in full window - Child Neurology

CHILD NEUROLOGY
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL
Vol. 15/2006 Nr 30
Czy należy i czy można
klasyfikować zespoły padaczkowe?
Should we and can we classify
the epileptic syndromes?
Elżbieta Szczepanik
Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży
Kierownik: doc dr hab. med. E. Szczepanik
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
Dyrektor: dr S. Janus
Streszczenie
Słowa kluczowe: padaczka, zespoły padaczkowe, Międzynarodowa
Klasyfikacja Padaczek
i Zespołów Padaczkowych
An epileptic syndrome is a disorder characterized by a clusters of signs and symptoms commonly
occuring together (ILAE 1989).According to the International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes(1989) and taking into account the a proposed Diagnostic Scheme for People
with Epileptic Seizures and with Epilepsy (2001) nowadays it is possible to recognize about 60
epileptic syndromes. Most of them occur in children and adolescents. The response to the antiepileptic treatment and prognosis for remission differ among epileptic syndromes, so the precise their
classification is essential to both patient care and the scientific research. That is why syndromic
classification should be tried in diagnostic work-up of each patient with epilepsy. According to data
most of childhood epilepsies could be classify with using precise diagnostic criteria mostly by
means of conventional methods of diagnosis. However in some patients accurate syndrome classification is not possible due to lack of universally accepted diagnostic criteria for several epileptic
syndromes. The author discusses key points regarding the classification of epileptic syndromes.
Abstract
Key words: epilepsy, epileptic syndromes, International Classification of
Epilepsies and Epileptic
Syndromes
Zespół padaczkowy charakteryzuje się grupą współwystępujących często objawów (MLPP 1989).
Uwzględniając Międzynarodową Klasyfikację Padaczek i Zespołów Padaczkowych (1989) oraz
propozycję Schematu Diagnostycznego dla Osób z Napadami Padaczkowymi lub Padaczką
(2001) obecnie możliwe jest rozpoznawanie około 60 zespołów padaczkowych. Większość z nich
występuje u dzieci i młodzieży. Zespoły padaczkowe różnią się między sobą odpowiedzią na leczenie przeciwpadaczkowe, a także rokowaniem odnośnie remisji napadów, dlatego precyzyjna
ich klasyfikacja jest istotna zarówno w odniesieniu do leczenia pojedynczego chorego, jak i dla
prowadzenia badań naukowych. Z tego powodu należy podejmować próby rozpoznania syndromologicznego u każdego pacjenta z padaczką. Jak pokazują wyniki badań, u większości chorych
na padaczkę możliwe jest sklasyfikowanie padaczek, często przy użyciu konwencjonalnych metod diagnostycznych. Jednakże ze względu na brak ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych
w niektórych zespołach padaczkowych, rozpoznanie syndromologiczne nie zawsze jest możliwe.
W artykule tym autorka omawia kluczowe zagadnienia klasyfikacji zespołów padaczkowych.
Ważnym osiągnięciem w rozwoju epileptologii było
stworzenie Międzynarodowej Klasyfikacji Napadów
Padaczkowych [1]. Umożliwiło to powstanie „uniwersalnego języka”, którym zaczęli posługiwać się neurolodzy i epileptolodzy w różnych krajach. Jednakże kryteria rozpoznawania padaczek według typów napadów
okazały się niewystarczającą wskazówką zarówno do
ustalenia rokowania, jak i wyboru leczenia. Takie same
napady mogą przecież występować w wielu zespołach
padaczkowych (idiopatycznych i objawowych), z kolei
w pewnych zespołach padaczkowych mogą występować równolegle różne typy napadów.
Vol. 15/2006, Nr 30
Stąd prace nad klasyfikacją poszły w kierunku podziału padaczek według etiologii, a następnie rodzaju
zespołu padaczkowego. O ile jednak pierwszy z podziałów został dość szybko zaakceptowany, o tyle „przyjęcie do wiadomości” i posługiwanie się w badaniach naukowych, jak i pracy klinicznej klasyfikacją na zespoły
padaczkowe z trudem torowało sobie drogę. Dokonując przeglądu dostępnego piśmiennictwa od 1989 roku,
czyli od czasu opublikowania przez Międzynarodową
Ligę Przeciwpadaczkową (MLPP) [2] zasad klasyfikacji zespołów padaczkowych, można stwierdzić, że do
niedawna w badaniach populacyjnych czy też dotyczą7
Elżbieta Szczepanik
cych grup pacjentów leczonych w różnych ośrodkach
ograniczano się nierzadko do tworzenia grup chorych,
posługując się jedynie typem występujących u nich
napadów. Przykładem mogą być badania epidemiologiczne Kramera i wsp. (1998) przeprowadzone wśród
mieszkańców Tel Avivu, w których dane dotyczące wybranych zespołów padaczkowych zestawione zostały z
danymi dotyczącymi typów napadów padaczkowych
[3]. Wyrazem powolnego wdrażania do świadomości
ogółu lekarzy podziału syndromologicznego padaczek
był raport Komisji ds Epidemiologii i Prognozowania
Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (1993),
który zwracał uwagę na sprzeczne i nieporównywalne
niekiedy wyniki publikowanych prac [4]. Jako jedną
z głównych przyczyn wymieniono niewłaściwe stosowanie się do zaleceń Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej odnośnie do klasyfikacji zespołów padaczkowych lub wręcz niestosowanie tej klasyfikacji.
Należy przypomnieć, że Międzynarodowa Klasyfikacja Padaczek i Zespołów Padaczkowych (MKPiZP)
z 1989 roku wyróżniła oraz opisała kryteria rozpoznawania około 40 zespołów padaczkowych [2]. Jest ona
dalej obowiązująca, jakkolwiek w przeciągu 17 lat,
jakie minęły od jej opublikowania, pojawiły się w piśmiennictwie opisy nowych zespołów padaczkowych, a
w obrębie znanych już zespołów wyodrębnione zostały
nowe ich postacie. Część tych zespołów padaczkowych
została uwzględniona w propozycji Klasyfikacji Napadów Padaczkowych i Padaczek (A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and Epilepsy) z 2001 roku [5]. Propozycja ta zawiera też wiele
istotnych zmian w nazewnictwie i definicji opisanych
już wcześniej padaczek oraz zespołów padaczkowych.
