Wniosek o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących

………………………………
F1/IX/ZPI-11
/miejscowość i data/
..........................................................
/ imię i nazwisko /
..........................................................
/ adres /
.........................................................
.........................................................
/ telefon /
Wójt Gminy Gietrzwałd
Wniosek
o dokonanie wpisu do ewidencji obiektów świadczących usługi hotelarskie, obiektu nie
będącego obiektem hotelarskim ( hotelem, motelem, pensjonatem, kempingiem, domem
wycieczkowym, schroniskiem młodzieżowym, schroniskiem, polem biwakowym ) zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o usługach turystycznych /tekst jednolity Dz. U.
z 2004r. Nr 223, poz. 2268 z późn. zm./
1. ...................................................................................................................................................
/ nazwa przedsiębiorcy świadczącego usługi hotelarski w obiekcie objętym wnioskiem, adres telefon, faks /
2. ...................................................................................................................................................
/ nazwa własna obiektu, adres, telefon, faks, e-mail, adresy stron www /
3. Oświadczam, że obiekt zgłaszany do ewidencji, spełnia wymogi budowlane, sanitarne
i przeciwpożarowe niezbędne do prowadzenia usług hotelarskich.
4. Wyrażam /nie wyrażam zgody/ zgodę na przetwarzanie, udostępnianie i publikowanie
danych osobowych /danych o obiekcie w całości/ w części informacji objętych kartą
ewidencyjną dla celów promocyjnych i naukowo-badawczych.*
5. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że
wszystkie dane we wniosku i załącznikach zostały wpisane prawidłowo, zgodnie ze stanem
faktycznym na dzień jego sporządzenia. Jednocześnie zobowiązuję się pisemnie informować o
każdej zmianie, niezwłocznie od dnia jej zaistnienia. **
..........................................................
....
/ podpis /
Załączniki:
1. Opis obiektu – zał. nr 1,
2.
Deklaracja dotycząca spełniania minimalnych wymagań co do wyposażenia dla obiektów świadczących usługi
hotelarskie, nie będących obiektem hotelarskimi – zał. nr 2,
3. W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą:
a)
zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON,
b)
odpis z Krajowego Rejestru Sadowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.
* - niepotrzebne skreślić
** - przedsiębiorca świadczący usługi zobowiązany jest zgłaszać do ewidencji informacje o:
1.
2.
3.
4.
zaprzestaniu świadczenia usług,
zmianie działalności sezonowej na stałą lub stałej na sezonową,
zmianie liczby miejsc noclegowych,
oraz o zdarzeniach powodujących przejściowo wstrzymanie lub istotne ograniczenie zakresu świadczonych usług.
Załącznik Nr 1
OPIS OBIEKTU
Instrukcja wypełniania:
„X” – potwierdzenie spełnienia wymogu,
„-„ – brak,
„N” – nie dotyczy
(rodzaj lub typ, kategoria – wpisuje organ ewidencyjny)
1. ________________________________________________________________________
(nazwa własna obiektu)
________________________________________________________________________
(adres, telefon, fax, e-mail, strona www)
2. Położenie obiektu:
powiat: _______________________, gmina. ______________________,
Komunikacja
PKP _______________ metrów ____, PKS _______________ m _____,
(nazwa dworca)
(miejscowość)
komunikacja miejska ___________, przystanek ____________ m _____,
(rodzaj, nr)
Najbliższe jezioro: ______________ , m______ , ____________________ , m____,
(nazwa)
(nazwa)
Las: m ______Obiekty godne zwiedzenia, inne atrakcje, odległość: ….
………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Pokoje i miejsca noclegowe
Wyszczególnienie
pokoje
ogółem
0
Ogółem
w tym w pokojach jednoosobowych
w tym w pokojach dwuosobowych
w tym w pokojach trzy i więcej osób
w tym w domkach turystycznych
miejsca noclegowe
w tym z własną
łazienką i WC
1
ogółem rubr.
