Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw
Nieszczęśliwych Wypadków
POSTANOWIENIAOGÓLNE§1
1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Gefion insurance A/S, zwane dalej
„Gefion", w zakresie działania swego przedsiębiorstwa, zawiera umowy ubezpieczenia z osobami
fizycznymi, osobami prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi niebędącymi osobami prawnymi,
którym ustawa przyznaje zdolność prawną, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi".
2. Ubezpieczonym w umowach ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszych Ogólnych
Warunków Ubezpieczenia może być wyłącznie osoba fizyczna.
DEFINICJE
§2
Pojęcia używane w dalszej części niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia oznaczają:
1) ekspedycja - zorganizowana wyprawa mająca na celu zrealizowanie wytyczonych zadań o
charakterze sportowym bądź naukowym,
2) koszty leczenia - koszty poniesione na badania i zabiegi ambulatoryjne oraz operacyjne, pobyt w
placówce służby zdrowia, jak również zakup niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych,
3) lokaut - zamknięcie zakładu przez właściciela, połączone ze zwalnianiem pracowników,
przeprowadzane dla zmuszenia ich do przyjęcia gorszych warunków pracy lub ze względu na
strajk,
4) nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego
Ubezpieczony - niezależnie od swojej woli - doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł,
5) osoba uprawniona - wskazana przez Ubezpieczonego osoba fizyczna, uprawniona do
odbioru należnej sumy ubezpieczenia na wypadek jego śmierci,
6) osoby trzecie - wszystkie osoby pozostające poza stosunkiem ubezpieczeniowym,
7) przedsiębiorca - osoba fizyczna, osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna niebędąca osobą
prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadząca we własnym imieniu działalność
gospodarczą lub zawodową,
8) stan po spożyciu alkoholu - stan w którym stężenie alkoholu we krwi wynosi od 0,2 %o do 0,5
%o lub obecność alkoholu
w wydychanym powietrzu wynosi od 0,lmg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,
9) stan nietrzeźwości - stan w którym stężenie alkoholu we krwi wynosi powyżej 0,5 %o lub
obecność alkoholu w wydychanym powietrzu wynosi powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,
10) strajk-zbiorowe, dobrowolne powstrzymywanie się pracowników od wykonywania pracy w celu
rozwiązania sporu dotyczącego interesów, warunków pracy, płac lub świadczeń socjalnych oraz praw i
wolności związkowych pracowników lub innych grup,
11) terroryzm - nielegalne akcje organizowane z pobudek ideologicznych lub politycznych,
indywidualne lub grupowe, skierowane przeciwko osobom lub obiektom w celu wprowadzenia chaosu,
zastraszenia ludności i dezorganizacji życia publicznego przy użyciu przemocy oraz skierowane
przeciw społeczeństwu
z zamiarem jego zastraszenia dla osiągnięcia celów politycznych lub społecznych,
12) trwały uszczerbek na zdrowiu - zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego
trwałą dysfunkcję, a będące następstwem określonego w niniejszych Ogólnych Warunkach
Ubezpieczenia zdarzenia, które nastąpiło w okresie trwania odpowiedzialności Gefion,
13) udział własny - kwota, o którą Gefion zmniejsza wypłacane łączne odszkodowanie lub
świadczenie z tytułu zajścia
nieszczęśliwego wypadku,
14) wyczynowe uprawianie sportu:
a) uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na
regularnym uczestniczeniu w treningach i zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin
sportowych w celach zarobkowych,
b) uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi
warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi.
§3
1. Na potrzeby niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia wprowadza się trzy klasy ryzyka,
w zależności od stopnia ryzyka wynikającego z rodzaju wykonywanej pracy lub uprawianej przez
Ubezpieczonego dyscypliny sportowej:
1) I klasa ryzyka obejmuje:
a) osoby wykonujące pracę w przeważającej części w biurach, placówkach oświatowych,
naukowych, leczniczych, artystycznych i kulturalnych, rzemiośle ręcznym oraz osoby duchowne
i niepracujące,
b) tenis stołowy, kręglarstwo, wędkarstwo, kulturystykę, bilard, brydż sportowy, golf, szachy,
modelarstwo sportowe,
2) II klasa ryzyka obejmuje:
a) osoby wykonujące pracę w rzemiośle zmechanizowanym, handlu, rolnictwie, leśnictwie,
rybołówstwie, budownictwie, przemyśle (poza zaliczonymi do klasy III), transporcie, żegludze,
gazownictwie, służbie weterynaryjnej, lotnictwie, wojsku, strażach pożarnych, trenerów, sędziów i
instruktorów sportowych,
tenis ziemny, badminton, gimnastykę artystyczną i sportową, lekkoatletykę, pływanie, wioślarstwo,
żeglarstwo, surfing,
windsurfing, piłkę wodna, łyżwiarstwo figurowe i szybkie, hokej na trawie, kajakarstwo, łucznictwo,
strzelectwo, myślistwo, kolarstwo, sporty motorowodne, narciarstwo wodne, szermierkę.