Jakie mogą być przyczyny tak powolnego torowania drogi upowszechniania się zasad klasyfikacji padaczek na zespoły, pomimo że poza wymiarem czysto
praktycznym tworzenie homogennych pod względem
zespołów padaczkowych grup chorych daje podstawy
do prowadzenia badań naukowych, w tym genetycznych i epidemiologicznych.
Do postawienia rzetelnego i wiarygodnego rozpoznania zespołu padaczkowego niezbędne jest określenie i przyjęcie jednoznacznych kryteriów klinicznych
i elektroencefalograficznych rozpoznania (kryteria
włączenia) oraz grup objawów, które zdecydowanie
takie rozpoznanie wykluczają (kryteria wyłączenia).
Kryteria diagnostyczne sformułowane przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową (MKPiZP 1989)
są obecnie już za mało dokładne i w związku z tym nie
zawsze wystarczające do przeprowadzenia diagnostyki
różnicowej i możliwie precyzyjnego rozpoznania syndromologicznego [2]. Można w tym upatrywać zarówno częstych błędów popełnianych przy posługiwaniu
się omawianym podziałem, jak i niechęci do jego sto8
sowania. Dobrą ilustracją niedostatków w tym zakresie jest sprawa diagnostyki różnicowej idiopatycznych
padaczek uogólnionych z napadami nieświadomości.
Przykładowo w definicji MLPP z 1989 roku podano,
że morfologia napadów nieświadomości w młodzieńczej padaczce z napadami nieświadomości jest taka,
jak w dziecięcej padaczce z napadami nieświadomości
[2]. Podobnie zdefiniowane są napady nieświadomości
w młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Tymczasem
prowadzone od czasu opublikowania powyższej klasyfikacji badania, m.in. Panayiotopoulosa (1993, 1997)
oraz Reutensa i wsp. (1995) wykazały, że właśnie różnice dotyczące obrazu klinicznego napadów nieświadomości, zarówno co do czasu ich trwania, jak i głębokości zaburzeń świadomości oraz morfologii wyładowań czynności bioelektrycznej mózgu w zapisie EEG,
są jednym z podstawowych czynników różnicujących
wymienione trzy zespoły padaczkowe [6–8].
Podany przykład dowodzi, że rozpoznawanie zespołów padaczkowych jest procesem złożonym. Do
rozpoznania zespołu padaczkowego konieczne jest
uzyskanie wielu informacji dotyczących zarówno wywiadu rodzinnego, jak i osobniczego chorego, w tym
wieku ujawnienia się padaczki, jego stanu neurorozwojowego, określenia typu napadu (napadów) padaczkowego, obrazu czynności bioelektrycznej między- oraz
śródnapadowej, a także wyników badań wizualizacyjnych mózgu (strukturalnych, czynnościowych). W
wybranych przypadkach konieczne jest też wykonanie
badań metabolicznych oraz molekularnych. Uzyskane
na podstawie wywiadu oraz badania chorego informacje powinny być następnie odpowiednio analizowane
w oparciu o znajomość charakterystyki klinicznej i
elektrofizjologicznej danego zespołu padaczkowego z
uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.
Niewłaściwe zaklasyfikowanie padaczki występującej u dziecka padaczki może wynikać z wielu przyczyn, m.in. z braku pełnej informacji odnośnie do anamnezy chorego, niedokładnego opisu przez świadków
charakteru napadów. Warto przypomnieć, jak ważne
jest zaobserwowanie zwłaszcza początku i pierwszych
objawów napadów, czasu ich trwania, ocenienie poziomu świadomości w czasie napadu, obecności i charakteru objawów ponapadowych (m.in: ból głowy, sen,
splątanie), a także częstotliwości ich występowania
oraz identyfikacji ewentualnych czynników prowokujących.
Uznając, że potrzeba właściwego określenia rodzaju napadu padaczkowego jest powszechnie akceptowana, trzeba podkreślić, że ciągle jeszcze niedocenianym
i w związku z tym pomijanym czynnikiem mającym
wpływ na rozpoznawanie zespołów padaczkowych jest
uzyskiwanie informacji na temat obciążeń rodzinnych.
Stwierdzenie w wywiadzie rodzinnym występowania
Neurologia Dziecięca
Czy należy i czy można klasyfikować zespoły padaczkowe?
padaczek i/lub drgawek gorączkowych, szczególnie
idiopatycznych, u krewnych chorego jest ważną informacją, ponieważ daje podstawy do uwzględnienia
w diagnostyce różnicowej padaczek genetycznie uwarunkowanych. Jednakże dane dotyczące wywiadu rodzinnego nierzadko są trudne do zebrania, na co składa
się kilka przyczyn. Rodzice dzieci chorych na padaczkę często nie wiedzą o występowaniu napadów u ich
krewnych (np. gdy drgawki występowały u dziadków
tylko w okresie ich dzieciństwa) lub też nie zostali poinformowani przez swoich rodziców, że sami w dzieciństwie chorowali na padaczkę i/lub drgawki gorączkowe, między innymi dlatego, że informacje te często
są zatajane jako wstydliwe. Istotnym problemem jest
wiarygodność uzyskanych przy pomocy wywiadu danych. Nawet jeśli otrzymujemy prawidłowe informację
o występowaniu napadów padaczkowych czy padaczki
u krewnych, to nie zawsze na podstawie tych danych
można ustalić, jaki był to zespół padaczkowy (np. z
powodu braku dokumentacji medycznej) lub czy to
rzeczywiście była padaczka, a nie na przykład omdlenia czy tzw. zaburzenia czynnościowe. Z danych z piśmiennictwa, a także obserwacji własnych wynika, że
często mamy do czynienia ze zjawiskiem „nadrozpoznawania padaczki” u dzieci z różnymi zaburzeniami
niepadaczkowymi z powodu stwierdzanych u nich
pewnych odchyleń w zapisie EEG, które są mylnie interpretowane jako padaczkokształtne. Mówi o tym praca Lerman i Kivity (1981), którzy przedstawili grupę
długofalowo obserwowanych dzieci, u których błędnie
rozpoznano padaczkę i stosowano przewlekle (do 13
lat) leki przeciwpadaczkowe [9]. W praktyce klinicznej równie często występuje sytuacja odwrotna, polegająca na błędnym rozpoznawaniu zaburzeń napadowych niepadaczkowych, np. parasomnii czy zaburzeń
psychiatrycznych, u chorych z padaczką. Dotyczy to
zwłaszcza przypadków padaczki z płata czołowego,
w której ognisko iglic w EEG może być maskowane
przez artefakty [10].