4+5
całoroczne
sezonowe
3
4
5
2
01
02
03
04
05
4. Wyposażenie w urządzenia sportowo rekreacyjne:
Rodzaje urządzeń
x - tak
- nie
0
Siłownia
Basen kryty
Kort tenisowy
Tenis stołowy
Boisko do siatkówki lub koszykówki
1
01
02
03
04
05
06
07
Sauna, solarium
Wypożyczalnia sprzętu pływającego
5.
Rodzaje urządzeń
0
Bilard
Możliwość jazdy konnej
Wypożyczalnia rowerów
08
09
10
Ścieżka zdrowia
11
Pokój zabaw dla dzieci
Mini golf
12
1
3
Placówki gastronomiczne
Rodzaje placówek
gastronomicznych
01
02
03
04
05
1
6. Wyposażenie w inne urządzenia
Własne/*
Obce/*
1
Restauracje
Kawiarnie, bary
Stołówki
Punkty gastronomiczne
Organizacja dyskotek, dansingów**
x - tak
- nie
tak
nie /**
2
tak
nie/**
x - tak
- nie
Sale konferencyjne
01
Parking
02
Parking strzeżony
03
Plaża i kąpielisko
04
/* - wpisać liczbę, ** - niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2
Deklaracja dotycząca spełnienia minimalnych wymagań co do wyposażenia dla innych obiektów,
w których świadczone są usługi hotelarskie
Lp.
Wymagania
I. Dla wynajmowania miejsc na ustawienie namiotów i przyczep samochodowych.
1.
2.
3.
4.
5.
Teren obozowiska wyrównany, suchy, ukształtowany w sposób zapewniający odprowadzenie wód opadowych i
uprzątnięty z przedmiotów mogących zagrażać bezpieczeństwu
Punkt poboru wody do picia¹ i potrzeb gospodarczych
Miejsce wylewania nieczystości płynnych odpowiednio zabezpieczone i oznakowane
Pojemnik na śmieci i odpady stałe, regularnie opróżniany
Ustęp utrzymywany w czystości
II. Dla wynajmowania miejsc w namiotach, przyczepach mieszkalnych, domkach
turystycznych i obiektach prowizorycznych
6.
7.
8.
9.
Stanowiska dla namiotów i przyczep mieszkalnych oraz dojścia do stanowisk utwardzone
Oświetlenie dojść do stanowisk i obiektów higieniczno-sanitarnych
Półka lub stelaż na rzeczy osobiste
Oddzielne łóżka lub łóżka polowe dla każdego korzystającego z namiotu, w odległości nie mniejszej niż 30 cm
między łóżkami
10.
11.
12.
Ogrzewanie – w całym obiekcie w miesiącach X-IV, temperatura min. 18°C
Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę i dostęp do ciepłej wody²
Maksymalna liczba osób przypadających na jeden w.h.s. - 15
13.
Wyposażenie podstawowe w.h.s.:
natrysk lub wanna,
umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik,
WC,
lustro z górnym lub bocznym oświetleniem,
uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną
pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno zapalny),
dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe
III. Dla wynajmowania miejsc i świadczenia usług w budynkach stałych
IV. Dla wynajmowania miejsc noclegowych w pomieszczeniach wspólnych (salach)
14.
15.
16.
Powierzchnia sal nie mniejsza niż 2,5 m² - na jedną osobę (przy łóżkach piętrowych 1,5 m²)
Wyposażenie sal sypialnych:
łóżka jednoosobowe o wymiarach min. 80x190 cm,
oddzielne zamykane szafki dla każdej osoby,
stół,
krzesła lub taborety (1 na osobę) lub ławy,
wieszaki na odzież wierzchnią,
lustro,
oświetlenie ogólne.
Dostęp do w.h.s. jak w Lp. 12 i 13
V. Dla wynajmowania samodzielnych pokoi
17.
18.
19.
20.
21.
