie zmienił
się na przełomie ostatnich 50 lat. Co więcej, w wielu
krajach rozwiniętych obserwuje się paradoksalny wzrost
tego odsetka, mimo coraz pełniejszej wiedzy dotyczącej
czynników ryzyka porodu przedwczesnego oraz mechanizmów z nim związanych. Przyczyny porażki medycyny
w tym zakresie są dwie: po pierwsze nie istnieje efektywny
test przesiewowy, identyfikujący pacjentki o wysokim ryzyku porodu przedwczesnego, jak również brak jest skutecznej metody leczenia tego powikłania [12].
Poród przedwczesny dotyczy około 7-11% ciąż przed
ukończonym 37. tygodniem ciąży, w tym około 3-4% to porody przed ukończonym 34. tygodniem ciąży. W Polsce
powikłanie to mieści się w granicach 4,5-12% w zależności
od regionu kraju, średnio 10%. Dzięki postępom w neona-
tologii porody między 34. a 37. tygodniem są obarczone
znacznie mniejszym ryzykiem powikłań i nie można stawiać ich na równi z porodami np. przed 32. tygodniem ciąży, do czego dziś nie trzeba już nikogo przekonywać.
Z powyższych powodów podzielono porody przedwczesne na 4 grupy:
1) ekstremalnie przedwczesny (< 28 t.c.),
2) wczesny poród przedwczesny (28-30 t.c.),
3) umiarkowany poród przedwczesny (31-33 t.c.),
4) łagodny poród przedwczesny (34-36 t.c.).
Ryzyko zgonu oraz ciężkiego uszkodzenia zaznaczone
jest przede wszystkim w trzech pierwszych grupach, dlatego też identyfikacja pacjentek, które mogą się w nich
znaleźć jest taka ważna [12].
Około jedna trzecia porodów przedwczesnych odbywa się z przyczyn jatrogennych – głównie z powodu znacznego wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu
oraz stanu przedrzucawkowego. Pozostała część to samoistne porody przedwczesne związane z rozpoczęciem się
czynności skurczowej bądź przedwczesnym odpłynięciem
płynu owodniowego.
Grupa wysokiego i niskiego ryzyka wystąpienia
porodu przedwczesnego
Pośród pacjentek rodzących przedwcześnie wyróżnić
można dwie grupy:
1) Pacjentki z obciążonym wywiadem położniczym (tzw.
populacja wysokiego ryzyka wystąpienia porodu
przedwczesnego), które stanowią około 15% wszystkich porodów przedwczesnych (około 3% populacji
ciężarnych). W grupie tej ryzyko ponownego porodu
przedwczesnego jest tym większe, im wcześniej odbył
się poprzedni poród danej kobiety.
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny w Warszawie
12
M. Wielgoś, I. Szymusik
2) Pacjentki w pierwszych ciążach lub bez wywiadu obciążającego je w kierunku porodu przedwczesnego,
które stanowią 85% tych porodów (97% populacji ciężarnych; tzw. populacja niskiego ryzyka wystąpienia
porodu przedwczesnego).
Prosta implikacja kliniczna wynikająca z powyższego
podziału jest taka, że nie wolno się koncentrować wyłącznie na pacjentkach z grup ryzyka, bo taka strategia
miałaby znikomy wpływ na ogólny odsetek porodów
przedwczesnych. Z powyższych powodów ważny staje się
skuteczny skrining populacyjny, który pozwoliłby na
zidentyfikowanie ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym właśnie w grupie niskiego ryzyka, z nieobciążonym wywiadem położniczym. Liczne badania kliniczne
prowadzone na bardzo dużych grupach pacjentek w przeciągu dwóch ostatnich dekad wskazują, że spośród wszystkich analizowanych parametrów oraz cech grup badanych
ocena długości szyjki macicy w badaniu ultrasonograficznym była najlepszym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego w modelach regresji.