Jak podaje Baxter (2006) oceniając wyniki badań
autorów europejskich, niewłaściwie zebrany wywiad,
a także błędna interpretacja zapisu EEG powodują, że
błędne sklasyfikowanie zespołu padaczkowego dotyczy
aż do 26% dzieci z padaczką [11]. Badania wskazują na
to, że wielu lekarzy ocenia zmiany międzynapadowe
EEG jako istotne diagnostycznie, bez uwzględnienia
ich ograniczeń. Idealną sytuacją, poprawiającą diagnostykę, byłaby rejestracja napadu padaczkowego przy
pomocy badania video-EEG, z wykorzystaniem odpowiednich metod prowokacyjnych. W tym ostatnim zakresie też jednak istnieją różnice wynikające z niejednolitej metodologii prowadzonych badań. Komentując
te informacje, warto podkreślić, że czynnikiem ułatwiającym różnicowanie zaburzeń napadowych padaczkoVol. 15/2006, Nr 30
wych i niepadaczkowych może być zarejestrowanie ich
kamerą video w domu. Jest to bardzo przydatna metoda
diagnostyczna w praktyce ambulatoryjnej.
Epileptolodzy zgodni są co do tego, że klasyfikacja
napadów padaczkowych zgodnie z kryteriami Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (1981) jest dużo
trudniejsza u dzieci niż u dorosłych [11–13]. Składa
się na to wiele przyczyn. Im młodsze jest dziecko, tym
morfologia napadów u niego występujących jest mniej
specyficzna, tym mniej uzyskamy od niego istotnych
informacji co do objawów subiektywnych i tym trudniej dokonać u niego oceny stanu świadomości. Na
przykład, jak podają Hamer i wsp. (1999) i Nordli i
wsp. (2001), objawy aury są zgłaszane dopiero przez
dzieci w wieku szkolnym[12, 13]. Ważnym czynnikiem, który należy uwzględnić w diagnostyce padaczek
dziecięcych, jest to, że semiologia napadów u danego
chorego może ulegać zmianie jako wyraz dojrzewania układu nerwowego nakładającego się na naturalny proces epileptogenezy. Najtrudniejszą i najbardziej
kontrowersyjną sprawą jest klasyfikacja napadów u
niemowląt. Tego typu obserwacje spowodowały, że w
ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiły się propozycje, aby dla grupy niemowlęcej wprowadzić odrębną
klasyfikację napadów padaczkowych, opartą na ocenie
zachowania dziecka. Nordli Jr i wsp. (1997) oraz Douglas i wsp. (2002) zaproponowali podział napadów
na następujące typy: hypomotoryczne, astatyczne lub
atoniczne, kloniczne, toniczne, zwrotne, miokloniczne
oraz zgięciowe [12, 14].
Zgodnie z Klasyfikacją Międzynarodową podstawowa linia podziału biegnie między napadami uogólnionymi a częściowymi. Jednakże taka klasyfikacja napadu może też niejednokrotnie stwarzać trudności. Jak
wynika z badań Boylan i wsp. (2006), obecność jednego z dotychczas fundamentalnych objawów, jakim jest
aura, nie wskazuje jednoznacznie na ogniskowy początek napadu [15]. W prospektywnie prowadzonych badaniach dorosłych chorych na padaczkę na podstawie
odpowiednio ustrukturyzowanego wywiadu, badania
video-EEG stwierdzono, że objawy aury w podobnym
odsetku podawali chorzy z uogólnioną padaczką idiopatyczną i z padaczką ogniskową.
Integralną częścią procesu diagnostycznego zespołów padaczkowych jest badanie EEG. Zgodnie z
przyjętymi zasadami powinno ono być wykonane w
czuwaniu i śnie z zastosowaniem standardowych prób
aktywacyjnych: hyperwentylacji i fotostymulacji. W
zależności od rodzaju podejrzewanego zespołu padaczkowego stosujemy ponadto wybrane metody aktywacji,
np. badanie wrażliwości na wzorce (padaczka odruchowa fotogenna), nagłe wybudzenie chorego (padaczka
miokloniczna Janza) oraz badanie video-EEG lub całodobowa rejestracja kasetowa EEG. Jak duże ma to
9
Elżbieta Szczepanik
znaczenie dla właściwego rozpoznawania, pokazuje
przykład diagnostyki objawowej padaczki skroniowej
za pomocą przedłużonych w czasie badań elektroencefalograficznych w czuwaniu połączonych z zapisem
snu. Umożliwiły one, jak wykazał w swoich badaniach
Panayiotopoulos (2002), rejestrację typowych zmian
u prawie 80% chorych w porównaniu z jedynie 30%
pozytywnymi wynikami uzyskanymi w czasie 30-minutowego rutynowego badania EEG w czuwaniu [16].
Ponadto trzeba podkreślić, że zapisy EEG wykonywane seryjne znamiennie zwiększają swoją wartość diagnostyczną w porównaniu z badaniami jednorazowymi.
