dzienniczek do pobrania

POWÓD, CEL WIZYTY:
Imię, nazwisko:
Data:
Pełna data urodzenia/wiek:
Wzrost:
Obecna masa ciała w kg:
Pożądana masa ciała, jeśli obecna waga ciała jest niesatysfakcjonująca:
DZIENNICZEK 3-4 DNIOWY (przed wizytą konsultacyjną)
Uwzględnij 1-2 dni wolne (z weekendu lub tygodnia)
ZAPISUJ proszę:
- Wszystkie posiłki i produkty spożywane w ciągu dnia, w tym dodatkowe przekąski z uwzględnieniem najprostszych miar domowych, m.in.. :
Szklanka, kubek, filiżanka (pół szklanki, 3/4 szklanki), np. kubek rosołu, filiżanka kawy, szklanka herbaty i soku…
Łyżka, łyżeczka (czubata / płaska), np. łyżeczka czubata masła, 1.5 łyżeczki cukru…
Talerz płaski, głęboki - np. 1 głęboki talerz zupy…
Kromka (gruba, cienka, ile mm?), pół kromki, 4 kromki chleba, bagietka, kajzerka, pół kajzerki….
Plaster (cienki, gruby) - np. szynki, sera, pomidora, ogórka surowego…
Tabliczka (pół, cała, 1 kostka) - np. czekolady…
Liść - np.. sałaty, cykorii….
Garść, pół garści
-
Miejsce posiłku i stopień głodu
Produkty dobrze tolerowane oraz źle tolerowane, jeśli są takie.. (w tym podaj powód dlaczego?). Zapisz objawy, dolegliwości.
Produkty, które lubisz i których nie lubisz, jeśli są takie.. (w tym podaj powód dlaczego?).
Rodzaj aktywności fizycznej w ciągu dnia, np. spacer, prywatny samochód, bieg, rower, siłownia, schody, basen, rolki.
Odczucia, myśli towarzyszące jedzeniu i wysiłku fizycznemu.
Dodatkowe przekąski.
Masę ciała, jeśli posiadasz wagę domową
DZIENNICZEK SPOŻYCIA
1 dzień:
DZIEŃ
TYGODNIA/
DATA
GODZINA
POSIŁEK
1
2
3
ŻYWNOŚĆ
(W TYM PŁYNY,
NAPOJE)
z podaniem
miar
domowych, np.
szklanka,
kubek, mały
talerz, łyżka,
łyżeczka,
średnia kromka
MIEJSCE
POSIŁKU
(np. praca,
restauracja,
dom przed TV,
kuchnia, fotel,
kanapa)
STOPIEŃ
GŁODU przed
posiłkiem
i po posiłku w
skali od
niegłodny:
0→5: do
bardzo głodny
MYŚLI
TOWARZYSZĄCE=n
astrój przed/ w
trakcie/po posiłku
np. czuję
zdenerwowanie,
złość, odprężenie,
radość
WYDARZENIA
TOWARZYSZĄCEnp.
rozmowa ze
znajomym, praca
przy komputerze,
hałas
AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA
(w tym także
odczucia przed,
po wysiłku)
MASA CIAŁA
(ważymy się
rano, na
czczo, bez
odzieży)
4
5
6
GODZINA
RODZAJ
DODATKOW
EJ
PRZEKĄSKI
2 dzień:
DZIEŃ
TYGODNIA/
DATA
GODZINA
POSIŁEK
1
2
3
ŻYWNOŚĆ
(W TYM PŁYNY,
NAPOJE)
z podaniem
miar
domowych, np.
szklanka,
kubek, mały
talerz, łyżka,
łyżeczka,
średnia kromka
MIEJSCE
POSIŁKU
(np. praca,
restauracja,
dom przed TV,
kuchnia, fotel,
kanapa)
STOPIEŃ
GŁODU przed
posiłkiem
i po posiłku w
skali od
niegłodny:
0→5: do
bardzo głodny
MYŚLI
TOWARZYSZĄCE=n
astrój przed/ w
trakcie/po posiłku
np. czuję
zdenerwowanie,
złość, odprężenie,
radość
WYDARZENIA
TOWARZYSZĄCEnp.
rozmowa ze
znajomym, praca
przy komputerze,
hałas
AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA
(w tym także
odczucia przed,
po wysiłku)
MASA CIAŁA
(ważymy się
rano, na
czczo, bez
odzieży)
4
5
6
GODZINA
RODZAJ
DODATKOW
EJ
PRZEKĄSKI
3 dzień:
DZIEŃ
TYGODNIA/
DATA
GODZINA
POSIŁEK
1
2
3
ŻYWNOŚĆ
(W TYM PŁYNY,
NAPOJE)
z podaniem
miar
domowych, np.
szklanka,
kubek, mały
talerz, łyżka,
łyżeczka,
średnia kromka
MIEJSCE
POSIŁKU
(np. praca,
restauracja,
dom przed TV,
kuchnia, fotel,
kanapa)
STOPIEŃ
GŁODU przed
posiłkiem
i po posiłku w
skali od
niegłodny:
0→5: do
bardzo głodny
MYŚLI
TOWARZYSZĄCE=n
astrój przed/ w
trakcie/po posiłku
np. czuję
zdenerwowanie,
złość, odprężenie,
radość
WYDARZENIA
TOWARZYSZĄCEnp.
rozmowa ze
znajomym, praca
przy komputerze,
hałas
AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA
(w tym także
odczucia przed,
po wysiłku)
MASA CIAŁA
(ważymy się
rano, na
czczo, bez
odzieży)
4
5
6
GODZINA
RODZAJ
DODATKOWEJ
PRZEKĄSKI
4 dzień:
DZIEŃ
TYGODNIA/
DATA
GODZINA
POSIŁEK
1
2
3
ŻYWNOŚĆ
(W TYM PŁYNY,
NAPOJE)
z podaniem
miar
domowych, np.
szklanka,
kubek, mały
talerz, łyżka,
łyżeczka,
średnia kromka
MIEJSCE
POSIŁKU
(np. praca,
restauracja,
dom przed TV,
kuchnia, fotel,
kanapa)
STOPIEŃ
GŁODU przed
posiłkiem
i po posiłku w
skali od
niegłodny:
0→5: do
bardzo głodny
MYŚLI
TOWARZYSZĄCE=n
astrój przed/ w
trakcie/po posiłku
np. czuję
zdenerwowanie,
złość, odprężenie,
radość
WYDARZENIA
TOWARZYSZĄCEnp.
rozmowa ze
znajomym, praca
przy komputerze,
hałas
AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA
(w tym także
odczucia przed,
po wysiłku)
MASA CIAŁA
(ważymy się
rano, na
czczo, bez
odzieży)
4
5
6
GODZINA
RODZAJ
DODATKOWEJ
PRZEKĄSKI
DODATKOWE INFORMACJE O TOBIE:
PRODUKTY DOBRZE TOLEROWANE OGÓLNIE I/LUB Z
OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód
dlaczego?
PRODUKTY ŹLE TOLEROWANE OGÓLNIE I/LUB Z
OBECNEGO JADŁOSPISU (OBJAWY-KRÓTKI OPIS)
PRODUKTY KTÓRE LUBISZ OGÓLNIE I/LUB Z
OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód
dlaczego?
PRODUKTY KTÓRYCH NIE LUBISZ OGÓLNIE I/LUB Z
OBECNEGO JADŁOSPISU, w tym podaj powód
dlaczego?