ANKIETA EWALUACYJNA PROGRAMU PFRON „Aktywny Samorząd”

ANKIETA EWALUACYJNA PROGRAMU PFRON
„Aktywny Samorząd”
Rok udzielenia pomocy – 2012
Uwaga:
 W pytaniach, przy których podana jest lista odpowiedzi prosimy wstawić znak „x” w odpowiedniej kratce.
 W pytaniach z podaną skalą odpowiedzi (od 1 do 5), 1 jest oceną najniższą, a 5 oceną najwyższą.
 Ilekroć w poniższej ankiecie występuje wyraz Pan lub Pani, w tych pytaniach , w których mogą, odnoszą się one
również do dzieci i/lub podopiecznych, w imieniu których rodzic lub opiekun prawny podpisał umowę w ramach
programu „Aktywny Samorząd”
Informacje beneficjenta według stanu na dzień 31 grudnia 2012r.
I. INFORMACJE O BENEFICJENCIE PROGRAMU (przez beneficjenta programu rozumie się adresata
programu, tj. pełnoletnią lub niepełnoletnią osobę niepełnosprawną, która spełniając warunki uczestnictwa w
programie uzyskała pomoc ze środków PFRON).
1. Dane adresowe
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………..
Województwo
Powiat
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
2. Miejscowość:
miasto
wieś
3. Płeć:
kobieta
mężczyzna
4. Rok urodzenia:
do 1940
od 1941 do 1950
od 1951 do 1960
od 1961 do 1970
od 1971 do 1980
od 1981 do 1990
powyżej 1991
1
5. Aktualny stopień niepełnosprawności (lub orzeczenie równoważne):
orzeczenie o niepełnosprawności – w przypadku
znaczny stopień niepełnosprawności
umiarkowany stopień niepełnosprawności
lekki stopień niepełnosprawności
brak orzeczenia
6. Do której grupy osób zakwalifikował/a by się Pan/i:
osoba niewidoma
osoba słabowidząca
osoba głuchoniewidoma
choroba narządu ruchu
do innej – osoba ze sprzężonymi niepełnosprawnościami
II. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
1. Na zakup których z poniższych przedmiotów została Pan/u/i udzielona pomoc ze środków PFRON: (można
zakreślić kilka odpowiedzi)
oprzyrządowanie samochodu
specjalistyczny sprzęt komputerowy
urządzenie lektorskie
urządzenie brajlowskie
szkolenie komputerowe
zakup wózka elektrycznego
utrzymanie sprawności technicznej wózka elektrycznego
prawo jazdy
zapewnienie opieki osobie zależnej
2. Czy przedmioty dofinansowania ze środków PFRON są nadal w pełni sprawne:
tak
nie
1) Jakie ma Pan/i problemy z użytkowaniem przedmiotu/przedmiotów dofinansowania:
nie mam
nieodpowiednie oprogramowanie
podstawowe
specjalistyczne
nieodpowiedni sprzęt
podstawowy
specjalistyczny
brajlowski
lektorski
brak oprogramowania
podstawowego
specjalistycznego
brak urządzeń
podstawowych
specjalistycznych
brajlowskich
lektorskich
awarie
oprogramowania podstawowego
oprogramowania specjalistycznego
urządzeń podstawowych
urządzeń specjalistycznych
komputera
urządzeń brajlowskich
urządzeń lektorskich
brak umiejętności obsługi oprogramowania
inne
2
2) Jak często używa Pan/i przedmiotu/przedmiotów dofinansowania:
codziennie
co dwa/trzy dni
raz w tygodniu
raz na dwa tygodnie
raz w miesiącu
rzadziej niż raz w miesiącu
REHABILITACJA ZAWODOWA ADRESATA PROGRAMU
1. W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu: (można zakreślić kilka
odpowiedzi).