Ocena długości kanału szyjki macicy podczas badania
ultrasonograficznego
Najlepszym sposobem oceny długości kanału szyjki
macicy jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne
(USG-TV). W trakcie badania przezbrzusznego w wielu
przypadkach nie udaje się uwidocznić całej szyjki macicy,
zwłaszcza u ciężarnych ze skróconym jej kanałem. Ponadto, w celu przeprowadzenia tego badania konieczne jest
wypełnienie pęcherza moczowego, co fałszywie zawyża
pomiar długości tej struktury. W niektórych kręgach kulturowych oceniano również wartość przezkroczowej ultrasonograficznej oceny długości kanału szyjki macicy, ale aż
w około 20% przypadków nie udaje się go prawidłowo
uwidocznić. Wartościowe badanie przesiewowe – aby było
użytecznym narzędziem predykcyjnym – musi być powtarzalne. Konieczne zatem jest właściwe przeszkolenie osób
wykonujących to badanie w taki sposób, aby wszyscy wykonywali je stosując te same wytyczne i tę samą technikę.
Rekomendowaną techniką badania jest ta zaproponowana
i opisana przez Fetal Medicine Foundation (FMF) [7].
Zalecenia dotyczące właściwego wykonania pomiaru długości kanału szyjki macicy w USG-TV według
FMF [12]
1) Pacjentka z opróżnionym pęcherzem moczowym powinna się położyć w pozycji litotomijnej na plecach
z odwiedzionymi nogami, celem umożliwienia pełnego
zakresu ruchu sondą podczas badania.
2) Głowicę należy umieścić w przednim sklepieniu pochwy tak, aby uzyskać właściwy przekrój strzałkowy
szyjki macicy bez zastosowania ucisku, mogącego dawać fałszywie zawyżone wyniki.
3) Pomiarów dokonuje się po uwidocznieniu i zidentyfikowaniu ujścia wewnętrznego, ujścia zewnętrznego,
kanału szyjki macicy oraz błony śluzowej kanału, różniącej się echogenicznością od tkanki szyjki. Odmienna echogeniczność śluzu pomaga w niektórych przypadkach odróżnić ujście wewnętrzne od dolnego odcinka macicy. Zalecane powiększenie jest takie, aby
szyjka macicy zajmowała około 75% obrazu.
4) Pomiaru należy dokonać w linii prostej między trójkątnym (zwykle hiperechogennym) obszarem w ujściu
zewnętrznym a V-kształtnym wcięciem w ujściu wewnętrznym szyjki macicy.
5) Pomiar powinien być dokonywany trzykrotnie w ciągu
badania trwającego około 2-3 minuty. W około 1%
przypadków długość szyjki macicy może się zmienić
pod wpływem skurczów macicy w trakcie badania –
w takim przypadku należy uwzględnić najkrótszy
uzyskany pomiar.
Przeprowadzone w powyżej opisany sposób badanie
charakteryzuje się wysoką powtarzalnością, a w 95% przypadków różnica między pomiarami dokonanymi przez
tego samego bądź różnych badaczy nie przekracza 4 mm.
Warto w tym miejscu wspomnieć o dodatkowych
cechach kanału szyjki macicy, które można zaobserwować
w trakcie badania:
a) Zakrzywiony kanał szyjki macicy – u wielu pacjentek
kanał szyjki macicy jest łukowato zagięty, tak więc pomiar jego długości w linii prostej od ujścia wewnętrznego do zewnętrznego wzdłuż linii kanału nie jest
możliwy. W takich sytuacjach pomiaru można dokonywać na dwa sposoby: dwoma liniami prostymi
między ujściami a punktem zagięcia i sumować wyniki, bądź jedną linią prostą między ujściem wewnętrznym i zewnętrznym, ale nie wzdłuż kanału szyjki macicy. W sposób oczywisty drugi sposób mierzenia długości szyjki macicy daje wyniki zaniżone. Niemniej
jednak, z klinicznego punktu widzenia nie ma to żadnego znaczenia, ponieważ krótka szyjka macicy jest
zawsze prosta.
b) Objaw lejka (bądź tunelowania – z ang. funneling)
w obrębie ujścia wewnętrznego szyjki macicy – stanowi proste odzwierciedlenie procesów powodujących skracanie i rozwieranie się ujścia wewnętrznego,
których rezultatem jest poród przedwczesny. U dużej
grupy pacjentek ze skróconą szyjką macicy stwierdza
się objaw lejka – należy wówczas mierzyć wyłącznie
długość zamkniętego fragmentu kanału. Natomiast
objaw tunelowania u ciężarnych z długim kanałem
szyjki macicy nie ma znaczenia klinicznego i nie wykazano, aby zwiększał ryzyko porodu przedwczesnego.
