ZGŁOSZENIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJKOWY LAS W
Transkrypt
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJKOWY LAS W
ZGŁOSZENIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAJKOWY LAS W LESZNIE (GRONOWO) Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Adres Placówki: 64-100 Leszno, ul. Jana Kazimierza Od dnia:………………………………………… KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby prowadzenia dokumentacji przedszkolnej. DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko Drugie imię Data urodzenia PESEL Imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Powiat Miejscowość Ulica Kod pocztowy Gmina Nr domu Poczta Nr mieszkania ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA (wypełnić w przypadku, kiedy adres zameldowania różni się od adresu zamieszkania.) Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Nazwisko KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA DANE OSOBOWE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA Imię Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA Województwo Powiat Miejscowość Ulica Kod pocztowy Gmina Nr domu Poczta Nr mieszkania MIEJSCE ZATRUDNIENIA MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA Nazwa zakładu pracy Miejscowość Ulica Dom Adres e-mail Nr domu Nr mieszkania TELEFONY KONTAKTOWE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA Praca Komórka Nazwisko KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA DANE OSOBOWE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA Imię Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA Województwo Powiat Miejscowość Ulica Kod pocztowy Gmina Nr domu Poczta Nr mieszkania MIEJSCE ZATRUDNIENIA OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA Nazwa zakładu pracy Miejscowość Ulica Dom Adres e-mail Nr domu Nr mieszkania TELEFONY KONTAKTOWE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA Praca Komórka DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. TAK NIE Dziecko posiada orzeczenie z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej. TAK NIE Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu w celu przeprowadzenia rekrutacji zgodnie ze Statutem Przedszkola i prowadzenia obowiązującej dokumentacji przedszkolnej oraz do nawiązania szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach szczególnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA CZYTELNY PODPIS RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA Leszno, dnia ……………………………………..