pracuje Pan/i na etacie/części etatu
pracuje Pan/i sezonowo
nie był/a Pan/i zatrudniony/a
poszukiwał/a Pan/i pracy
prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą
był/a Pan/i w innej sytuacji
nie dotyczy
3) Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Panu/i:
(można zakreślić kilka odpowiedzi)
kontynuowanie pracy
podjęcie stałej pracy
rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej
zwiększenie wydajności pracy
wykonywanie pracy sezonowej
podniesienie kwalifikacji zawodowych
zmianę kwalifikacji zawodowych
podjęcie lepszej pracy
nie dotyczy
4) Obecnie: (można zakreślić kilka odpowiedzi):
pracuje Pan/i na etacie/części etatu
pracuje Pan/i sezonowo
prowadzi Pan/i działalność gospodarczą
nie pracuje Pan/i ze względów zdrowotnych
nie pracuje Pan/i ale poszukuje pracy
prowadzi Pan/i działalność gospodarczą
nie dotyczy
5) Czy przed uzyskaniem pomocy ze środków PFRON, podejmował/a Pan/i próby poszukiwania pracy:
tak
nie (proszę przejść do rozdziału IV)
nie dotyczy (proszę przejść do rozdziału IV)
6) Jeżeli tak, to jakie Pan/a/i/ zdaniem wystąpiły trudności/przeszkody: (można zakreślić kilka odpowiedzi)
niechęć/obawa pracodawców względem pracy osób niepełnosprawnych
brak odpowiednich kwalifikacji zawodowych
stanowisko pracy nieprzystosowane do rodzaju schorzenia
bariery architektoniczne, komunikacyjne i inne
brak ofert pracy
złe warunki pracy i płacy
inne
nie dotyczy
3
REHABILITACJA SPOŁECZNA BENEFICJENTA PROGRAMU
2. W okresie wnioskowania o pomoc ze środków PFRON w ramach programu był/a/ Pan/i
uczniem/studentem szkoły:
ogólnodostępnej
przedszkola
podstawowej
pomaturalnej/policealnej
specjalnej
przedszkola
podstawowej
pomaturalnej/policealnej
gimnazjum
zawodowej
średniej
gimnazjum
zawodowej
średniej
wyższej
innej
nie dotyczy
7) Dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu umożliwiło Pan/u/i:
(można zakreślić kilka odpowiedzi)
podjęcie nauki na wyższym poziomie
kontynuowanie nauki
polepszenie warunków nauki
usamodzielnienie się
rozwijanie własnych zainteresowań
nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi
zaangażowanie się w pracę społeczną
robienie innych rzeczy
nic się nie zmieniło
8) Obecnie pobiera Pan/i naukę w szkole:
ogólnodostępnej
przedszkolu
podstawowej
gimnazjum
pomaturalnej/policealnej
specjalnej
przedszkolu
podstawowej
gimnazjum
pomaturalnej/policealnej
wyższej
innej
nie dotyczy
zawodowej
średniej
zawodowej
średniej
4. Szkolenia komputerowe (dotyczy osób, które wypełniają ankietę po raz pierwszy)
a. Czy brał/a pan/i udział w szkoleniu komputerowym finansowanym ze środków programu:
tak
nie – (proszę przejść do rozdziału V).
b. W jakim szkoleniu brał/a Pan/i udział :
pełnym
skróconym
c. W jakiej grupie był/a pan/i szkolony/a :
od 2 do 3 osób (grupa osób niewidomych lub głucho-niewidomych)
od 2 do 6 osób (grupa osób słabowidzących)
indywidualnie
4
d. Czy rodzaj szkolenia był odpowiedni do stanu pan/i wzroku:
tak
nie
e. Ile czasu trwało szkolenie :
6 godz.
8 godz.
18 godz.
f.
30 godz.
48 godz.
80 godz.
