Data

……………………………………………..
Data
..................................
Pieczęć jednostki dokonującej analizy
KARTA ANALIZY ZGONU NOWORODKA
W PIERWSZYCH 6 DNIACH śYCIA
Zgon: przedporodowy, śródporodowy, poporodowy, w szpitalu, w domu (właściwe podkreślić)
Nr historii choroby: ...................................
Rok: .....................................................
Data, godzina i miejsce urodzenia: ...................................................................................................
Data godzina i miejsce zgonu: ...........................................................................................................
Nazwisko i imię matki: ......................................................................................................................
Wiek matki: ..................... Wiek ojca: ................ Zawód matki: .......................................................
Warunki pracy matki: ........................................ Zawód ojca: ..........................................................
Stan zdrowia ojca: .............................................................................................................................
Wywiad połoŜniczy: rodziła ............................... o czasie ...............................................................
przedwcześnie: ....................... niewcześnie: ..................... poronienia: ...........................................
przerwania ciąŜy: ..............................................................................................................................
Wywiad ginekologiczny: …………...................................................................................................
............................................................................................................................................................
Pełne rozpoznanie połoŜnicze: ..........................................................................................................
1. Przebieg ciąŜy: prawidłowy, powikłany, ostatnia miesiączka ..................................................
Rodzaj powikłań: ...............................................................................................................................
Opieka w poradni: ilość porad ................. pierwsza porada ..............................................................
Badania dodatkowe w ciąŜy: wykonane, nie.
Zmiany: ...........................................................
Przebyte i obecne schorzenia mogące mieć wpływ na przebieg ciąŜy i porodu: ..............................
............................................................................................................................................................
Powikłania w poprzednich ciąŜach i porodach: ................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące porodu:
w szpitalu, w domu, o czasie, przedwcześnie, niewcześnie, po terminie, mnogi (właściwe podkreślić)
Opieka fachowa w czasie porodu: połoŜna, lekarz, brak (właściwe podkreślić)
W jakim okresie porodu i po ilu godzinach akcji porodowej przyjęta do szpitala: ..........................
W stanie ogólnym: ............................................................................................................................
Tętno płodu: regularne, wahające, brak. Pęcherz płodowy: zachowany, pęknięty (właściwe podkreślić)
kiedy: ................................. godz. .............................
Czas trwania I okresu porodu: ............................... II okresu porodu: ........................................
III okres porodu: ...........................................................................................................................
Zaburzenia czynności skurczu: .....................................................................................................
PołoŜenie płodu ( nieprawidłowości): ..........................................................................................
Rodzaj udzielonej pomocy (leki, krew): .......................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Dane dotyczące łoŜyska:
Zmiany w łoŜysku i pępowinie ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Przedwczesne odklejenie łoŜyska – łoŜysko przodujące (właściwe podkreślić)
4. Dane dotyczące płodu lub noworodka:
Płeć ...........................
CięŜar ............................
Długość ..........................................
Stan po urodzeniu wg skali Apgar ...............................................................................................
Zabiegi i leki na sali porodowej ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zmiany chorobowe u noworodka .................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uraz porodowy mechaniczny, zespół niedotlenienia (właściwe podkreślić)
Zabiegi i leki na oddziale noworodkowym ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dane o noworodku urodzonym poza szpitalem – w domu, karetce pogotowia ratunkowego
i zmarłym w szpitalu, w domu lub w karetce pogotowia (właściwe podkreślić)
Rodzaj leczenia poza szpitalem: ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Rozpoznanie sekcyjne: ............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Ustalona przyczyna zgonu i jej numer statystyczny: ..........................................................
.......................................................................................................................................................
7. Wnioski: ………………………………………………………………………………………
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
……………………………….
podpis i pieczątka
Ordynatora
Druk opracowany przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie dla potrzeb statystyki.