ANKIETA DO BADAŃ SONDA OWYCH DO POMIARU NARA ENIA

ANKIETA DO BADAŃ SONDAŻOWYCH DO POMIARU NARAŻENIA
(AKTYWNEGO I BIERNEGO)DOROSŁYCH NA DYM TYTONIOWY 1
Porozmawiajmy o Pana(i) zachowaniach zdrowotnych.
Chcielibyśmy zapytać Pana(ią) o palenie papierosów.
1. Czy w ciągu swojego życia 1.tak
palił(a) Pan(i) co najmniej 1 2.nie⇒ do pyt. 8
paczkę papierosów
dziennie przez 20 lat?
2. Czy obecnie pali Pan(i)
1.tak ⇒ do pyt. 4
tytoń?
2.nie
3. Jeśli nie, to w którym roku
..............................................
życia przestał(a) Pan(i)
(wpisać rok życia)
palić tytoń?
1.tak
4. Czy kiedykolwiek palił(a)
Pan(i) tytoń codziennie
2.nie ⇒ do pyt. 6
przez co najmniej 6
miesięcy?
5. Jeśli tak, to ile miał(a)
.......................................................
Pan(i) lat, gdy zaczął(eła)
(wpisać liczbę lat)
Pan(i) palić tytoń
codziennie?
tak
6. Czy w ciągu ostatnich 6
miesięcy palił(a) Pan(i)
nie ⇒ do pyt. 8
tytoń codziennie?
7. Proszę powiedzieć, ile średnio papierosów dziennie zazwyczaj Pan(i) wypala?
(Uwaga dla ankietera: Jeśli respondent pali mniej niż 1 papierosa dziennie, wpisz „0”)
..................sztuk
1. tak
8. Czy w Pana(i) domu w
Pana(i) obecności pali się 2. nie, w mojej obecności nie pali się tytoniu
tytoń?
9. A czy w pomieszczeniu, w 1. tak
2. nie
którym Pan(i) pracuje w
Pana(i) obecności pali się 3. nie pracuję zawodowo
tytoń?
1.
tak
10. Czy chorował(a)
2.
nie
Pan/Pani na choroby
układu oddechowego ?
1. tak
11. Czy jest Pan/Pani
2. nie
alergikiem?
3. nie wiem
1. tak
12. Czy w Pana/Pani
rodzinie wystąpiły choroby 2. nie
nowotworowe?
1. nowotwory płuc
13. Jeżeli tak to jakie?
2. inne…………………………………………..
1
Ankieta opracowana na podstawie ankiety Centrum Onkologii- Instytutu w Warszawie
METRYCZKA
1 - mężczyzna
2 - kobieta
Płeć respondenta
Proszę podać swój rok urodzenia
............................................
1.
kawaler/
panna
Jaki jest Pana(i) stan
2. żonaty/ zamężna/ konkubinat
cywilny?
3. rozwiedziony(a)/ w separacji
4. wdowiec/ wdowa
1.
niepełne podstawowe
Jakie jest Pana(i)
2. podstawowe
wykształcenie, tzn. jaką
szkołę ukończył(a) Pan(i) 3. gimnazjum
4. zasadnicze zawodowe
jako ostatnią?
5. średnie (liceum , technikum)
6. pomaturalne/ policealne
7. licencjat
8. wyższe
1. tak – jestem pracownikiem najemnym, zatrudnionym w firmie,
Czy obecnie pracuje
przedsiębiorstwie na umowę o pracę lub kontrakcie
Pan(i) zawodowo?
2. tak – prowadzę działalność gospodarczą na własny rachunek,
jestem właścicielem/współwłaścicielem firmy lub pomagającym
współmałżonkiem
3. tak – prowadzę własne gospodarstwo rolne/ właściciel lub
współwłaściciel gospodarstwa rolnego/ pomagający
współmałżonek w gospodarstwie rolnym
4. nie – jestem uczniem, studentem
5. nie – jestem bezrobotnym, aktualnie bez stałej pracy
6. nie – jestem emerytem
7. nie – jestem rencistą
8. nie – zajmuje się prowadzeniem gospodarstwa domowego,
wychowywaniem dzieci/ gospodyni domowa
Jaki rodzaj
pracy
1. kadra zarządzająca/ współzarządzająca średniego i niższego szczebla w firmie
Pan(i)
lub przedsiębiorstwie. Dyrektor, kierownik: działu, biura, sekcji, niższego i
wykonuje/
średniego szczebla zarządzania
wykonywa 2. specjalista, samodzielny pracownik o wysokich kwalifikacjach, z wyższym
ł(a) i jakie
wykształceniem: wolny zawód, doradca, konsultant, samodzielny pracownik
zajmuje/
naukowy, lekarz, ekonomista, prawnik, inżynier, nauczyciel, muzyk, literat itp.
zajmował( 3. pracownicy umysłowi/ biurowi/ administracji w firmie lub przedsiębiorstwie
a) Pan(i)
4. pracownicy handlu i usług
stanowisk 5. robotnicy wykwalifikowani
o?
6. robotnicy niewykwalifikowani i rolni
Jak Pan(i) ocenia
własną (swojej
rodziny) sytuację
materialną?
1.
2.
3.
4.
5.
powodzi mi się bardzo dobrze
powodzi mi się raczej dobrze
powodzi mi się znośnie, średnio
powodzi mi się raczej źle
powodzi mi się bardzo źle, jestem w ciężkiej sytuacji materialnej
W którym przedziale mieszczą się Pana(i)
przeciętne, miesięczne dochody?
1.poniżej średniej krajowej
2.średnia krajowa
3.powyżej średniej krajowej
Dziękujemy za wypełnienie ankiety