Nie można tu nie wspomnieć o nierzadko spotykanej w praktyce klinicznej nieprawidłowej sytuacji
utrudniającej interpretację zapisów EEG, kiedy choremu podawane są leki przeciwpadaczkowe przed wykonaniem pierwszego zapisu EEG i tym samym przed
postawieniem rozpoznania zespołu padaczkowego. W
badaniach własnych dotyczyło to prawie 3% spośród
600 chorych z nowo rozpoznaną padaczką, kierowanych do naszej kliniki [17].
Dążąc zawsze do sklasyfikowania zespołu padaczkowego u konkretnego chorego zgodnie z zaleceniami
Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej, warto
pamiętać, że stworzona dotychczas klasyfikacja napadów padaczkowych oraz padaczek nie jest procesem
ostatecznym. Odzwierciedlając obecny stan wiedzy na
temat etiopatogenezy padaczki, podlega ona ciągłym
zmianom w miarę rozwoju nauk biologicznych i naszego rozumienia podłoża etiopatofizjologicznego tej choroby. Wyrazem tego są opisywane w piśmiennictwie
wciąż nowe zespoły padaczkowe. Niektóre z nich zostały już zaakceptowane i włączone do nowej propozycji Międzynarodowej Klasyfikacji Padaczek i Zespołów Padaczkowych, przedstawionej w roku 2001 [5].
Można tu wymienić m.in. łagodne drgawki niemowlęce, opisane po raz pierwszy przez autorów japońskich
w latach dziewięćdziesiątych [18]. Od czasu ukazania
się tych publikacji uległo zmianie jedno z podstawowych kryteriów rozpoznawania łagodnych padaczek
częściowych, jakim był wiek zachorowania (powyżej
18 miesiąca życia, a więc poniemowlęcy) [2].
W ostatnim dziesięcioleciu zostały też zidentyfikowane zespoły padaczkowe ogniskowe o dziedziczenieniu autosomalnie dominującym. Jednym z takich
zespołów jest rodzinna padaczka skroniowa (FTLE).
Wyodrębnienie tego zespołu spośród ogółu padaczek
skroniowych stało się możliwe dzięki badaniom rodzin,
a zwłaszcza bliźniąt monozygotycznych. Pomimo genetycznego uwarunkowania dopuszcza się występowanie przypadków sporadycznych tej padaczki. Długofalowa obserwacja chorych z rozpoznaniem omawianego
zespołu doprowadziła do stwierdzenia, że w obrębie
FTLE wyróżnić można dwie jej postaci: przyśrodkową
10
(mesial FTLE) i boczną (lateral FTLE), zwaną także
padaczką z objawami słuchowymi (autosomal dominant partial epilepsy with auditory symptoms) [19, 20].
Kolejne badania wykazały, że w niektórych przypadkach różnicowanie pomiędzy tymi dwoma postaciami
może być trudne ze względu na obecność form pośrednich w obrębie niektórych rodzin. W roku 2002 Brodtkorb i wsp. opisali u czlonków rodziny narodowości
niemieckiej występowanie innego jeszcze wariantu padaczki skroniowej – z dominującą formą napadów pod
postacią afazji (Familial temporal lobe epilepsy with
aphasic seizures) [21]. Uwzględniając zatem różne postaci kliniczne, można już obecnie mówić o spektrum
rodzinnych padaczek skroniowych o dziedziczeniu autosomalnie dominującym.
Rodzinna padaczka skroniowa może też posłużyć
za przykład, że w niektórych zespołach padaczkowych
określenie precyzyjnych kryteriów ich rozpoznawania
wymaga prowadzenia dłuższej obserwacji grup chorych. Początkowo uznawano, że początek tej padaczki
przypada najwcześniej na drugą dekadę życia.Obecnie wiadomo już, że może ona występować również u
dzieci w pierwszych latach życia.
Co do diagnostyki idiopatycznych padaczek ogniskowych należy stwierdzić, że jedynym dotychczas
zespołem padaczkowym posiadającym tak dobrze
określony oraz charakterystyczny obraz kliniczny i
elektroencefalograficzny, że rozpoznanie może być
postawione na gruncie klinicznym po ujawnieniu się
pierwszych napadów, jest padaczka rolandyczna. Natomiast w przypadku innych padaczek z tej grupy trudno na początku obserwacji jednoznacznie odróżnić je
od padaczek skrytopochodnych. W obu rodzajach zespołów padaczkowych zarówno cechy kliniczne, jak
i obraz elektroencefalograficzny mogą wykazywać
podobieństwo. Przebieg choroby, odpowiedź na leki
przeciwpadaczkowe również nie ułatwiają różnicowania, gdyż wśród padaczek idiopatycznych obserwuje
się, choć rzadko, przypadki lekooporności, a wśród
padaczek skrytopochodnych mogą znajdować się przypadki, które łatwo poddają się leczeniu.
Wyodrębnienie w ostatnim czasie zespołów padaczek ogniskowych o dziedziczeniu autosomalnym dominującym (np nocnej padaczki czołowej, rodzinnej
padaczki skroniowej, rodzinnej padaczki z ogniskami o
różnej lokalizacji) z początkiem zachorowania zarówno u dzieci, jak i dorosłych przyczyni się z pewnością
do zmian definicji stosowanych dotychczas przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową. Na przykład
określenie padaczka idiopatyczna, zgodnie z zaleceniami MKPiZP (1989), odnosiło się do padaczek uwarunkowanych genetycznie z zależnym od wieku chorego
(age-dependent) początkiem choroby (dziecięcym lub
młodzieńczym) [2]. Wymienione zespoły padaczkowe
Neurologia Dziecięca
Czy należy i czy można klasyfikować zespoły padaczkowe?
ze względu na uwarunkowanie genetyczne również są
zaliczone do padaczek idiopatycznych, jakkolwiek początek ich ujawnienia nie jest ściśle powiązany z wiekiem chorego (non- age dependent).