3) III klasa ryzyka obejmuje:
a) pracowników ochrony mienia i osób, policjantów, ratowników górskich, osoby wykonujące
pracę w przemyśle energetycznym przy urządzeniach wysokiego napięcia, przemyśle górniczym
i kopalniczym pod ziemią, saperów i inne osoby zatrudnione przy materiałach wybuchowych, nurków,
oblatywaczy samolotów, akrobatów, kaskaderów,
b) judo, dalekowschodnie sztuki walki, rugby, boks, bobsleje, podnoszenie ciężarów, zapasy,
narciarstwo, płetwonurkowanie, hokej na lodzie, piłkę nożną, piłkę siatkową, piłkę ręczną,
koszykówkę, futbol amerykański, baseball, sporty spadochronowe i balonowe, sporty lotnicze,
saneczkarstwo, sporty motorowe, jeździectwo, alpinizm i taternictwo.
2. W przypadkach nie wymienionych powyżej klasę ryzyka ustala się według rodzajów zatrudnienia
lub dyscyplin sportowych wymienionych w ust. 1 pkt l)-3), najbardziej odpowiadających stopniowi
ryzyka wynikającemu z rodzaju wykonywanej pracy lub dyscypliny sportowej uprawianej przez
Ubezpieczonego.
PRZEDMIOTIZAKRESUBEZPIECZENIA
§4
Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych przez
Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz za granicą z zastrzeżeniem wyjątków
przewidzianych w § 5.
1.
§5
Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych:
1) w następstwie popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa albo
samobójstwa,
2) w wyniku samookaleczenia,
3) w wyniku choroby psychicznej oraz choroby układu nerwowego,
4) w wyniku zatrucia alkoholem, narkotykami, nikotyną lub innymi środkami odurzającymi,
5) wskutek działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, zamieszek, rozruchów,
niepokojów społecznych, strajków, lokautów, terroryzmu lub sabotażu,
6) wskutek prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu bez wymaganego przez ustawę Prawo o ruchu
drogowym lub innych przepisów prawa uprawnień do kierowania pojazdem uprawnienia, chyba że nie
miało to wpływu na powstanie szkody,
7) w związku z wyczynowym uprawianiem sportu, w zakresie uprawiania dyscyplin sportowych
zaliczanych do II lub III klasy ryzyka, zgodnie z postanowieniami § 3 oraz uczestniczenia
w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami
klimatycznymi lub przyrodniczymi, z zastrzeżeniem postanowień ust. 4 pkt 2).
8)podczas wykonywania czynności zawodowych przez personel wojskowy.
2. Ponadto ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje:
1) nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek pozostawania Ubezpieczonego w stanie
nietrzeźwości lub w stanie po spożyciu alkoholu, pod wpływem narkotyków lub innych podobnie
działających środków, chyba że nie miało to wpływu na powstanie szkody,
2) infekcji, z tym że ochrona ubezpieczeniowa istnieje, jeżeli Ubezpieczony został zakażony
mikroorganizmem chorobotwórczym w wyniku ran odniesionych w wypadku objętym zakresem
ubezpieczenia,
3) uszkodzeń dysków międzykręgowych,
4) zatruć przewodu pokarmowego,
5) śmierci i uszczerbków na zdrowiu powstałych w następstwie niewłaściwego leczenia albo
niewłaściwie wykonanych zabiegów na ciele, z tym że ochrona ubezpieczeniowa istnieje, jeżeli
leczenie lub zabiegi były następstwem wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową,
6) skutków wypadków będących następstwem lub powstałych w związku z jakąkolwiek chorobą,
nawet zaistniałą nagle, z zastrzeżeniem postanowienia ust. 4.
4. Pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki zakresem ochrony ubezpieczeniowej mogą zostać
objęte:
1) następstwa zawałów serca i udarów mózgu,
2) następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych w związku z wyczynowym uprawianiem sportu,
w zakresie uprawiania dyscyplin sportowych zaliczanych do II lub III klasy ryzyka, w rozumieniu
postanowień § 3.
5. Zakresem odpowiedzialności Gefion nie jest objęte zadośćuczynienie za krzywdę spowodowaną
bólem i cierpieniem fizycznym lub psychicznym (ujemnymi uczuciami przeżywanymi w związku z
cierpieniem fizycznym lub następstwami uszkodzenia ciała albo rozstroju zdrowia bądź śmiercią
Ubezpieczonego).