c) Przy bardzo skróconej szyjce obecność w płynie
owodniowym charakterystycznego osadu (z ang. sludge, tzn. „błotko”) w pobliżu ujścia szyjki macicy, często w obrębie wpuklającego się w ujście wewnętrzne
pęcherza płodowego – objaw opisywany od 2005
roku, o niepoznanej strukturze, dający obraz hipe-
Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka
rechogennego obszaru w obrębie płynu owodniowego. Uwidocznienie osadu uznano za niezależny
czynnik ryzyka porodu przedwczesnego przed 34.
tygodniem ciąży (zarówno porodu w czasie 48 godzin,
jak i 7 dni od postawienia diagnozy). Okazało się ponadto, że u pacjentek z tej grupy częściej otrzymywano dodatnie posiewy z płynu owodniowego przy nienaruszonej ciągłości błon płodowych, jak też stwierdzano wyższe odsetki chorioamnionitis [11, 12].
Zastosowanie kliniczne pomiarów długości szyjki macicy
Jedyny dostępny na dzień dzisiejszy przegląd bazy
Cochrane z lipca 2009 roku[2], oceniający przydatność pomiarów ultrasonograficznych długości szyjki macicy w celu przewidywania porodu przedwczesnego, obejmuje
prace powstałe od 1966 roku do września 2008. Niestety, ze
wszystkich doniesień, jedynie 5 spełniało kryteria merytoryczne włączenia do analizy. Prawdopodobnie z tego powodu wnioski uzyskane na podstawie tego przeglądu nie
były satysfakcjonujące. Wynikało z nich bowiem, że nie
dysponujemy wystarczającymi dowodami, aby zalecać
rutynowe badania przesiewowe długości szyjki macicy
w populacji kobiet w ciąży, zwłaszcza bezobjawowych.
Kolejnym problemem wiążącym się z dokonywaniem pomiarów długości szyjki macicy jest przyjmowanie przez
poszczególnych badaczy różnych wartości jako punktu
odcięcia (przykładowo 10, 15, 25, 30, a nawet 35 mm przy
braku odpowiedniej standaryzacji techniki ultrasonograficznej). Niemniej jednak, według najnowszych wieloośrodkowych randomizowanych prospektywnych badań na
bardzo licznych grupach kobiet uważa się, że przezpochwowa ultrasonograficzna ocena długości kanału szyjki macicy u ciężarnej jest użytecznym badaniem skriningowym,
służącym szacowaniu ryzyka porodu przedwczesnego.
Fundacja Medycyny Płodu sugeruje dwuetapowy
skrining, pozwalający na zidentyfikowanie pacjentek wysokiego ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego w obrębie kobiet, które są w pierwszej ciąży, bądź wcześniej urodziły o czasie (czyli w tzw. grupie niskiego ryzyka porodu
przedwczesnego):
1) Pomiar stężenia fibronektyny płodowej między 22.
a 24. tygodniem ciąży (fibronektyna – glikoproteina
macierzy produkowana przez amniocyty i cytotrofoblast, działająca na zasadzie tzw. „kleju tkankowego”).
W wyżej wymienionym przedziale czasowym test ten
jest dodatni u około 4% ciężarnych obejmując ok. 25%
pacjentek, które samoistnie urodzą przed 34. tygodniem (nie należy go wykonywać wcześniej, gdyż
przed 22. tygodniem ciąży stężenia tej glikoproteiny są
wysokie w ciąży fizjologicznej). Jego wadą, szczególnie w warunkach polskich, jest stosunkowo wysoki
koszt.
2) Pomiar długości szyjki macicy między 22. a 24. tygodniem ciąży (20.-24.t.c.) w populacji niskiego ryzyka.