Powierzchnia mieszkalna w m²:
pokój 1-, 2- osobowy – 6 m²
pokój większy niż 2 os. – dodatkowo 2 m² na każdą następną osobę³
Zestaw wyposażenia meblowego:
łóżka jednoosobowe o wymiarach min. 80x190 cm lub łóżka dwuosobowe o wymiarach min. 120x190
cm,
nocny stolik lub półka przy każdym łóżku,
stół lub stolik,
krzesło lub taboret (1 na osobę, lec nie mniej niż 2 na pokój) lub ława,
wieszak na odzież oraz półka lub stelaż na rzeczy osobiste
Pościel dla jednej osoby:
kołdra lub dwa koce,
poduszka,
poszwa,
poszewka na poduszkę,
prześcieradło
Oświetlenie – min. jeden punkt świetlny o mocy 60W
Zasłony okienne zaciemniające
tak
nie
22.
23.
Dostęp do w.h.s. jak w Lp. 12 i 13
Kosz na śmieci niepalny lub trudno zapalny
Objaśnienia odnośników i skrótów:
1–
dopuszcza się miejsca biwakowania przy szlakach wodnych bez punktu poboru wody do picia
2–
minimum dwie godziny rano i dwie godziny wieczorem o ustalonych porach
3–
w pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2,5 m. dopuszcza się łóżka piętrowe – powierzchnia pokoju
może zostać zmniejszona o 20%
w.h.s. – węzeł higieniczno-sanitarny
………………………………………………
/pieczątka imienna, podpis/
Zał. nr 2
Instrukcja wypełniania:
Spełnienie wymagań - oznaczyć „x” w kolumnie 3
MINIMALNE WYMAGANIA CO DO WYPOSAŻENIA DLA INNYCH OBIEKTÓW, W
KTÓRYCH ŚWIADCZONE SĄ USŁUGI HOTELARSKIE
Lp.
WYMAGANIA
1
2
1
Ogrzewanie – w całym budynku w miesiącach X-IV, temperatura minimum 18 °C
2
Instalacja sanitarna: zimna woda przez całą dobę, ciepła - minimum 2 godziny rano i
2 godziny wieczorem o ustalonych porach
3
Powierzchnia mieszkalna w m2
1) pokój 1 - i 2-osobowy – 6 m2
2) pokój większy niż 2-osobowy – dodatkowo 2m2 na każdą następną osobę
W pomieszczeniach o wysokości co najmniej 2,5 m dopuszcza się łóżka piętrowe –
powierzchnia pokoju może zostać zmniejszona o 20%.
4
Zestaw wyposażenia meblowego:
1) łóżko jednoosobowe o wymiarach minimum 80 x 190 cm
2) łóżko dwuosobowe o wymiarach minimum 120 x 190 cm
3) nocny stolik lub półka przy każdym łóżku
4) stół lub stolik
5) krzesło lub taboret (1 na osobę, lecz nie mniej niż 2 na pokój) lub ława
6) lustro
7) wieszak na odzież oraz półka lub stelaż na rzeczy osobiste
5
Pościel dla jednej osoby:
1) kołdra lub dwa koce
2) poduszka
3) poszwa
4) poszewka na poduszkę
5) prześcieradło
6
Oświetlenie - minimum jeden punkt świetlny o mocy 60 W
7
Zasłony okienne zaciemniające
8
Kosz na śmieci niepalny lub trudno zapalny
9
Maksymalna liczba osób przypadająca na jeden węzeł higieniczno-sanitarny – 15
10 Wyposażenie podstawowe węzłów higieniczno-sanitarnych:
1) natrysk lub wanna
2) umywalka z blatem lub półką i wieszakiem na ręcznik
3) WC
4) lustro z górnym lub bocznym oświetleniem
5) uniwersalne gniazdko elektryczne z osłoną
3
6) pojemnik na śmieci (niepalny lub trudno zapalny)
7) dozownik do płynnego mydła i ręczniki papierowe