Nagłówek tekstu

Milanówek, dn. ……………………..
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
WYPEŁNIA ODBIORCA USŁUG:
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko / nazwa firmy* ………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania / siedziby* ………………………………………………………………………
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………...
PESEL ……………………………………………… NIP ……………………………………………..
Tel.: …………………………………… e-mail: ……………………………………………………….
Księga Wieczysta WA1G/…………………………../…….
Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków dotyczy
nieruchomości położonej w Milanówku przy ul. ………………………………………… nr …...
dz. nr ew. ……………………….. obręb ………………………….
Ilość zamieszkujących osób: ……………………………………….
Wnioskodawca zwraca się z prośbą o zawarcie umowy z dniem …………………………………
na usługi:

Zaopatrzenia w wodę

Odprowadzania ścieków
Wykonaniem przyłącza wody / przyłącza kanalizacji zajmowała się
firma……………………………………………………………………………………………………….
Tytuł prawny do nieruchomości**:

Własność

Współwłasność

Najem

Inny: ……………………………………………………………………………………………….
Rodzaj prowadzonej działalności (dla firm)**:

Produkcja

Handel

Usługi: ……………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że
⃞ posiadam / ⃞ nie posiadam* własne ujęcie wody (studnię) oraz ⃞ posiadam /
⃞ nie posiadam* wodomierz na tym ujęciu. Własne ujęcie wody ⃞ jest podłączone/ ⃞ nie jest podłączone
z wewnętrzną instalacją wodociągową.
MILANOWSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI Sp. z o.o.
05-822 Milanówek, ul. Spacerowa 4.
tel./fax: 22 729 04 33, e-mail: [email protected] http://www.mpwik-milanowek.pl
KRS 0000407126 Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy – Kapitał zakładowy 7 870 350 PLN
NIP: 5291799044, REG: 145962583
Rodzaj zabudowania**:

Działka budowlana

Dom jednorodzinny

Dom wielorodzinny

Budynek przemysłowy
Stan zabudowania**:

W budowie

Użytkowany
Wody opadowe odprowadzane są do kanalizacji:

Sanitarnej

Deszczowej

Do ziemi
Wnioskodawca jest świadom, że odprowadzanie wód opadowych, roztopowych i drenażowych do kanalizacji sanitarnej podlega karze
ograniczenia wolności lub grzywny do 10 000 PLN, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Rodzaj odprowadzanych ścieków:

Bytowe

Przemysłowe

Komunalne
Do wniosku załączam następujące dokumenty**:

Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (akt własności)

Mapa sytuacyjno-wysokościowa

Oświadczenie o stanie odczytu wodomierza

Odpis z KRS, kserokopię Wypisu z ewidencji gospodarczej, REGON, NIP

Pełnomocnictwa

Inne: ……………………………………………………………………………………..………….
Wnioskodawca oświadcza, że:
1. działa za zgodą i wiedzą współwłaścicieli
2. podane powyżej dan są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku
3. wyraża zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych na potrzeby realizacji niniejszego wniosku.
…………………………………
* Niepotrzebne skreślić
** Odpowiednie zaznaczyć
czytelny podpis/pieczęć Wnioskodawcy
MILANOWSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI Sp. z o.o.
05-822 Milanówek, ul. Spacerowa 4.
tel./fax: 22 729 04 33, e-mail: [email protected] http://www.mpwik-milanowek.pl
KRS 0000407126 Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy – Kapitał zakładowy 7 870 350 PLN
NIP: 5291799044, REG: 145962583
MILANOWSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI Sp. z o.o.
05-822 Milanówek, ul. Spacerowa 4.
tel./fax: 22 729 04 33, e-mail: [email protected] http://www.mpwik-milanowek.pl
KRS 0000407126 Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XIV Wydział Gospodarczy – Kapitał zakładowy 7 870 350 PLN
NIP: 5291799044, REG: 145962583