RODZAJEŚWIADCZEŃ
§6
W zależności od wybranego przez Ubezpieczającego zakresu świadczeń wypłacanych z tytułu śmierci
lub trwałego uszczerbku na zdrowiu, umowa ubezpieczenia zawierana jest w wariancie I.
§7
W wariancie I Gefion wypłaca następujące rodzaje świadczeń:
w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastąpiła ona w okresie do 2 lat od
daty jego wystąpienia -100% określonej w umowie sumy ubezpieczenia,
2) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu:
a) w przypadku uszczerbku w wysokości 100% - pełną sumę ubezpieczenia określoną w
umowie,
b) w przypadku uszczerbku częściowego - procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi
trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. W wariancie II Gefion wypłaca następujące rodzaje świadczeń:
1) w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastąpiła ona w okresie do 2 lat
od daty jego wystąpienia 100% określonej w umowie sumy ubezpieczenia,
2) z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, wynoszącego:
a) do 25% -1% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu,
b) od 26% do 50% -1,5% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu,
c) od 51% do 75% - 2,5% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu,
d) powyżej 75% - 3,5% sumy ubezpieczenia za każdy procent trwałego uszczerbku na zdrowiu.
1.
1)
W wariancie III Gefion wypłaca następujgce rodzaje świadczeń:
w przypadku śmierci w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastąpiła ona w okresie do 2
lat od datyjego wystąpienia -100% sumy ubezpieczenia,
3.
1)
z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zaistniałego wypadku - odpowiedni procent
sumy ubezpieczenia ustalony zgodnie z poniższą tabelą oceny uszczerbku na zdrowiu:
2)
Całkowita utrata wzroku
W obu oczach
100%
W jednym oku wraz z utratą oka
40%
W jednym oku bez utraty oka
35%
Całkowita utrata słuchu
W obu uszach
60%
W jednym uchu
20%
Całkowita utrata małżowiny
15%
Całkowita utrata mowy
100%
Całkowita utrata kończyny górnej
W barku
75%
W obrębie ramienia
70%
W obrębie przedramienia
65%
W nadgarstku
55%
Całkowita utrata
Kciuka
20%
Palca wskazującego
15%
Innego palca
5%
Całkowita utrata kończyny dolnej
W stawie biodrowym
75%
Na wysokości uda
70%
Na poziomie stawu kolanowego
65%
W obrębie podudzia
60%
Całkowita utrata stopy
50%
Całkowita utrata
Dużego palca
5%
Innego palca
2%
uszczerbek na zdrowiu w wysokości powyżej 70% - procent sumy ubezpieczenia
odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3)
§8
Gefion dokonuje również zwrotu kosztów:
nabycia środków pomocniczych, protez i innych przedmiotów ortopedycznych oraz kosztów
odbudowy stomatologicznej zębów stałych, pod warunkiem że zostały one poniesione w okresie
nie dłuższym niż 2 lata od daty wypadku - do wysokości 25% sumy ubezpieczenia, jednakże nie
więcej niż do kwoty 2000 złotych, z zastrzeżeniem postanowień ust. 2.
1.
1)
2) przeszkolenia zawodowego inwalidów, pod warunkiem że zostały one poniesione w okresie nie
dłuższym niż 2 lata od daty wypadku do wysokości 25% sumy ubezpieczenia, jednakże nie więcej niż
do kwoty 2.000 złotych.
2. Zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej zębów stałych nie może przekroczyć kwoty 200 złotych
za każdy ząb.
3. Koszty nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych, jak również koszty
przeszkolenia zawodowego inwalidów zwracane są wyłącznie w przypadku, gdy są niezbędne z
medycznego punktu widzenia i nie mogą być pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub
ubezpieczeń społecznych oraz pod warunkiem, iż zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej.
§9
Pod warunkiem opłacenia dodatkowej składki zakres świadczeń wypłacanych w związku z zaistniałym
wypadkiem zostanie rozszerzony o:
1) zasiłek dzienny z tytułu udokumentowanej, czasowej niezdolności do wykonywania pracy lub nauki
2) zwrot kosztów leczenia,
3) jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy,
4) dzienne świadczenie szpitalne,
5) zwrot udokumentowanych kosztów rehabilitacji w wyspecjalizowanych placówkach medycznych.
§10
1. Zasiłek dzienny z tytułu udokumentowanej zaświadczeniem lekarskim, czasowej niezdolności do
wykonywania pracy lub nauki przysługuje w wysokości 0,15% sumy ubezpieczenia za każdy dzień
niezdolności do pracy (nauki).