Komentując samą definicję określającą zespół padaczkowy, warto odnieść się do stosowanego przez
MLPP (1989) terminu padaczka łagodna, będącego
synonimem idiopatycznej padaczki dziecięcej (np.łagodna padaczka rolandyczna, łagodne rodzinne drgawki noworodkowe). Z przeglądu piśmiennictwa wynika,
że część autorów nazywa padaczkę niezależnie od jej
etiologii łagodną, jeśli napady występują rzadko i łatwo poddają się leczeniu. W takim rozumieniu jednak,
uwzględniając efekt zastosowanej terapii, nie zawsze
w przypadku padaczek idiopatycznych możemy mówić
o przebiegu „łagodnym”, bowiem w pewnym odsetku
(kilka do kilkunastu procent) przypadków liczba napadów może być duża i napady nie zawsze łatwo poddają
się leczeniu.Z drugiej strony wiadomo,że w przypadku
nie tylko padaczek skrytopochodnych, ale także objawowych u znacznej grupy chorych uzyskuje się pełną
remisję choroby. W materiale własnym np. dotyczyło
to 66% dzieci z padaczką skrytopochodną oraz 53% z
padaczką objawową [17].
W cytowanej pracy w grupie padaczek objawowych
i skrytopochodnych z napadami o zlokalizowanym początku u ponad połowy z nich nie udało się na podstawie obrazu klinicznego i elektroencefalograficznego
określić umiejscowienia ogniska padaczkowego, nawet
mimo zarejestrowania w kilku przypadkach zapisu EEG
śródnapadowego. Poczynione obserwacje jak również
dane z piśmiennictwa wskazują na to, że pomimo licznych badań, mających na celu określenie korelacji pomiędzy umiejscowieniem ogniska padaczkowego a semiologią napadów padaczkowych, nadal, zwłaszcza w
padaczkach wieku dziecięcego, istnieją w tym zakresie
duże trudności. Zależy to od wielu czynników, w tym
od lokalizacji ogniska padaczkorodnego, mechanizmu
i dróg szerzenia pobudzenia odogniskowego, stanu zaburzeń na poziomie neurotransmiterów hamujacych i
pobudzających oraz stopnia dojrzałości poszczególnych struktur mózgu i ich funkcji. Diagnostyka lokalizacyjna jest tym bardziej trudna, że jak stwierdzono,
pojedyncze ognisko padaczkorodne może przejawiać
się klinicznie różnym typem napadów. Stwierdzono
też, że nie ma wyraźnej korelacji pomiędzy etiologią
choroby i rodzajem uszkodzenia mózgu a typem napadu lub zespołu padaczkowego [22]. Dlatego ujawnienie u dziecka obecności zmian organicznych OUN
lub schorzenia metabolicznego jako podłoża napadów
nie zwalnia lekarza od konieczności określenia typu
zespołu padaczkowego.
Badanie EEG, którym najczęściej dysponujemy,
jest zapis międzynapadowy, który ma ograniczoną
Vol. 15/2006, Nr 30
wartość lokalizacyjną. Chorzy na padaczkę mogą mieć
prawidłowe zapisy EEG międzynapadowe, a nawet
śródnapadowe, dlatego brak odchyleń w zapisie EEG
nie wyklucza padaczki w przypadku obecności innych
objawów wskazujących na występowanie napadów
(23, 24). Na przykład, jak stwierdził Panayiotopoulos
(2002), u ponad połowy chorych z padaczką w przebiegu stwardnienia hipokampa w pojedynczym, o typowym czasie trwania (30 min) zapisie międzynapadowym obraz EEG mieścił się w granicach normy [16].
Jednak nawet zapis EEG wykonywany śródnapadowo
rejestrowany z powierzchni czaszki nie zawsze pokazuje punkt wyjścia iglic (artefakty, ognisko zlokalizowane głęboko) [25]. Większa czułość niż badanie EEG
w zakresie lokalizacji ogniska padaczkowego charakteryzuje niedostępne jeszcze w Polsce badanie przy
pomocy magnetoencefalografii.
Istotnym warunkiem uzyskania wyczerpującej ilości informacji o chorym niezbędnych do określenia rodzaju zespołu padaczkowego, jest dobrze zebrany wywiad przez lekarza, który posiada znajomość symptomatologii klinicznej i elektroencefalograficznej danego
zespołu padaczkowego. W badaniach własnych stwierdzono, że u ponad 90% chorych z młodzieńczą padaczką miokloniczną bezpośrednim powodem zgłoszenia
się do lekarza było pojawienie się napadów tonicznoklonicznych, które dołączyły się do obecnych od wielu
miesięcy (lub nawet lat) napadów mioklonicznych w
obrębie kończyn górnych [17]. Mioklonie traktowane
były jako tiki lub niezręczność dziecka, a nie jako napady padaczkowe. Żadne z dzieci, które zgłosiły się do
neurologa w związku z wystąpieniem napadów uogólnionych nie zostało zapytane o występowanie u niego
mioklonii. Ten rozpowszechniony błąd w zbieraniu
wywiadu powoduje, że młodzieńcza padaczka miokloniczna, choć jest jedną z częstych (dotyczy około
5–10% populacji chorych na padaczkę), rozpoznawana
jest stosunkowo rzadko. Postawienie właściwej diagnozy może dodatkowo utrudniać fakt, że mioklonie
bywają przez chorych interpretowane jako np. uczucie
dreszczy lub drętwienia. Ponadto niekiedy mioklonie
są asymetryczne, co łącznie z możliwością obecności
zmian zlokalizowanych lub asymetrii w zapisie EEG
prowadzi w niektórych przypadkach do mylnego rozpoznania padaczki częściowej. Do niedawna bowiem
warunkiem rozpoznawania JME oraz pozostałych zespołów idiopatycznych padaczek uogólnionych była w
zapisie EEG całkowita symetria zmian napadowych w
obu półkulach. Doświadczenia zebrane w czasie długoletnich i wieloośrodkowych badań chorych na padaczkę spowodowały, że ogólnie zaakceptowane kryteria
rozpoznawania JME i niektórych innych zespołów
padaczkowych uległy weryfikacji i z biegiem czasu
dopuszczono możliwość odstępstw od zdefiniowanego
11
Elżbieta Szczepanik
wcześniej „klasycznego” obrazu kliniczno-elektroencefalograficznego. Sprawa jest o tyle istotna, że według
ocen wielu autorów błędna interpretacja zapisu EEG,
sugerująca obecność padaczki ogniskowej, prowadzi
do opóźnienia rozpoznania JME u 20–75% chorych
[26]. Warto zatem przyjąć zasadę, żeby u dziecka w
wieku szkolnym zgłaszającego się po pierwszym napadzie toniczno-klonicznym rozpoczynać od przeprowadzenia diagnostyki w kierunku mioklonicznej padaczki
młodzieńczej.
