Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
Transkrypt
Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie
POWIATOWY URZĄD PRACY CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. Centrala: 032 618 19 00, 032 618 19 24, fax 032 618 19 01 e-mail:[email protected], www.pup-jaworzno.pl ….................................................................................... (miejscowość, data) data wpływu do PUP Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU KONTYNUOWANIA NAUKI Na zasadach określonych w art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Pouczenie: • • wniosek należy: uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku, wniosek: należy złożyć z wymaganymi załącznikami. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko.....................................................................................................Imię...............…………...................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................PESEL.............................................................................................. 3. Adres zamieszkania...............................................................................................................................………………........................................................ …..................................................................................................................................................................................................................................................... /miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/ 4. Adres do korespondencji............................................................................................................................................. ….................................................................................................................................................................................. /miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/ 5. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie....................................................................................... 6. Numer rachunku bankowego......................................................................................................................................................................................... w banku................................................................................................................................................................................................................................... 7. Data rozpoczęcia nauki/studiów*.................................................................................................................................. 8. System: dzienny/zaoczny/wieczorowy* 9. Nazwa szkoły/uczelni/adres......................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................................................. II. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego: § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. Oświadczam, że: 1. Szkoła/uczelnia* jest szkołą/uczelnią* publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej. 2. Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z następującymi członkami rodziny : Lp. Imie i nazwisko członka rodziny Stopień pokrewieństwa PESEL 3. Dochody członków rodziny za pełny miesiąc poprzedzający rozpoczęcie nauki w szkole/uczelni* wynosiły: Lp. Dochody netto w złotych Opodatkowane Imię i nazwisko członka Opodatkowane zryczałtowane Inne niepodlegające Ogółem rodziny na zasadach podatkiem opodatkowaniu** ogólnych dochodowym Razem 4. Ogółem miesięczny dochód netto rodziny wyniósł : ......................................................................................... 5. Miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wyniósł : ....................................................................... Zobowiązuję sie do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworznie o zmianach mających wpływ na prawo do stypendium zwłaszcza dotyczących liczby członków rodziny, przerwania nauki lub osiągnięcia większych dochodów. .......................................................... miejscowość, data .............................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy *Niewłaściwe skreślić **Dochody inne nie podlegające opodatkowaniu m.in.: - świadczenia rodzinne wypłacane na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych, dodatki rodzinne i pielęgnacyjne, zasiłki pogrzebowe - alimenty - zasiłki stałe z Ośrodka Pomocy Społecznej - jednorazowe dodatki z tyt. urodzenia dziecka - stypendia naukowe Załączniki: 1. 2. Zaświadczenie o kontynuacji nauki ze szkoły ( uczelni ), Zaświadczenie o uzyskanych dochodach (netto) wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym za pełny m-c poprzedzający rozpoczęcie nauki: III. DODATKOWE INFORMACJE: Zgodnie z art. 55 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, może przyznać bezrobotnemu, bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, stypendium z tytułu kontynuowania nauki w wysokości 100% kwoty zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy j.w., wypłacane przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia nauki. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, uprawniajacego do świadczeń z pomocy społecznej. Do dochodu nie wlicza się kwoty tego stypendium. Bezrobotny uprawniony do stypendium z tytułu podjęcia nauki, który utracił status bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskiwania przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i zarejestrował się w Urzędzie jako bezrobotny w okresie 14 dni od ustania okoliczności powodującej utratę statusu, posiada prawo do stypendium, na czas skrócony o okresy pobierania stypendium przed utratą statusu oraz okresy,o których mowa w art. 73 ust. 4 ustawy. Osobie, której przyznano stypendium, z tytułu kontynuacji nauki przysługuje stypendium w wysokości 20 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy jw., od dnia podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej W przypadku nienależnie pobranego przez wnioskodawcę stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki jest on zobowiązany do zwrotu tego świadczenia. Osoba bezrobotna, której przyznano stypendium z tytułu kontynuowania nauki zobowiązana jest do: 1. Comiesięcznego dostarczania oświadczenia potwierdzającego kontynuowanie nauki. 2. Comiesięcznego dostarczania oświadczenia o dochodach netto Wnioskodawcy oraz osób pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym wraz z wymaganymi załącznikami. .......................................................... miejscowość, data .............................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy Załącznik nr 1 ….................................................................................... (miejscowość, data) ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZNIE /imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego, telefon kontaktowy/ OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE KONTYNUACJĘ NAUKI Oświadczam, że w miesiącu………………………20….roku, kontynuowałem/am naukę w szkole …………………………......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………….................. ...……………………………………………………………………………………………………………...…............... (nazwa i adres szkoły) Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego: § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. .......................................................... miejscowość, data .............................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy Załącznik nr 2 ….................................................................................... (miejscowość, data) ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. /imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego, telefon kontaktowy/ POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZNIE OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NETTO WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB POZOSTAJĄCYCH Z NIM WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Oświadczam, że w miesiącu ……………...........…….20…..r. dochód netto mój i rodziny wspólnie ze mną zamieszkującej wyniósł………………………….zł. W przypadku zmiany dochodu niezwłocznie powiadomię Urząd o powyższym. Osoby uwzględnione w kryterium dochodowym rodziny to: Lp Nazwisko i imię Data urodzenia, pokrewieństwo Wysokość dochodu Źródło dochodu Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego: § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego. .......................................................... miejscowość, data .............................................................. czytelny podpis Wnioskodawcy Załączniki: 1. Kserokopie dokumentów potwierdzających wartość netto otrzymywanych dochodów przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym.