Formularz rejestracyjny

Formularz rejestracyjny
Firma
Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami
1. Numer telefonu mBank mobile
Formularz prosimy wysyłać na adres:
mBank mobile
Skrytka pocztowa 2140
90-959 Łódź
2. Numer seryjny karty SIM mBank mobile
3. Nazwa firmy (z uwzględnieniem formy prawnej)
Z dopiskiem:
„Formularz rejestracyjny”
Adres siedziby firmy
4. Typ
5. Nazwa ulicy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania w
określonych w ustawie z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr
171 poz. 1800 z późn. zm.) przypadkach informacji i zawiadomień w szczególności do
otrzymywania informacji o zmianach cenników lub regulaminów oraz potwierdzeń
zmian umowy.
TAK
NIE
6. Numer domu
7. Numer mieszkania
8. Kod pocztowy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Aspiro S.A. mojego adresu poczty
elektronicznej w celach związanych ze świadczonymi usługami, a w szczególności
żądam przesyłania informacji i zawiadomień przewidzianych ustawą z dnia 16 lipca
2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.) na
wskazany adres poczty elektronicznej.
TAK
NIE
9. Miejscowość
10. Gmina
11. Powiat
Oświadczam, że chcę otrzymywać informacje między innymi o nowych ofertach
promocyjnych, produktach, usługach i konkursach oraz inne informacje handlowe
również drogą elektroniczną. Oświadczenie jest niezależne od czasu obowiązywania
umowy.
TAK
NIE
12. Województwo
13. Nazwisko upoważnionej osoby kontaktowej
Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych (w tym adresu
korespondencyjnego) w prowadzonym przez Aspiro S. A. zgodnie z art. 169 ustawy z
dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn.
zm.), publicznie dostępnym spisie abonentów, wydawanym w formie książkowej lub
elektronicznej oraz udostępnianym za pośrednictwem służb informacyjnych
Aspiro S.A.
TAK
NIE
14. Imię upoważnionej osoby kontaktowej
Adres do korespondencji
15. Typ 16. Nazwa ulicy
17. Numer domu
20. Miejscowość
18. Numer mieszkania
19. Kod pocztowy
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych (w tym adresu
korespondencyjnego) innym przedsiębiorcom telekomunikacyjnym, zgodnie z art. 67
ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z
późn. zm.), w celu świadczenia przez tych przedsiębiorców telekomunikacyjnych
usługi Spisu Abonentów dostępnego w formie papierowej lub elektronicznej oraz w
celu świadczenia przez tych przedsiębiorców usługi Ogólnokrajowej Informacji o
Numerach Telefonicznych (w tym m.in. usługi biura numerów).
TAK
NIE
21. Adres e-mail
22. NIP
_________________________________________
miejscowość, data, podpis
mBankmobile.pl | 783 399 000