Istotnym problemem przy rozpoznawaniu zespołów
padaczkowych jest fakt, że wszystkie objawy nie zawsze
ujawniają się od początku choroby. Jako przykład posłużyć może omawiana grupa idiopatycznych padaczek
uogólnionych. Jeżeli w młodzieńczej padaczce mioklonicznej jako pierwszy typ napadów wystąpią napady
uogólnione toniczno-kloniczne w godzinach rannych, to
do momentu ujawnienia mioklonii nie dysponujemy klinicznymi markerami umożliwiającymi przeprowadzenie
jednoznacznego różnicowania pomiędzy młodzieńczą
padaczką miokloniczną a padaczką z napadami uogólnionymi toniczno-klonicznymi okresu budzenia. Rozpoznanie może być jeszcze trudniejsze i odroczone w czasie, jeżeli chory otrzyma leczenie przeciwpadaczkowe,
które zapobiegnie ujawnieniu się mioklonii. W przypadkach takich dopiero dalsza obserwacja i ewentualna próba wycofania leczenia może dać ostateczną odpowiedź
co do charakteru zespołu padaczkowego.
Obraz i przebieg postępujących padaczek mioklonicznych może być kolejnym przykładem, że postawienie właściwego rozpoznania nie zawsze możliwe
jest na początku choroby. Nierzadko dopiero śledzenie
ewolucji choroby w czasie (ocena częstości napadów,
ewentualne dołączanie się napadów o innej morfologii, okresowe badanie poziomu rozwoju intelektualnego chorego, stanu neurologicznego, powtarzanie badań wizualizacyjnych, seryjne wykonywanie zapisów
EEG, badania metaboliczne) prowadzi do właściwej
klasyfikacji zespołu padaczkowego.
Do nowego podejścia do problemu klasyfikacji zespołów padaczkowych w ostatnim czasie przyczyniły
się badania molekularne wykazujące istotny związek
pomiędzy występowaniem niektórych zespołów padaczkowych a określonymi regionami ludzkiego genomu. Badania te, prowadzące do wykrycia defektu genetycznego leżącego u podłoża znanych i dobrze określonych pod względem kliniczno-elektroencefalograficznym padaczek, zaowocowały także wyodrębnieniem
nowych, nieopisywanych uprzednio zespołów padaczkowych. Jak wynika z badań genetycznych ostatniej
dekady, prawie wszystkie dotychczas zidentyfikowane
geny, których mutacje leżą u podłoża zespołów padaczkowych ogniskowych o dziedziczeniu autosomalnie
dominującym, kodują kanały jonowe. Jednakże możli12
wość weryfikacji molekularnej rozpoznanych na gruncie klinicznym zespołów padaczkowych nie jest sprawą prostą. Powodem jest tu m.in. występowanie tzw.
zjawiska heterogenności „locus genowego”, a także
zjawiska zmiennej ekspresji genu. Heterogenność „loci
genowego” oznacza, że u podłoża dobrze określonego
pod względem klinicznym i elektroencefalograficznym
zespołu padaczkowego w poszczególnych rodzinach
chorych na daną na padaczkę leżą mutacje dotyczące
różnych genów [27]. Wykazano ponadto, że w grupie
idiopatycznych uogólnionych padaczek mutacje tego
samego genu mogą leżeć u podłoża różnych fenotypowo napadów i zespołów padaczkowych występujących
u członków jednej rodziny (zjawisko zmiennej ekspresji
genu). Zaobserwowano nawet przypadki ujawniania się
u tego samego osobnika w różnym okresie życia różnych zespołów padaczkowych [28]. Uważa się, że taka
zmienność obrazu klinicznego może być wynikiem modyfikacji ekspresji genowej przez inne jeszcze czynniki
o charakterze genetycznym i/lub środowiskowym. Wyniki badań molekularnych przemawiają także za tym,
że ta sama mutacja może wywierać zależny od wieku
dziecka i dojrzałości jego układu nerwowego wpływ na
różne układy sieci neuronalnych, powodując ujawnienie
się różnych fenotypowo zespołów padaczkowych.
Wśród idiopatycznych padaczek uogólnionych
ważne miejsce zajmują padaczki odruchowe. Wobec
stałego zwiększania się w otoczeniu współczesnego
dziecka różnych źródeł fotogennych dobra znajomość
symptomatologii tych zespołów nabiera coraz większego znaczenia, zwłaszcza wobec tego, że nie zawsze wymagają one farmakoterapii. Rozpoznawanie zespołów
padaczek odruchowych nie jest trudne pod warunkiem
prawidłowo zebranego wywiadu i właściwie wykonanego i zinterpretowanego badania EEG. Jednak trzeba
pamiętać, że nie zawsze wykrywa je proste badanie z
wykorzystaniem fotostymulacji. Czasami konieczne
jest badanie za pomocą tzw. wzorców, a niekiedy nawet zainscenizowanie badania w warunkach odpowiadających sytuacjom naturalnym (np. wyświetlenie tych
sekwencji filmu czy gry telewizyjnej, podczas oglądania której wystąpił napad).
W MKPiZP (1989) w grupie 3.2 znajdują się tzw.