13
W populacji obarczonej większym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego (tj: poród przedwczesny
w wywiadzie, wady macicy) długość szyjki macicy
należy oceniać co 2 tygodnie od 14. do 24. tygodnia
ciąży. Uzyskane wartości pozwalają na szacowanie
prawdopodobieństwa wystąpienia porodu przedwczesnego w przeciągu kolejnych 7 dni u kobiet objawowych. Ryzyko porodu przedwczesnego jest odwrotnie skorelowane z długością szyjki macicy, a zdecydowanie wzrasta, jeżeli uzyskuje się pomiar poniżej
15 mm. Takie znaczne skrócenie szyjki macicy stwierdza się u około 1% ciężarnych, wśród których znajdzie
się prawdopodobnie około 30% tych, które urodzą
przed 34. tygodniem ciąży [6, 10, 12].
Ocena jakości badań przesiewowych
W przeprowadzonych dotychczas analizach spośród
wszystkich badań i cech ciężarnych długość szyjki macicy
uzyskiwała najlepszą wartość predykcyjną dla porodu
przedwczesnego. Należy pamiętać, że każdy skrining z definicji wiąże się z pewnym odsetkiem wyników fałszywie
dodatnich, których ilość zależy od zastosowanego progu
odcięcia. W celu poprawienia czułości pomiaru Fundacja
Medycyny Płodu proponuje połączenie ultrasonograficznej oceny długości szyjki macicy z danymi z wywiadu.
Pod uwagę brano następujące zmienne: rasa i wiek pacjentki, wzrost, masa ciała, palenie tytoniu, interwencje
chirurgiczne w obrębie szyjki macicy oraz przeszłość położniczą z określeniem tygodni ciąży, w których kobieta
urodziła bądź poroniła. Dołączenie do skriningu danych z
przeszłości położniczej zwiększa współczynnik wykrywalności porodów przedwczesnych, zwłaszcza dla porodu
między 34. a 36. tygodniem [7].
Po zastosowaniu połączonego schematu badań przesiewowych proponowanych przez FMF uzyskuje się stosunkowo wysokie współczynniki wykrywalności porodu
przedwczesnego, tym wyższe, im bardziej przedwczesny
będzie poród. W zależności od przyjętego punktu odcięcia
uzyskano następujące współczynniki wykrywalności:
– przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich współczynniki wykrywalności wynoszą 70%, 45%, 40% oraz
15% odpowiednio dla porodów < 28., między 28.-30.,
31.-33. oraz między 34. a 36. tygodniem ciąży;
– przy 10% odsetku wyników fałszywie dodatnich
współczynniki wykrywalności wynoszą 80%, 60%, 55%
oraz 30% odpowiednio dla porodów < 28., między 28.30., 31.-33. oraz między 34. a 36. tygodniem ciąży.
Biorąc pod uwagę wszelkie następstwa porodu przedwczesnego warto zwiększyć odsetek wyników fałszywie
dodatnich, aby zwiększyć również współczynnik wykrywalności tego powikłania. Pamiętać należy jednak o tym,
że zastosowanie testu przesiewowego nawet w całej populacji nie pozwoli na zidentyfikowanie wszystkich ciężarnych, które urodzą przedwcześnie.
14
M. Wielgoś, I. Szymusik
Implikacje kliniczne przesiewowej ultrasonograficznej
oceny długości szyjki macicy
Największym wyzwaniem w diagnostyce porodu
przedwczesnego wydaje się różnicowanie między prawdziwym a fałszywym porodem przedwczesnym. Według
różnych doniesień od 70% do nawet 90% ciężarnych zgłaszających się z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego do szpitala nie urodzi w przeciągu 7 dni – bez
względu na sposób postępowania, jaki im zaproponowano.
Wyodrębnienie tej niewielkiej grupy kobiet nie jest łatwe.
Idealnie byłoby nie stosować tokolizy i sterydoterapii
w grupie pacjentek, które mimo objawów i skróconej szyjki macicy w badaniu wewnętrznym nie urodzą w przeciągu tygodnia, bądź w ogóle nie urodzą przedwcześnie.
