dzienniczek spożywanych pokarmów

DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
Z UWZGLĘDNIENIEM KONTROLI PRAWIDŁOWEGO STOSOWANIA
DIETY BEZGLUTENOWEJ
PODSTAWOWE INFORMACJE
Nazwisko i imię: ....................................................................................................................
Dane kontaktowe: telefon .................................................................................................... ,
adres e-mail: .........................................................................................................................
Rok urodzenia: __ __ __ __ Waga: ........................................... Wzrost: ..............................
Rodzaj schorzenia, z powodu którego wymagane jest stosowanie diety bezglutenowej:
..................................... .................................................. Rok zdiagnozowania1): __ __ __ __
Inne zalecenia dietetyczne oraz powód ich stosowania2): .....................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Uwagi: ...................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
1)
W przypadku, gdy diagnoza miała miejsce przed upływem roku, to proszę podać liczbę miesięcy.
2)
Wyłącznie zalecenia lekarskie.
1
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
ZASADY PROWADZENIA DZIENNICZKA
Do dzienniczka należy wpisać wszystkie posiłki - produkty, potrawy i napoje spożywane w ciągu kolejnych
siedmiu dni przed konsultacją dietetyczną.
W przypadku:
a) nieprzetworzonych produktów naturalnie bezglutenowych (owoce, warzywa, jajka, mięso, itp.) wystarczy podawać nazwę produktu, np. jabłko, jajko, kurczak świeży;
b) przetworzonych produktów proszę podawać nazwę handlową produktu (tak, aby można było
zidentyfikować producenta produktu), np. czekolada mleczna Goplana, ryż Uncle Ben's;
c) samodzielnie przygotowywanych potraw proszę podawać dokładny wykaz użytych składników
(łącznie z przyprawami) zgodnie z wytycznymi w punktach a) i b), np. pierogi (500 g mąki Mehl z firmy
Dr. Schär, 4 jajka, 2 łyżeczki oliwy z oliwek Monini, szczypta soli, 200 – 250 ml ciepłej wody);
d) spożywanych ilości posiłków proszę podawać wielkości przybliżone, np. kromka, szklanka, łyżka.
Przykład wypełniania dzienniczka:
DZIEŃ PIERWSZY
Data:
Rodzaj dnia tygodnia: [X] roboczy
Godzina posiłku
7:00
10:15
14:30
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
kanapka z szynką:
- chleb bezglutenowy - bochenek szlachecki ciemny
Bezgluten
- masło
- szynka żywiecka luksusowa Zawsze Dobre
(ZM. Dobija)
- pomidor
- sól morska
- 1 sztuka średniej wielkości
- szczypta
kawa z mlekiem:
- kawa naturalna Jacobs
- mleko 2%
- 2 łyżeczki
- 20 ml
Baton FRUPP malina Celiko
- 1 sztuka
zupa pomidorowa z makaronem:
- pałki kurczaka
- włoszczyzna
- cebula
- koncentrat pomidorowy Develey
- przyprawa warzywna do potraw Balviten
- pieprz Dary Natury
- lubczyk
- makaron bezglutenowy spaghetti Dr. Schär,
- śmietana kujawska z Inowrocławia 12%
- 2 sztuki
- 1 większy pęczek
- 1 mała sztuka
- 2 małe słoiczki
- 1 łyżka
- szczypta
- 1 gałązka
- 1/2 opakowania
- 100 ml
- 1 kromka (duża)
- 1 łyżeczka
- 3 plasterki
W przypadku pytań odnośnie sposobu wypełnienia dzienniczka proszę o kontakt telefoniczny pod numerem
telefonu: 668176622.
Barbara Aleksandra Cichańska
[email protected]
2
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ PIERWSZY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
3
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ PIERWSZY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
4
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ DRUGI
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
5
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ DRUGI
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
6
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ TRZECI
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
7
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ TRZECI
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
8
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ CZWARTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
9
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ CZWARTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
10
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ PIĄTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
11
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ PIĄTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
12
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ SZÓSTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
13
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ SZÓSTY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
14
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ SIÓDMY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
15
DZIENNICZEK SPOŻYWANYCH POKARMÓW
DZIEŃ SIÓDMY
Data:
Godzina posiłku
Rodzaj dnia tygodnia: [ ] roboczy
[ ] wolny
Skład posiłku (wraz z podaniem produktów)
Ilości poszczególnych
składników
16