„padaczki nieokreślone co do charakteru uogólnionego
bądź ogniskowego” (undetermined epilepsies without
unequivocal generalized or focal seizures) [2]. Są to
padaczki z napadami niesklasyfikowanymi, czyli takimi, których nie umiemy na podstawie wywiadu oraz
cech klinicznych i elektroecefalograficznych zakwalifikować do napadów o zlokalizowanym początku i/
lub pierwotnie uogólnionych. Pod względem etiologii
znajdować się mogą w tej grupie zarówno przypadki
padaczki objawowej, skrytopochodnej, jak i być może
idiopatycznej. Jak się wydaje, do powstania tej grupy
Neurologia Dziecięca
Czy należy i czy można klasyfikować zespoły padaczkowe?
przyczyniają się: brak dokładnego wywiadu, niemożność zaobserwowania napadu w czasie hospitalizacji
dziecka oraz niejednoznaczny charakter zapisu EEG.
Poprawa diagnostyki prawdopodobnie mogłaby spowodować zmniejszenie liczby tych nie do końca określonych padaczek.
Doświadczenia własne, a także spotykane w piśmiennictwie przykłady także dowodzą, że granica między rozpoznaniem padaczki objawowej i skrytopochodnej jest często uwarunkowana dostępnością badającego
do bardziej specjalistycznych metod diagnostycznych.
Trzeba jednak pamiętać, że dostępne badania neuroobrazujące strukturę mózgu nie zawsze ujawniają istniejące
ogniska, na przykład dysplazji korowej. Chugani i wsp.
(1990) przedstawił przypadek dziecka z zespołem Westa,
u którego przy prawidłowym obrazie MR w badaniu PET
wykazano ognisko hypometabolizmu [29]. U dziecka tego
śródoperacyjnie ujawniono obecność dysplazji korowej.
Przedstawione trudności i związana z tym możliwość popełnienia błędów diagnostycznych nie powinna być powodem rezygnacji z klasyfikowania zespołów padaczkowych u dzieci. Rozpoznanie określonego
zespołu padaczkowego u danego chorego daje podstawy do precyzyjnego określenia rokowania. Umożliwia np. ocenę ryzyka nawrotu napadów w trakcie lub
po odstawieniu leków przeciwpadaczkowych. Jak wynika z badań, ryzyko nawrotu jest równe zeru w przypadku
łagodnej padaczki rolandycznej, około 12% wynosi w
dziecięcej padaczce z napadami nieświadomośći, około
30% dla objawowej padaczce ogniskowej, a 90% przy
młodzieńczej padaczce mioklonicznej [24]. Uwzględniając przebieg schorzenia oraz rokowanie w padaczce dziecięcej, Guerrini (2006) zaproponował podział zespołów
padaczkowych na cztery grupy [24]. W pierwszej grupie
znajdują się padaczki łagodne, w tym łagodna padaczka
rolandyczna, w których remisja występuje w ciągu kilku
miesięcy–kilku lat i w której można nie stosować leczenia. Druga grupa to padaczki łatwo poddające się leczeniu (pharmacosensitive epilepsies). Przykładem takiego
zespołu jest dziecięca padaczka z napadami nieświadomości, w której po kilku latach wystepuje spontaniczna
remisja. Trzecia grupa to padaczki farmakozależne (pharmacodependent epilepsies), w których napady poddają się
leczeniu, ale nie występuje spontaniczna remisja, leczenie
trwa całe zycie, próby odstawienia leczenia prowadzą do
nawrotu napadów. Do tej grupy należy JME oraz wiele
objawowych padaczek ogniskowych Czwarta grupa padaczek to padaczki lekooporne o złym rokowaniu, które
dotyczą około 20% chorych.
Rozważając, że w przyszłości rozpoznawanie wielu zespołów padaczkowych będzie weryfikowane przy
użyciu metod molekularnych, to w praktyce klinicznej
przy ich wyodrębnianiu nadal będziemy się opierać na
kliniczno-elektroencefalograficznych zasadach rozpoznawania.
Ustalenie algorytmu postępowania u dzieci i młodzieży, u których podejrzewamy padaczkę*, powinno
polegać na identyfikacji czy rzeczywiście mamy do
czynienia z napadami padaczkowymi, jaki jest charakter napadów zgodnie z ich Klasyfikacją Międzynarodową, następnie na ustaleniu etiologii padaczki, a w końcu rozważeniu rodzaju zespołu padaczkowego. Wobec
uznanej już zmienności obrazu klinicznego nawet w
obrębie jednego zespołu padaczkowego, a także pewnej
ewolucji poglądów na temat kryteriów rozpoznawania,
ostateczne rozpoznanie zespołu nie zawsze jest możliwe
na początku obserwacji chorego, szczególnie jeśli napady rozpoczynają się w pierwszych latach życia dziecka.
Niekiedy wymagana jest obserwacja w czasie.
Dążenie do rozpoznania u każdego chorego rodzaju
zespołu padaczkowego jest niepodważalnym wymogiem współczesnej epileptologii. Dane z piśmiennictwa i wyniki badań własnych pozwalają na stwierdzenie, że przy zastosowaniu w większości przypadków
konwencjonalnych i ogólnodostępnych metod diagnostycznych postawienie rozpoznania syndromologicznego jest możliwe u znacznej większości, bo prawie
80% chorych [17, 30–32].
* W 2005 roku została opracowana i zalecona do stosowania
przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową oraz Międzynarodowe Biuro ds. Padaczki (International Bureau for Epilepsy
IBE) nowa definicja padaczki [23]. Zgodnie z tą definicją pojęcie
padaczki obejmuje nie tylko zaburzenie funkcji mózgu charakteryzujące się trwałą propozycją do generowania napadów padaczkowych, ale także neurobiologiczne, psychologiczne i społeczne
skutki tego schorzenia. Obecnie wymagane jest wystąpienie co
najmniej jednego napadu padaczkowego, jeśli istnieją przesłanki,
że istnieje prawdopodobieństwo kolejnych napadów. Jak wynika
z licznych doniesień, około 30% chorych z padaczką rolandyczną oraz zespołem Panayiotopolusa ma pojedyncze napady. Takie
przypadki, zgodnie z wcześniejszą definicją padaczki (MLPP 1989,
2001), nie powinny być sklasyfikowane jako ta choroba. Ponadto nowa definicja nie zawiera już wymogu, że napad (napady) jest
nieprowokowany.