Zastosowanie opisanego powyżej schematu badań przesiewowych pozwala na zdecydowane zmniejszenie grupy
ciężarnych leczonych – jak się okazuje post factum – niepotrzebnie. Pojawiły się już sugestie, aby objawowe pacjentki z długością szyjki macicy powyżej 15 mm nie
otrzymywały sterydów ani tokolizy. Zgodnie z wynikami
najnowszych badań skutecznym leczeniem profilaktycznym porodu przedwczesnego u pacjentek z krótką szyjką
macicy (# 15 mm) jest progesteron podawany dopochwowo w dawce 200 mg dziennie (ryzyko względne na
poziomie 0,59 w porównaniu z placebo). Biorąc pod uwagę, że jest to terapia bezpieczna, niedroga i mało obciążająca dla ciężarnych, możliwe jest zwiększenie odsetka
wyników fałszywie dodatnich w celu poprawienia wykrywalności porodów przedwczesnych [6].
Część badaczy odrębnie analizowała wcześniej wartość predykcyjną ultrasonograficznego pomiaru szyjki macicy w grupie bezobjawowych pacjentek z porodem
przedwczesnym w wywiadzie, bądź z wadą macicy / przebytą zabiegową konizacją szyjki macicy. Najczęściej powtarzającym się punktem odcięcia, dla którego uzyskiwano
dobre wartości predykcyjne dla porodu < 35. tygodnia,
była długość szyjki < 25 mm (w części doniesień sięgała
nawet 30 mm) [4, 5].
Fundacja Medycyny Płodu opracowała specjalny model matematyczny, który pozwala na obliczenie procentowego ryzyka porodu przedwczesnego dla konkretnej
pacjentki. Połączenie przesiewowego skriningu ultrasonograficznego z uzyskaniem danych z wywiadu wydaje się
niezwykle prostym schematem postępowania, łatwym do
wprowadzenia do rutynowej praktyki (zwłaszcza, że badanie USG-TV praktycznie pokrywa się czasowo z zalecanym
badaniem USG w II trymestrze) [3, 8, 9].
Poza zastosowaniem sterydów, tokolizy oraz dopochwowego progesteronu w terapii porodu przedwczesnego
należy pamiętać o starych metodach leczenia skracającej
się lub niewydolnej szyjki macicy, a mianowicie o szwie
szyjkowym i pessarium szyjkowym. Przez wiele lat poddawano ocenie obie te metody, ale do chwili obecnej nie
udało się ewidentnie udowodnić ich skuteczności, a zatem
trudno o jednoznaczne wytyczne. W chwili obecnej w jed-
nostkach związanych z FMF trwają badania oceniające
skuteczność pessarium szyjkowego, które być może dostarczą dodatkowych wytycznych [1].
Ciąża wielopłodowa
Analizy licznych czynników ryzyka w ciążach bliźniaczych wykazały, że najlepszą wartość predykcyjną dla
porodu przedwczesnego przed 32. i 35. tygodniem ciąży
ma długość szyjki macicy # 25 mm, mierzona między 22.
a 24. tygodniem. W jednej z prac odsetek wykrywalności
porodów przedwczesnych przed 32. tygodniem wynosił
65,3%, przy 10% odsetku wyników fałszywie dodatnich. Przeprowadzane przez badaczy analizy regresji wykazały, że połączenie pomiarów ultrasonograficznych z charakterystyką
pacjentek nie poprawia wartości predykcyjnej tego badania
[2, 11]. Nieliczne doniesienia o ciążach trojaczych wskazują, że punkt odcięcia długości szyjki macicy na poziomie
25 mm między 21. a 24. tygodniem ma również dobrą wartość predykcyjną, ale dla porodów przedwczesnych przed
28. tygodniem ciąży.
