wniosek o wydanie zezwolenia na sprowadzenie urny z prochami

Wodzisław Śląski, dnia.................................
Wnioskodawca
................................................
................................................
................................................
(seria i numer dowodu osobistego)
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Obywatelskiego, Ochrony
Informacji Niejawnych
i Zarządzania Kryzysowego
ul. Pszowska 92 a
44-300 Wodzisław Śląski
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPROWADZENIE URNY Z PROCHAMI
Proszę o wydanie zezwolenia na sprowadzenie z ….…………………………..do Polski urny
z prochami:
Nazwisko i imię, imiona
śp…………………………………………………………………
Nazwisko rodowe
…………………………………………………………………
Imiona rodziców
…………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia
…………………………………………………………………
Data i miejsce zgonu
…………………………………………………………………
Ostatnie miejsce zamieszkania………………………………………………………………..
Przyczyna zgonu
…………………………………………………………………
Oświadczam, że zgon nie nastąpił na skutek choroby zakaźnej.
Przewóz nastąpi dnia..........................................z ....................................................................
..............................................................do.................................................................................
Przewozu dokona firma.............................................................................................................
...................................................................................................................................................
Środek transportu......................................................................................................................
Urna
z
prochami
zostanie
przewieziona
na
koszt
rodziny
i
pochowana
na
cmentarzu...................................................................................................................................
..............................................................
/ podpis wnioskodawcy/
WOZ. 1611.04
ISO 9001:2008