2. Zasiłek dzienny wypłacany jest wyłącznie w przypadku, gdy niezdolność do wykonywania pracy
lub nauki miała związek z nieszczęśliwym wypadkiem, z tytułu którego należne było świadczenie za
trwały uszczerbek na zdrowiu.
3. Zasiłek dzienny przysługuje od 10 dnia po wypadku, a jeżeli niezdolność do pracy (nauki) trwała co
najmniej 30 dni od następnego dnia po wypadku, nie dłużej jednak niż przez okres 90 dni.
§11
1. Zwrot kosztów leczenia przysługuje pod warunkiem, że zostały one poniesione w okresie nie
dłuższym niż 2 lata od daty wypadku do wysokości 20% sumy ubezpieczenia.
2. Koszty leczenia zwracane sq wyłącznie w przypadku, gdy są niezbędne z medycznego punktu
widzenia oraz zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
§12
Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy,
przysługuje jeżeli utrata zdolności nastąpiła w ciągu 2 lat od daty wypadku - w wysokości
100% sumy ubezpieczenia ustalonej odrębnie w umowie, w kwocie odpowiadającej sumie
ubezpieczenia dla pozostałych świadczeń.
§13
1. Dzienne świadczenie szpitalne przysługuje, w przypadku trwającego co najmniej 72 godziny
pobytu Ubezpieczonego
w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w następstwie nieszczęśliwego wypadku objętego
ochroną ubezpieczeniową - w wysokości 0,15% sumy za każdy dzień pobytu w szpitalu; dzienne
świadczenie szpitalne nie obejmuje pobytu Ubezpieczonego we wszelkiego rodzaju sanatoriach,
szpitalach uzdrowiskowych, ośrodkach rehabilitacyjnych, domach opieki lub hospicjach.
2. Dzienne świadczenie szpitalne przysługuje od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, jednak nie dłużej
niż za okres 90 dni.
§14
Zwrot udokumentowanych kosztów rehabilitacji
w wyspecjalizowanych placówkach medycznych przysługuje do wysokości 5% sumy ubezpieczenia,
pod warunkiem że zostały one poniesione w okresie nie dłuższym niż 2 lata od daty wypadku.
1.
2. Koszty rehabilitacji zwracane są wyłącznie w przypadku, gdy zostały poniesione na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej.
FORMAUMOWYUBEZPIECZENIA
§15
Umowa ubezpieczenia może mieć charakter indywidualny lub grupowy.
Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta w formie imiennej lub bezimiennej.
3. W umowach grupowych w odniesieniu do wszystkich osób obowiązuje taki sam zakres
ubezpieczenia, rodzaje świadczeń oraz sumy ubezpieczenia.
4. Forma bezimienna umowy może być stosowana wyłącznie w odniesieniu do ubezpieczeń
grupowych, w których ubezpieczeniem objętych zostało 100% osób należących
do określonej w umowie grupy.
1.
2.
SPOSÓBZAWIERANIAUMOWYUBEZPIECZENIA
§16
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie wniosku ubezpieczeniowego, sporządzonego w
formie pisemnej.
2. Wniosek powinien zawierać co najmniej następujące dane:
1) imię i nazwisko (nazwę) oraz adres Ubezpieczającego,
2) imię i nazwisko oraz adres Ubezpieczonego, jeżeli umowa zawierana jest w formie imiennej na
rzecz osoby trzeciej,
3) liczbę osób objętych ubezpieczeniem, w przypadku zawierania umowy w formie bezimiennej,
4) przedmiot i zakres ubezpieczenia,
5) sumę ubezpieczenia.
§17
Umowę ubezpieczenia można zawrzeć w zakresie pełnym lub ograniczonym.
Zakres pełny obejmuje odpowiedzialność Gefion
za następstwa nieszczęśliwych wypadków doznanych przez Ubezpieczonego podczas wykonywania
określonej w umowie ubezpieczenia pracy zawodowej, w drodze do i z pracy oraz w życiu prywatnym.
3. Zakres ograniczony obejmuje odpowiedzialność Gefion za następstwa nieszczęśliwych
wypadków doznanych przez Ubezpieczonego podczas wykonywania pracy zawodowej oraz w
drodze do i z pracy, lub podczas wykonywania innych określonych w umowie ubezpieczenia
czynności.
1.
2.
ZAWARCIEUMOWYNACUDZYRACHUNEK
§18
Ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek.
Roszczenie o zapłatę składki przysługuje Gefion wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu. Zarzut
mający wpływ na odpowiedzialność Gefion może on podnieść również przeciwko Ubezpieczonemu.
