2. PESEL

Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” –
Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1
………………………………
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
- lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności
wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
(proszę wypełnić czytelnie w języku polskim)
1. Imię i nazwisko Pacjenta ....................................................................................................................................
2. PESEL

3. Zakres dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis): .....................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. Używane przez Pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny oraz ewentualne potrzeby w tym
zakresie: .....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta
dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole  oraz potwierdzić podpisem i pieczątką):






Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych
i obu kończyn dolnych
pieczątka, nr i podpis lekarza
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej
i obu kończyn dolnych
pieczątka, nr i podpis lekarza
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i obu kończyn górnych
pieczątka, nr i podpis lekarza
Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej
i jednej kończyny górnej
pieczątka, nr i podpis lekarza
Brak obu kończyn górnych,
na wysokości/od:.................................................................
pieczątka, nr i podpis lekarza
Znacznie obniżona sprawność ruchowa w zakresie obu kończyn
górnych, objawiająca się:
..............................................................................................
……………………………………………………………………
pieczątka, nr i podpis lekarza
Inne schorzenia:....................................................................

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
1/2
pieczątka, nr i podpis lekarza
6. Ponadto (pole obowiązkowe w przypadku Pacjenta ubiegającego się o dofinansowanie w ramach obszaru C
programu) - na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że:
proszę zaznaczyć właściwe pola
1. Pacjent może samodzielnie poruszać się na wózku inwalidzkim
o napędzie ręcznym:
 tak
 nie
2. Korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest niewskazane, gdyż może
spowodować wstrzymanie lub pogorszenie procesu rehabilitacji lub wpłynie
niekorzystnie na sprawność kończyn górnych:
 tak
 nie
3. Przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym
(np. utraty przytomności, epilepsja): ..................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................  brak przeciwwskazań
pieczątka, nr i podpis lekarza
Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o zwiększenie kwoty dofinansowania na zakup wózka
inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej
niepełnosprawność wymaga zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym z ponadstandardowym
wyposażeniem, w tym:
(proszę zakreślić właściwe pola )




niestandardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak
np.: ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp.
urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.)
niestandardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację,
przeciwodleżynowe, itp.)
specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w różnych płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia
nadgarstków

kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe

zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U)

specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe)


indywidualne dopasowanie do sylwetki Pacjenta (np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi
Pacjenta)
inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się
nim jak myszką), jakie:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
miejscowość: …………………………… dnia …………………
...............................................
pieczątka, nr i podpis lekarza
2/2