Pismiennictwo
[1] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981:22, 489–501.
[2] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989:30, 389– 399.
[3] Kramer V., Nero Y., Neufeld M.Y. et al.: Epidemiology of Epilepsy in Childhood. A Cohort of 440 Consecutive Patients.
Pediatr. Neurol., 1998:18, 46–50.
Vol. 15/2006, Nr 30
13
Elżbieta Szczepanik
[4] Guidelines for Epidemiologic Studies on Epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis International League
Against Epilepsy. Epilepsia, 1993:34(4), 592–596.
[5] Engel J. Jr: ILAE Commission Report. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with
Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001:42(6), 796–803.
[6] Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Waheed G.: Differentiation of typical absence seizures in epileptic syndromes. Brain,
1989:112, 1039.
[7] Panayiotopoulos C.P.: Absence epilepsies. In: Epilepsy: A Comprehensive Textbook. ed by J. Engel Jr, T.A. Pedley (ed)
Lippincott – Raven Publishers, Philadelphia 1997, 2327–2346.
[8] Reutens D.C., Berkovic S.F.: Idiopathic generalized epilepsy of adolescence: are the syndromes clinically distinct?
Neurology, 1995:45, 1469–1476.
[9] Lerman P., Kivity-Ephraim S.: Focal epileptic discharges in children non suffering from clinical epilepsy: etiology, clinical significance and management. Epilepsia, 1981:12, 551–558.
[10] Montagna P., Sforza E., Tinuper P. et al.: Paroxysmal arousals during sleep. Neurology, 1990:40, 1063–1066.
[11] Baxter P.: Diagnosing epilepsy. Dev. Med. Child Neurol., 2006:48(5), 323.
[12] Nordli D.R. Jr, Bazil C.W., Scheuer M.L. et al.: Recognition and Classification of Seizures in Infants. Epilepsia,
1997:38(5), 553–560.
[13] Hamer H.M., Wyllie E., Luders H.O. et al.: Symptomatology of epileptic seizures in the first three years of life. Epilepsia, 1999:40(7), 837–844.
[14] Douglas R., Nordli D.R. Jr.: Diagnostic Difficulty in Infants and Children. J. Child Neurol., 2002:17, S 28–35.
[15] Boylan L.S., Labovitz D.L., Jaccson R.N. et al.: Auras are frequent in idiopathic generalized epilepsy. Neurology,
2006:67, 343–345.
[16] Panayiotopoulos C.P.: Symptomatic and probably symptomatic focal epilepsies. In: A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. Ed by C.P Panayiotopoulos. 2002 Bladon Medical Publishing. Oxfordshire, UK 169–191.
[17] Szczepanik E.: Możliwość rozpoznawania zespołów padaczkowych oraz ocena częstości ich występowania u dzieci i
młodzieży chorych na padaczkę. Rozprawa habilitacyjna. Neurol. Dziec., 2003:12 (supl.), 1–127.
[18] Szczepanik E., Pakszys M.: Łagodne częściowe padaczki niemowląt. Neurol. Dziec., 2002:11(21), 19–28.
[19] Picard S.F., Balac S., Kahane P. et al.: Dominant partial epilepsies: a clinical electrophysiological and genetic study of
19 European families. Brain, 2000:123, 1247–1265.
[20] Ottman R., Risch N., Hauser W.A. et al.: Localization of a gene for partial epilepsy to chromosome 10q. Nat. Genet.,
1995:10, 56–60.
[21] Brodtkorb E., Gu W., Nakken K.O. et al.: Familial Temporal Lobe Epilepsy with Aphasic Seizures and Linkage to Chromosome 10q22-q24. Epilepsia, 2002:43(3), 228–235.
[22] Amstrong D.D., Mizrahi E.M.: Pathologic Basis of the Symptomatic Epilepsies in Childhood. J. Child Neurol.,
1998:13(8), 361–371.
[23] Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W. et al.: Epileptic Seizures and Epilepsy: Definition Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005:46(4), 470–472.
[24] Guerrini R.: Epilepsy in children. The Lancet, 2006:367, 9509, 499.
[25] Robaszewska W.: Ograniczenia badań EEG w diagnostyce padaczki u dzieci. Neurol. Dziec., 1999:8(16), 47–55.
[26] Lancman M.E. et al.: Clinical and EEG asymmetries in Juvenile Myoclonic Epilepsy. Epilepsia, 1994:35(2), 302–306.
[27] ILAE Genetics Commission Conference Report: Molecular Analysis of Complex Genetic Epilepsies. Epilepsia,
2002:43(10), 1262–1267.
[28] Szczepanik E., Hoffman-Zacharska D., Antczak-Marach D., Terczyńska I.: Benign myoclonic epilepsy of infancy followed by juvenile myoclonic epilepsy. Neurol. Dziec., 2005:14(28), 63–68.
[29] Chugani H.T., Shield W.D., Shewmon D.A. et al.: Infantile spasm: I: PET identifies focal cortical dysgenesis in crytogenic cases for surgical treatment. Ann. Neurol., 1990:27, 406–413.
[30] Shah K.N., Rajadhyaksha S.B., Shah V.S. et al.: Experience with the International League Against Epilepsy Classifications of Epileptic Seizures (1981) and Epilepsies and Epileptic Syndrome (1989) in Epileptic Children in a Developing
Country. Epilepsia, 1992:33(6), 1072–1077.
[31] Oka E., Ishida S., Ohtsuka Y. et al.: Neuroepidemiological Study of Childhood Epilepsy by Application of International
Classification of Epilepsies and Epileptic Syndrome ILAE, 1989. Epilepsia, 1995:36(7), 658–661.
[32] Sillanpää M., Jalava M., Shinnar S.: Epilepsy Syndromes in Patients with Childhood-Onset Seizures in Finland. Pediatr.
Neurol., 1999:21, 533–537.
Adres do korespondencji:
Elżbieta Szczepanik
Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD
ul. Kasprzaka 17a
01-211 Warszawa
14
Neurologia Dziecięca