karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

REGULAMIN UCZESTNIKA OBOZU W PÓLKU k/Koronowa
(akceptacja regulaminu jest WARUNKIEM zakwalifikowania uczestnika do udziału w
obozie)
1. Uczestnik ma obowiązek przestrzegania Prawa Harcerskiego oraz wszystkich
regulaminów obozowych tj. regulaminu kąpieli, poruszania się po drodze, zastępu
służbowego, służby wartowniczej oraz zasad ochrony przeciwpożarowej i innych.
2. Uczestnik ma obowiązek uczestniczenia w zajęciach programowych organizowanych
przez kadrę obozu oraz zajęciach przygotowanych przez uczestników (wcześniej
uzgodnionych z kadrą obozu).
3. Uczestnik ma prawo występowania z własną inicjatywą i współtworzenia programu
obozu.
4. Uczestników obowiązuje grupowe chodzenie na posiłki z opiekunem.
- Posiłki wszyscy zaczynają jeść razem
- Kończąc posiłek czekamy aż wszyscy zjedzą .
5. Cisza nocna obowiązuje w godz. 22.00 - 8.00, z wyjątkiem zajęć planowych
organizowanych przez kadrę obozową w godzinach ciszy nocnej.
6. Wszystkich uczestników obowiązuje zakaz picia napojów alkoholowych (w tym również
piwa) i zakaz palenia tytoniu oraz zakaz przeklinania.
7. Uczestnik ma prawo do korzystania z kąpieliska w grupach wyznaczonych przez
komendanta obozu lub ratownika oraz zgodnie z obowiązującym regulaminem kąpieli.
8. Wychodzenie poza teren obozu w godzinach obowiązującej ciszy nocnej jest możliwe
tylko po wcześniejszym uzgodnieniu tego z komendantem obozu lub innym członkiem
kadry.
9. Uczestnik ma obowiązek dostosowania się do ustaleń obozowych.
10. Uczestnik ma obowiązek dbać o mienie obozowe, a w przypadku zaistniałych szkód
odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice.
11. Uczestnika obowiązują ogólnie przyjęte zasady i normy postępowania
w społeczeństwie (każdy obozowicz ma obowiązek dbać o DOBRE IMIĘ swojego obozu).
W przypadku nieprzestrzegania w/w regulaminu komendant obozu ma prawo do ukarania
uczestnika, włącznie z wydaleniem z obozu z jednoczesnym powiadomieniem o tym
fakcie rodziców (opiekunów), oraz naliczeniem kosztów związanych z wydaleniem
uczestnika.
W przypadkach nieobecność uczestnika obozu na turnusie organizator nie zwraca
kosztów obozu.
Z treścią regulaminu zapoznała(e)m się i zobowiązuję się go przestrzegać.
...........................................................
data i podpis rodziców lub opiekunów
............................................................
data i podpis uczestnika obozu
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.Forma placówki wypoczynku: Obóz harcerski harcerzy starszych i
wędrowników Hufca ZHP Inowrocław i Golub-Dobrzyń
2. Adres placówki: Harcerski Ośrodek Obozowy „PÓLKO” k/Koronowa,
86-010 Koronowo.
3. Czas trwania od 13 lipca 2015 r. do 23 lipca 2015 r.
.....................................
..........................................
(miejscowość, data)
(podpis organizatora placówki)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1.Imię i nazwisko dziecka .....................................................................................................
2.Data urodzenia …................................ 3. PESEL …...........................................................
4. Adres zamieszkania ….......................................................................................................
telefon kontaktowy……..........................................................................................................
5. Nazwa i adres szkoły …......................................................................... klasa …............
6.Adres i telefon rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce
wypoczynku: …........................................................................................................................
7. Zobowiązuje się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości
600,00 zł słownie (sześćset złotych zero groszy).
….....................................................
(miejscowość, data)
…........................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary).
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka
zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W
CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
.......................................
(data)
......................................................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): Tężec ........................, błonica ...........................,
dur ................................, inne ....................................................................................................
...................................
(data)
................................................
(podpis pielęgniarki/lekarza)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU ( wypełnia rodzicopiekun lub wychowawca)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................................
(data)
………................................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)
VI. DECYZJA O KWALIFIIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się :
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:
.......................................................................................................................................................
........................................
(data)
...................................................
(podpis kierownika wypoczynku)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub
hospitalizacji dziecka
...........................................
(miejscowość, data)
..........................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....................................................
................................................
(miejscowość, data)
(podpis wychowawcy-instruktora)
__________________________________________________________________
XI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części
II, III, IV, VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa
i ochrony zdrowia dziecka.
Podczas trwania obozu dzieci będą miały możliwość uczestniczenia w
sesjach zdjęciowych i w sesjach filmowych organizowanych podczas zajęć i
otrzymywania nieodpłatnie zdjęć i filmów z własnym udziałem. W związku z
tym w imieniu własnym i zgłoszonego przeze mnie uczestnika wyrażam
zgodę na fotografowanie i filmowanie mojego dziecka w celach
pamiątkowych, szkoleniowych i promocyjnych.
Dziecko przebywało na obozie harcerskim Hufca ZHP Inowrocław i Golub-Dobrzyń
od .......07.15 r. do .........07.15 r.
.......................................
(data)
..................................................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
..................................................
(miejscowość, data)
...............................................................................
(podpis ojca, matki/opiekunów prawnych)