3. Ubezpieczony jest uprawniony do żądania należnego świadczenia bezpośrednio od Gefion, chyba
że strony uzgodniły inaczej; jednakże uzgodnienie takie nie może zostać dokonane, jeżeli wypadek już
zaszedł.
4. Ubezpieczony może żądać by Gefion udzieliła mu informacji o postanowieniach zawartej umowy
oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków
Ubezpieczonego.
1.
2.
SUMAUBEZPIECZENIA
§19
Sumy ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia.
Z wyjątkiem przypadków określonych w § 7 ust. 2 pkt 2), suma ubezpieczenia stanowi górną
granicę odpowiedzialności Gefion.
1.
2.
SPOSÓBUSTALANIAIOPŁACANIASKŁADKIUBEZPIECZENIOWEJ
§20
Gefion ustala składkę ubezpieczeniową po dokonaniu oceny ryzyka.
Wysokość składki stanowi iloczyn sumy ubezpieczenia i wyrażonej w promilach stawki za
ubezpieczenie każdego z ryzyk, określonej
w taryfie obowiązującej w dniu zawarcia umowy.
3. Wysokość składki jest zależna od klasy ryzyka, zakresu ubezpieczenia, wariantu ubezpieczenia,
formy umowy ubezpieczenia oraz długości okresu ubezpieczenia.
4. Przy ustalaniu wysokości składki uwzględnia się:
1) zwyżki składki za:
a)zawarcieumowynasumęubezpieczeniaprzekraczającą wysokości określone w taryfie,
a) zawarcie umowy na rzecz osoby, która ukończyła 70 rok życia,
b) objęcie ochronę ubezpieczeniową następstw zawałów serca i udarów mózgu,
c) objęcie ochroną ubezpieczeniową następstw nieszczęśliwych wypadków doznanych w związku z
wyczynowym uprawianiem sportu, w zakresie uprawiania dyscyplin sportowych zaliczanych do II lub
III klasy ryzyka,
d) rozłożenie składki na raty,
2) zniżki składki za:
a) bezszkodową kontynuację ubezpieczenia - w umowie ubezpieczenia zawartej w formie
indywidualnej,
b) ilość osób Ubezpieczonych wskazaną w taryfie - w umowie ubezpieczenia zawartej w formie
grupowej.
5. W umowach ubezpieczenia zawartych w formie indywidualnej, zawartych na okres 12 miesięcy, ze
składkę przekraczającą
200 złotych, na wniosek Ubezpieczającego płatność składki może zostać rozłożona na 2 lub 4 raty.
6. W umowach ubezpieczenia zawartych w formie grupowej, płatność składki może zostać na
wniosek Ubezpieczającego rozłożona na raty.
1.
2.
§21
W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku,
każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której
zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie
zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem
natychmiastowym.
OKRESUBEZPIECZENIAICZASTRWANIAODPOWIEDZIALNOŚCIGEFION
§22
1. Odpowiedzialność Gefion rozpoczyna się od dnia i godziny wskazanej w umowie jako początek
okresu ubezpieczenia, pod warunkiem, że składka lub jej pierwsza rata zostanie zapłacona w terminie
wskazanym w umowie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 i 4.
2. Okres ubezpieczenia trwa jeden rok, chyba że umowę zawarto na okres krótszy (ubezpieczenie
krótkoterminowe).
3. W przypadku gdy Gefion ponosi odpowiedzialność przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej
raty, a składka nie zostanie zapłacona w terminie, Gefion wypowiada umowę ze skutkiem
natychmiastowym i żąda zapłaty składki za okres przez który udzielała ochrony ubezpieczeniowej. W
przypadku braku wypowiedzenia umowa wygasa z końcem okresu, na który przypadała niezapłacona
składka.
4. Niezapłacenie kolejnej raty składki w podanej przez Gefion wysokości i terminie, powoduje
ustanie odpowiedzialności
Gefion, tylko wtedy gdy po upływie terminu na zapłatę raty składki Gefion wezwie Ubezpieczającego
do zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od doręczenia wezwania spowoduje ustanie
odpowiedzialności.
5.Jeżelizapłatadokonywanajestwformieprzelewubankowegolubprzekazu
pocztowego,zadzieńzapłatyuważasiędzieńzleceniazapłatywbankulubwurzędzie
pocztowymnawłaściwyrachunekGefion-podwarunkiem,żenarachunku
Ubezpieczającegobyłyzgromadzonewystarczająceśrodki,wodmiennymprzypadkuza
dzieńzapłatyuważasiędzieńuznaniarachunkuGefionodpowiednią kwotę.
5. Za zapłatę składki lub raty składki, uważa się zapłatę kwoty wynikającej z umowy
ubezpieczenia.
