Formularz rejestracyjny
Transkrypt
Formularz rejestracyjny
Formularz rejestracyjny Klient indywidualny Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami 1. Numer telefonu mBank mobile Formularz prosimy wysyłać na adres: mBank mobile Skrytka pocztowa 2140 90-959 Łódź 2. Numer seryjny karty SIM mBank mobile Z dopiskiem: „Formularz rejestracyjny” 3. Nazwisko 4. Imię Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania w określonych w ustawie z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.) przypadkach informacji i zawiadomień w szczególności do otrzymywania informacji o zmianach cenników lub regulaminów oraz potwierdzeń zmian umowy. TAK NIE Adres do korespondencji 5. Typ 6. Nazwa ulicy 7. Numer domu 8. Numer mieszkania Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Aspiro S.A. mojego adresu poczty elektronicznej w celach związanych ze świadczonymi usługami, a w szczególności żądam przesyłania informacji i zawiadomień przewidzianych ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.) na wskazany adres poczty elektronicznej. TAK NIE 9. Kod pocztowy 10. Miejscowość Oświadczam, że chcę otrzymywać informacje między innymi o nowych ofertach promocyjnych, produktach, usługach i konkursach oraz inne informacje handlowe również drogą elektroniczną. Oświadczenie jest niezależne od czasu obowiązywania umowy. TAK NIE 11. Gmina 12. Powiat Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych (w tym adresu korespondencyjnego) w prowadzonym przez Aspiro S. A. zgodnie z art. 169 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.), publicznie dostępnym spisie abonentów, wydawanym w formie książkowej lub elektronicznej oraz udostępnianym za pośrednictwem służb informacyjnych Aspiro S..A. TAK NIE 13. Województwo 14. Adres e-mail Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych (w tym adresu korespondencyjnego) innym przedsiębiorcom telekomunikacyjnym, zgodnie z art. 67 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171 poz. 1800 z późn. zm.), w celu świadczenia przez tych przedsiębiorców telekomunikacyjnych usługi Spisu Abonentów dostępnego w formie papierowej lub elektronicznej oraz w celu świadczenia przez tych przedsiębiorców usługi Ogólnokrajowej Informacji o Numerach Telefonicznych (w tym m.in. usługi biura numerów). TAK NIE 15. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok) 16. PESEL 17. Seria i numer dowodu tożsamości (w przypadku nieposiadania PESEL) 18. Rodzaj dokumentu tożsamości (w przypadku nieposiadania PESEL) Dowód osobisty Paszport Inny _________________________________________ miejscowość, data, podpis mBankmobile.pl | 783 399 000