Zgoda rodziców na wyjazd integracyjny

ZGODA RODZICÓW /OPIEKUNÓW
na udział dziecka w obozie integracyjnym klas pierwszych
XLIV Liceum Ogólnokształcącego
im. Antoniego Dobiszewskiego w Warszawie
REGULAMIN
obowiązujący w czasie trwania obozu integracyjnego klas pierwszych
XLIV Liceum Ogólnokształcącego
im. A. Dobiszewskiego w Warszawie
1. W czasie trwania obozu zabronione jest:
.......................................................................................................
/imię i nazwisko rodzica / opiekuna/ adres/
......................................................
/telefon/
Wyrażam zgodę na udział syna / córki
Imię, nazwisko, klasa.........................................................................................
PESEL…………………………………………………
- palenie papierosów
- picie alkoholu
- zażywanie narkotyków (w każdej postaci)
- oddalanie się od grupy (miejsca zakwaterowania) bez uprzedniego powiadomienia
opiekuna i jego zgody
- opuszczania własnych pokojów w godzinach ciszy nocnej.
2. W czasie trwania obozu obowiązuje regulamin Liceum zawarty w Statucie
i regulamin ośrodka.
3. Cisza nocna obowiązuje w godzinach 22.00 – 6.00.
4. Za wszystkie szkody materialne odpowiadają rodzice.
data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………...
w wyjeździe integracyjnym do Spały, który odbędzie się w dniach:
1, 2, 3 września 2015
Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka uczestniczył/a
w wyjeździe.
Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi
wycieczki (stan zdrowia, przebyte choroby, czy dziecko jest na coś uczulone):
………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………
Po powrocie z obozu integracyjnego klas pierwszych:
- wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu
- odbiorę dziecko osobiście
- upoważniam…………………………………………………………………do odbioru dziecka
i przejęcia nad nim opieki
*niepotrzebne skreślić
…………………………………….
(miejscowość, data)
…..……………………………………….
(podpis rodziców, opiekunów)
Wyrażam zgodę 1 na udział syna / córki w zabawach w parku linowym
……………………………………….
(podpis rodziców, opiekunów)
1
Brak podpisu pod niniejszą częścią oświadczenia jest równoważny z brakiem zgody na udział
w zabawach integracyjnych.
5. Za nieprzestrzeganie powyższego regulaminu mogą zostać wyciągnięte
konsekwencje:
- telefon informujący o zachowaniu do rodziców
- obniżenie oceny ze sprawowania
- udzielenie nagany ( z wpisem do akt)
- natychmiastowe usunięcie z obozu ze wszystkimi konsekwencjami (bez zwrotu
kosztów)
- relegowanie ze szkoły.
………………………….
( podpis ucznia)
……………………………..
( podpis rodzica / opiekuna)