6. Odpowiedzialność Gefion kończy się z upływem okresu ubezpieczenia, chyba że stosunek
ubezpieczeniowy wygasł przed tym terminem.
OBOWIĄZKIUBEZPIECZAJĄCEGOIUBEZPIECZONEGO
§23
1. Ubezpieczający obowięzany jest podać do wiadomości
Gefion wszystkie znane sobie okoliczności, o które Gefion zapytywała w formularzu oferty albo przed
zawarciem umowy w innych pismach. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela,
obowiązek ten cięży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności znane
pełnomocnikowi. W razie zawarcia przez Gefion umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na
poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający obowiązany jest niezwłocznie zgłaszać
Gefion wszelkie zmiany okoliczności, które mogę mieć wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa
wypadku, o które Gefion zapytywała we wniosku ubezpieczeniowym albo w innych pismach przed
zawarciem umowy.
3. Gefion nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 1 i 2 nie
zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust.l doszło z winy umyślnej,
w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umowę i jego następstwa są skutkiem
okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§24
1. Ubezpieczony ma obowiązek niezwłocznie po powstaniu szkody lub uzyskaniu o niej wiadomości
powiadomić Gefion o wypadku pod numerem telefonu: +48 222 922 448.
2. W razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa obowiązku określonego w ustępie
poprzedzającym Gefion może odpowiednio zmniejszyć odszkodowanie, jeżeli naruszenie przyczyniło
się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło Gefion ustalenie okoliczności i skutków wypadku.
3. Skutki braku zawiadomienia Gefion o wypadku nie następują, jeżeli Gefion w terminie
wyznaczonym do zawiadomienia otrzymała wiadomość o okolicznościach, które należało podać do
jego wiadomości.
§25
1. W razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony obowiązany jest:
1) poddać się leczeniu i stosować się do zaleceń mających na celu złagodzenie skutków wypadku,
2) zwolnić lekarzy, u których leczył się przed zaistnieniem wypadku objętego ochrona
ubezpieczeniową, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej oraz wyrazić zgodę na udostępnienie
dokumentacji z leczenia,
2) zwolnić publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych
z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej,
3) poddać się badaniu przez lekarzy wskazanych przez Gefion lub ewentualnej obserwacji klinicznej,
4) podjąć aktywną współpracę z Gefion w celu wyjaśnienia wszelkich okoliczności powstania
wypadku i ustalenia jego następstw,
5) umożliwić Gefion dokonanie czynności niezbędnych do ustalenia okoliczności powstania wypadku,
zasadności i wysokości roszczenia oraz udzielić w tym celu pomocy i wyjaśnień.
2. W razie śmierci Ubezpieczonego uprawniony obowiązany jest dostarczyć do Gefion dokumenty
niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia, przez które rozumie się w szczególności wyciąg z aktu
zgonu oraz dokumenty stwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo uprawnionego z
Ubezpieczonym.
3. W przypadku niedopełnienia przez Ubezpieczonego z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa
obowiązków wymienionych w ust. 1, Gefion odmawia wypłaty odszkodowania w całości lub w
odpowiedniej części w zależności od tego w jakim stopniu niedopełnienie tych obowiązków miało
wpływ na ustalenie przyczyny wypadku, okoliczności zdarzenia lub wysokości odszkodowania.
§26
1. Ubezpieczony obowiązany jest dostarczyć Gefion niezwłącznie po zakończeniu leczenia
dokumenty, niezbędne do rozpatrzenia wniosku o wypłatę świadczenia, w tym w szczególności:
1) diagnozy lekarskie i inne dokumenty stwierdzające przyczyny wypadku i zakres udzielonej pomocy
medycznej,
2) oryginały rachunków za opłaconą pomoc medyczną lub dotyczące innych kosztów objętych
zakresem ubezpieczenia
2. Ubezpieczony ma obowiązek udostępnić inne dokumenty niezbędne do prawidłowej likwidacji
szkody.
3. Gefion zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów przedłożonych przez Ubezpieczonego
oraz zasięgnięcia opinii specjalistów.
4. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2 Ubezpieczony zobowiązany jest zgromadzić i dostarczyć
Gefion na własny koszt.
SPOSÓBUSTALANIAWYSOKOŚCIŚWIADCZENIA
§27
Uprawniony z umowy ubezpieczenia zobowiązany jest do udokumentowania zasadności zgłoszonego
roszczenia.
§28
Oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez Gefion.
Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na
podstawie dostarczonych dowodów oraz dokumentacji medycznej.
3. Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się niezwłocznie po zakończeniu leczenia, a w razie
dłuższego leczenia - najpóźniej w ciągu 24 miesięcy od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia
trwałego uszczerbku na zdrowiu nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
4. W przypadkach określonych w § 9 ust. 3 pkt 3) stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się
najwcześniej po upływie 12 miesięcy od dnia wypadku, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3.
5. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu albo układu, których funkcje były już przed
wypadkiem upośledzone wskutek choroby lub trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego z innego
zdarzenia, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę między stopniem trwałego
uszczerbku na zdrowiu
po wypadku, a stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed wypadkiem.
1.
2.
§29
Jeżeli Ubezpieczony otrzymał świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, a następnie zmarł
wskutek tego samego wypadku, świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się tylko wówczas, gdy jest ono
wyższe od już wypłaconego, przy czym potrąca się kwotę uprzednio wypłaconą.
§30
Jeżeli Ubezpieczony zmarł po ustaleniu trwałego uszczerbku na zdrowiu z przyczyn związanych z
wypadkiem, ale nie pobrał należnego świadczenia, wówczas osobie uprawnionej wypłaca się tylko
świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego.
§31
1. Zasiłek dzienny z tytułu udokumentowanej, czasowej niezdolności do wykonywania pracy lub
nauki wypłacany jest na podstawie właściwego zaświadczenia lekarskiego.
2. Gefion przysługuje prawo do odmowy wypłaty całości lub części świadczenia w przypadku
stwierdzenia, iż w czasie niezdolności do pracy lub nauki Ubezpieczony wykonywał pracę zawodową
lub uczęszczał na zajęcia szkolne.
§32
Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy jest
orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, stwierdzające trwałą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek
pracy zarobkowej.
§33
Podstawą wypłaty dziennego świadczenia szpitalnego jest karta informacyjna leczenia szpitalnego.
Dzienne świadczenie szpitalne wypłacane jest po zakończeniu leczenia szpitalnego; na wniosek
Ubezpieczonego Gefion może podjąć decyzję o wypłacie całości lub części świadczenia w terminie
wcześniejszym.
1.
2.
§34
Przy ustalaniu wysokości świadczeń z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu bądź trwałej utraty
zdolności do wykonywania pracy nie uwzględnia się rodzaju pracy lub innych czynności
wykonywanych przez Ubezpieczonego.
§35
1.Kosztyleczeniaorazkosztyrehabilitacjizwracanesąnapodstawieoryginałów
rachunków.
2. Gefion potrąca udział własny ubezpieczonego w wysokości 30% poniesionych kosztów leczenia.
§36
Gefion zwraca Ubezpieczonemu także udokumentowane koszty dodatkowych badań lekarskich
zleconych przez Gefion dla uzasadnienia roszczeń.
UPRAWNIENIDOOTRZYMANIAŚWIADCZENIA
§37
Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wypłacane jest Ubezpieczonemu.
Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
a zgon nie był następstwem wypadku, ustalone przed śmiercią świadczenie wypłaca się osobie
uprawnionej.
1.
2.
§38
1. Jednorazowe świadczenie z tytułu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy wypłaca się
Ubezpieczonemu.
2. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem świadczenia z tytułu trwałej utraty zdolności do
wykonywania pracy, należne przed śmiercią świadczenie wypłaca się osobie uprawnionej.
§39
1. Świadczenie z tytułu śmierci wypłaca się uprawnionemu wyznaczonemu imiennie przez
Ubezpieczonego.
2. Ubezpieczony może w każdym czasie zmienić osobę uprawnioną.
§40
1. Zasiłek dzienny z tytułu udokumentowanej, czasowej niezdolności do pracy lub nauki wypłaca się
Ubezpieczonemu.
2. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem należnego świadczenia, wypłaca się je osobie
uprawnionej.
§41
Dzienne świadczenie szpitalne wypłaca się Ubezpieczonemu.
Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem należnego świadczenia, wypłaca się je osobie
uprawnionej.
1.
2.
§42
1. Koszty nabycia protez oraz specjalnych środków ochronnych i pomocniczych, koszty przeszkolenia
zawodowego inwalidów, koszty leczenia oraz koszty rehabilitacji zwracane są osobie, która je
poniosła.
2. Jeżeli Ubezpieczony zmarł przed pobraniem należnego mu świadczenia, wypłaca się je osobie
uprawnionej.
§43
Świadczenia, o których mowa w §§ 37 - 41, nie przysługują uprawnionemu, który umyślnie
spowodował śmierć Ubezpieczonego.
