wniosek wkt.7121. - Powiat Wodzisławski

-
Wodzisław Śląski, dnia ..................
wpłynęło dnia
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Komunikacji i Transportu
ul. Pszowska 92a
44-300 Wodzisław Śląski
WKT.7121.
nr wniosku
WNIOSEK
O ZATWIERDZENIE PROJEKTU ORGANIZACJI RUCHU
I. Dane wnioskodawcy
1. Nazwisko i imię lub nazwa firmy ............................................................................................
2. Miejsce zamieszkania/siedziba*: Kod pocztowy ................ Miejscowość ..............................
Ulica .................................................................................. Nr domu ....................................
II. Proszę o zatwierdzenie projektu czasowej/stałej* organizacji ruchu na ulicy:
....................................................................................... w ......................................................
III. Termin wprowadzenia organizacji ruchu: ........................................
IV. Termin przywrócenia poprzedniego stanu: ........................................
V. Do wniosku dołączam:
1. trzy egzemplarze projektu organizacji ruchu, zawierające:
a. plan orientacyjny z zaznaczeniem drogi której dotyczy projekt,
b. plan sytuacyjny z zaznaczeniem istniejącej i projektowanej organizacji ruchu,
c. opis techniczny zawierający charakterystykę drogi i warunków ruchu,
d. uzasadnienie wprowadzenia lub zmiany organizacji ruchu,
2. opinię zarządu drogi,
3. opinię Komendanta Powiatowego Policji w Wodzisławiu Śląskim (dotyczy dróg
powiatowych)
...................................
podpis wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
ISO 9001:2008
WKT.1611.14.2011
str. 1/2
Adres dla korespondencji:
Starostwo Powiatowe w Wodzisławiu Śląskim
Wydział Komunikacji i Transportu
ul. Pszowska 92a, 44-300 Wodzisław Śląski
tel. 32 41 20 900, 32 41 20 913, faks 32 41 20 901
e-mail: [email protected]
Wydział czynny:
poniedziałek, wtorek, środa
czwartek
piątek
800 - 1500
800 - 1700
800 - 1300
OPIS TECHNICZNY
Nazwa drogi:
Charakter drogi:
…………………………………………………………….
główny ciąg komunikacyjny
o średnim natężeniu ruchu z komunikacją zbiorową
o małym natężeniu ruchu (ruch lokalny)
osiedlowa (ciąg pieszo-jezdny)
Nawierzchnia jezdni:
asfalt
kostka brukowa, trylinka
gruntowa
Chodnik:
dwustronny
jednostronny
brak
Pobocze:
utwardzone
gruntowe
trawnik
brak
Parametry pasa drogowego:
- szerokość jezdni ................................
- szerokość chodnika ............................
Uzasadnienie wprowadzenia zmiany oznakowania:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Sprawę prowadzi ……………………………… Data …………………
Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 1 Ustawy o opłacie skarbowej
Wniosek:
kompletny
niekompletny
Do wniosku proszę przedłożyć brakujące dokumenty:
−
……………………………………………………
−
……………………………………………………
str.2/2
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami można składać w kancelarii Wydziału Komunikacji
i Transportu (sala 03) lub w kancelarii głównej Starostwa Powiatowego (ul. Bogumińska 2).
Jeśli mają Państwo problemy z pokonaniem barier architektonicznych pracownik urzędu pomoże
Państwu w załatwieniu sprawy. Prosimy jednak w takim wypadku zgłosić swoją wizytę nieco
wcześniej telefonicznie i uzgodnić termin i formę pomocy.
Informację o stanie Państwa sprawy można uzyskać poprzez pocztę elektroniczną oraz pod
telefonami podanymi na odwrocie.