Doświadczenia własne
W I Klinice Położnictwa i Ginekologii w trakcie analizy
dokonywanych pomiarów ultrasonograficznych szyjki
macicy zaobserwowano po dokonanej analizie regresji
empirycznej dychotomiczny podział pomiarów długości
szyjki macicy. Już poniżej 35 mm stopniowo wzrastało
ryzyko porodu przedwczesnego. Najbardziej precyzyjne
wyniki uzyskuje się dla ciąż pojedynczych u pacjentek
z grupy niskiego ryzyka. Podobny rozkład uzyskuje się
również dla ciąż bliźniaczych, niemniej jednak współczynniki korelacji są słabsze ze względu na obecność dodatkowych czynników ryzyka przedwczesnego ukończenia
ciąży w tej grupie pacjentek. Specyficzną grupę pacjentek
stanowią ciężarne po zapłodnieniu pozaustrojowym, szczególnie w ciążach pojedynczych. Identycznie przeprowadzony skrining wśród tych kobiet charakteryzuje się gorszymi parametrami trafności niż w grupie spontanicznych
ciąż pojedynczych. Można jedynie domniemywać, że
pacjentki leczące się z powodu niepłodności, zachodzące
w ciąże wskutek zapłodnienia pozaustrojowego, są specyficzną populacją wysokiego ryzyka, w której wiele dodatkowych cech warunkuje ostateczny wynik położniczy,
o czym nie należy zapominać.
Piśmiennictwo
[1] Alfirevic Z., Allen-Coward H., Molina F. i wsp. (2007) Tar-
geted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized
controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 29(1): 47-50.
[2] Berghella V., Baxter J.K., Hendrix N.W. (2009) Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery.
Cochrane Database Syst. Rev. 8(3): CD007235.
[3] Celik E., To M., Gajewska C., i wsp. (2008) on behalf of The
Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening
Group. Cervical length and obstetrics history predict spon-
Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka
15
taneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound
[9] To M.S., Skentou C.A., Royston P., i wsp. (2006) Prediction
measurement of cervical length to predict preterm birth in
asymptomatic women at increased risk: a systematic review.
Obstet. Gynecol. 27(4): 362-367.
[10] Tsoi E., Akmal S., Geerts L., i wsp. (2006) Sonographic mea-
nography to predict preterm birth in women with a history
of preterm birth. Ultrasound Obstet. Gynecol. 32(5): 640-645.
[6] Fonseca E.B., Celik E., Parra M. i wsp. (2007) Fetal Medicine
Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with
a short cervix. N. Engl. J. Med. 357(5): 462-469.
[7] Kagan K.O., To M., Tsoi E., Nicolaides K.H. (2006) Preterm
birth: the value of sonographic measurement of cervical
length. BJOG. 113, Suppl. 3: 52-56.
[8] To M.S., Fonseca E.B., Molina F.S. i wsp. (2006) Maternal
characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am. J. Obstet. Gy-
368-372.
[11] Wielgoś M., Węgrzyn P. (2009) Badania przesiewowe i diagnostyka zagrażającego porodu przedwczesnego. [W:] Diagnostyka prenatalna (red. Wielgoś M,). Via Medica, Gdańsk:
212-217.
[12] www.fetalmedicine.com
Obstet. Gynecol. 31: 549-554.
[4] Crane J.M., Hutchens D. (2008) Transvaginal sonographic
Ultrasound Obstet. Gynecol. 31(5): 579-587.
[5] Crane J.M., Hutchens D. (2008) Use of transvaginal ultraso-
of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical
length: a population-based prospective study. Ultrasound
surement of cervical length and fetal fibronectin testing in
threatened preterm labor. Ultrasound Obstet. Gynecol. 27(4):
J
M. Wielgoś
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-015 Warszawa, pl. Starynkiewicza 1/3
necol. 194(5): 1360-1365.
The assessment of cervical length measurement in premature delivery prediction
in low and high risk populations
Premature delivery is one of the greatest problems of today's perinatology, as its rate has not changed for over 50
years, despite the ongoing progress in all medical fields. The above is probably due to the lack of an efficient screening
test identifying high risk patients and the lack of the effective treatment of this complication. However, around 85% of
all premature deliveries take place in a low risk population, which only confirms the importance of an effective screening test. The majority of recent studies indicate that the assessment of cervical length measurement during transvaginal
ultrasound examination is the best and independent premature delivery prediction factor in regression models. The
article presents current recommendations of the proper way to perform cervical length measurements according to
Fetal Medicine Foundation (FMF). It also summarizes the clinical application of the above measurements, combined
with the evaluation of fetal fibronectin concentration.
Key words: premature delivery, cervical length, screening test, risk of premature delivery, transvaginal ultrasound