§44
1. Jeżeli w chwili śmierci Ubezpieczonego nie ma osoby uprawnionej przez niego do otrzymania
świadczenia, świadczenie przysługuje członkom rodziny zmarłego w następującej kolejności:
małżonkowi - w całości, a w przypadku braku małżonka
dzieciom - w częściach równych, a w przypadku braku dzieci,
3) rodzicom - w częściach równych, a w przypadku braku rodziców
4) innym ustawowym spadkobiercom zmarłej/ego - w częściach równych.
1)
2)
2. W razie braku uprawnionego z przysługującego świadczenia Gefion wypłaca w granicach sumy
ubezpieczenia w pierwszym rzędzie rzeczywiste, udowodnione koszty pogrzebu oraz ewentualne
koszty transportu zwłok z miejsca wypadku do miejsca pochówku osobie, która te koszty poniosła,
chyba że koszty te zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego.
WYPŁATAŚWIADCZENIA
§45
1. Gefion wypłaca świadczenie na podstawie uznania roszczenia w wyniku ustaleń dokonanych w
postępowaniu dotyczącym ustalenia stanu faktycznego związanego z zaistnieniem szkody, zasadności
roszczeń i wysokości świadczenia.
2. Gefion wypłaca odszkodowanie lub świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania
zawiadomienia o wypadku.
3. Jeżeli wterminie określonym w ust. 2 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia
odpowiedzialności Gefion albo wysokości odszkodowania lub świadczenia okazało się niemożliwe,
odszkodowanie lub świadczenie powinno być wypłacone w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy
zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe jednakże bezsporną
część odszkodowania lub świadczenia Gefion wypłaca w terminie określonym w ust. 2.
4. Jeżeli z okoliczności wypadku wynika, że nie ma możliwości ustalenia odpowiedzialności bez
wyjaśnienia kwestii winy Ubezpieczonego, Gefion może podjąć decyzję o odpowiedzialności za
zdarzenie w oparciu o wynik postępowania przygotowawczego lub prawomocne orzeczenie sądu.
§46
Jeżeli uprawniony do wystąpienia z roszczeniem nie zgadza się z ustaleniami Gefion co do odmowy
zaspokojenia roszczenia albo co do wysokości świadczenia, może w ciągu 30 dni od daty otrzymania
zawiadomienia zgłosić na piśmie wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Gefion.
WYGAŚNIĘCIESTOSUNKUUBEZPIECZENIOWEGO
§47
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma
prawo odstąpienia od umowy w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest
przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy; odstąpienie od umowy nie zwalnia
Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Gefion udzielała ochrony
ubezpieczeniowej.
2. Ubezpieczający może w każdym czasie wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem
natychmiastowym.
§48
1. Jeżeli umowa wygasa na skutek przyczyn określonych w § 47 następuje zwrot składki
za niewykorzystany okres ubezpieczenia z zastrzeżeniem ust. 2.
2. Niewykorzystany okres ubezpieczenia liczony jest od następnego dnia po wygaśnięciu stosunku
ubezpieczenia.
POSTANOWIENIAKOŃCOWE
§49
1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia stron powinny
być składane na piśmie za pokwitowaniem lub przesłane listem poleconym.
2. Strony mają obowiązek wzajemnego informowania o zmianie adresu zamieszkania bądź
siedziby.
3. W umowie ubezpieczenia strony mogą postanowić,
że zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony będą dostarczane Ubezpieczającemu za
pomocą listu elektronicznego (e-mail), wiadomości tekstowej SMS, faksu lub telefonu.
§50
1. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub osoba uprawniona z umowy ubezpieczenia może zgłosić
skargę do Gefion poprzez jeden z dostępnych kanałów kontaktu, tj.:
a) pisemnie - na adres siedziby Gefion,
b) mailowo - na adres [email protected],
c) poprzez formularz na stronie www.polins.pl,
d) telefonicznie - podczas kontaktu z Gefion.
2. Skargi rozpatrywane są przez dedykowaną jednostkę wyznaczoną przez Zarząd Gefion.
3. Po rozpatrzeniu skargi stanowisko Gefion przesyłane jest osobie składającej skargę w terminie 14
dni roboczych (dni tygodnia od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od
pracy).
4. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu lub osobie uprawnionej z umowy ubezpieczenia
przysługuje prawo wniesienia skarg i zażaleń do Rzecznika Ubezpieczonych.
§51
W sprawach nieuregulowanych umową strony stosować będą powszechnie obowiązujące przepisy
prawa.
§52
1. Spory wynikające z niniejszej umowy ubezpieczenia są rozpatrywane według prawa polskiego i
mogą być dochodzone przed sądami według właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla
miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy
ubezpieczenia.
Strony umowy ubezpieczenia mogą poddać pod rozstrzygnięcie sądu polubownego wynikające z niej
spory