Liczba godzin szkolenia w stosunku do zakresu materiału była:
zdecydowanie za duża
za duża
odpowiednia
za mała
zdecydowanie za mała
g. Dzienna liczba godzin szkolenia była:
zdecydowanie za duża
zbyt duża
odpowiednia
zbyt mała
zdecydowanie za mała
h. Czy na szkoleniu był/a pan/i szkolony/a z zakresu obsługi tych samych urządzeń i
oprogramowania specjalistycznego, które zakupił/a pan/i w ramach programu:
tak
nie
inne oprogramowanie
inny sprzęt
inny sprzęt i oprogramowanie
i.
Proszę ocenić merytoryczną stronę szkolenia (w skali od 1 do 5):
do 1
j.
do 2
do 3
do 4
do 5
Proszę ocenić organizacyjną stronę szkolenia (w skali od 1 do 5):
do 1
do 2
do 3
do 4
do 5
k. Proszę wybrać z poniższej listy uwagi odnośnie szkoleń komputerowych:
za mała liczba godzin szkolenia
brak podziału na grupy o różnym stopniu zaawansowania
brak dostosowania grupy do stopnia niepełnosprawności
niekompetencja organizatora
niskie kompetencje wykładowcy
długi okres oczekiwania na szkolenie
bardzo wartościowe szkolenie
5
UWAGI DO PROGRAMU
1. Czy Pan/a/i zdaniem zakres dofinansowania powinien być poszerzony o inne rodzaje
pomocy:
tak
nie
2. Otrzymana pomoc finansowa ze środków PFRON była:
za mała
odpowiednia
za duża
3. Czy Pan/a/i zdaniem pomoc z tego zakresu powinna być kontynuowana w przyszłości:
tak
nie
4. Po jakim okresie, Pan/a/i zdaniem powinno być możliwe ponowne ubieganie się o pomoc ze
środków PFRON:
po trzech latach,
po czterech latach,
po pięciu latach.
PYTANIA RÓŻNE
3. Czy napotkał/a Pan/i poważne uchybienia ze strony dostawcy przedmiotu
dofinansowania:
(można zakreślić kilka odpowiedzi)
tak – proszę wybrać z poniższej listy które:
dostawa przedmiotu dofinansowania po wyznaczonym terminie
dostarczenie wadliwego przedmiotu dofinansowania
dostarczenie przedmiotu dofinansowania niezgodnego ze specyfikacją na fakturze
brak właściwego serwisu posprzedażnego
nie
9) Czy oprócz Pan/a/i z tego samego gospodarstwa domowego jeszcze ktoś otrzymał pomoc ze
środków PFRON w ramach programu:
tak
nie
10) Kto jeszcze oprócz Pan/a/i używa zakupionego przez Panią/a w ramach programu
przedmiotu dofinansowania: (można zakreślić kilka odpowiedzi)
dzieci
nikt
rodzice
współmałżonek
11) Czy posiada Pan/i dostęp do internetu:
tak, rodzaj podłączenia do internetu:
modem telefoniczny
nie
rodzeństwo
znajomi
inne osoby
łącze stałe
6. Jak ocenia pan/i wpływ uzyskanej pomocy w ramach programu na swoją
rehabilitację zawodową i/lub społeczną:
pozytywnie
negatywnie
7. Jakie było Pani/a źródło informacji o programie: (można zakreślić kilka
odpowiedzi):
prasa
radio
telewizja
internet
Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
6
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
Polski Związek Niewidomych
ośrodek pomocy społecznej
znajomi
inne
8. Jak ocenia Pani/Pan obsługę programu przez pracowników Powiatowego Centrum Pomocy
Rodzinie w skali od 1 do 5:
do 1
do 2
do 3
do 4
do 5
9. Inne uwagi do programu:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PFRON,
dla potrzeb niezbędnych do ewaluacji programu "Aktywny Samorząd", zgodnie z ustawą z dnia
29.08.97 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity z 2002 r.: Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późn.
zm.).
(Podpis Wnioskodawcy)
Data, (dzień - miesiąc - rok)
7