PZ1D Formularz małżeński

nr Rachunku
Formularz Małżeński P – Z1D 12/15
Prosimy wypełnić długopisem. Wypełnienie formularza w polach o kolorze jasnoczerwonym nie jest obowiązkowe.
Niniejszy załącznik stanowi integralną część Umowy o członkostwo w Nordea Otwartym Funduszu Emerytalnym, jaką zawarli Nordea Otwarty Fundusz Emerytalny z siedzibą
w Warszawie, utworzony i zarządzany przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie oraz niżej wymieniony Członek Funduszu.
DOTYCHCZASOWE DANE CZŁONKA FUNDUSZU
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko (przed zawarciem związku małżeńskiego)
PESEL
OŚWIADCZENIE O AKTUALNYCH DANYCH OSOBOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU
Prosimy o wypełnienie wszystkich danych.
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko (po zawarciu związku małżeńskiego)
PESEL
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
dowód osobisty
seria
numer
paszport
seria
numer
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
numer domu
numer lokalu
numer domu
numer lokalu
miejscowość
poczta
gmina
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
adres e-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI
Prosimy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji Członka jest inny, niż adres miejsca zamieszkania Członka.
ulica
kod pocztowy
miejscowość
poczta
gmina
OŚWIADCZENIE O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH CZŁONKA FUNDUSZU
Członek oświadcza, że w wyniku zawarcia związku
małżeńskiego istnieje wspólność majątkowa małżonków.
TAK
NIE*
*Jeżeli NIE, proszę załączyć odpis stosownego wyroku sądowego albo kopię umowy ograniczającej lub wyłączającej wspólność majątkową.
OŚWIADCZENIE O DANYCH OSOBOWYCH WSPÓŁMAŁŻONKA
imię współmałżonka
data zawarcia związku małżeńskiego*
nazwisko współmałżonka (po zawarciu związku małżeńskiego)
data urodzenia współmałżonka
*Prosimy o załączenie kopii odpisu skróconego aktu małżeństwa
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA
Proszę wypełnić, jeżeli adres miejsca zamieszkania współmałżonka jest inny, niż adres miejsca zamieszkania Członka Funduszu.
ulica
numer domu
kod pocztowy
numer lokalu
miejscowość
poczta
gmina
WSKAZANIE OSÓB UPOSAŻONYCH
Wyznaczam następujące osoby jako Uposażone. Tym samym uznaje się, że wszystkie ewentualne wcześniejsze zgłoszenia Uposażonych tracą ważność:
procentowe oznaczenie udziału w środkach przypadających Uposażonemu po śmierci Członka
1) współmałżonka
TAK
%
NIE
2) inną osobę
imię
procentowe oznaczenie udziału w środkach przypadających Uposażonemu po śmierci Członka
%
nazwisko
data urodzenia
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
kod pocztowy
numer domu
numer lokalu
miejscowość
poczta
gmina
UWAGA: W przypadku wskazania kilku Osób Uposażonych bez oznaczenia ich udziału w środkach uznaje się, że udziały tych osób są równe. Suma oznaczonych procentowo
udziałów Osób Uposażonych wskazanych w niniejszym załączniku powinna wynosić 100. W przypadku wskazania przez Członka więcej niż dwóch Osób Uposażonych,
proszę wypełnić dodatkowy, udostępniony przez Fundusz formularz, stanowiący załącznik do Umowy.
OŚWIADCZENIE O TRYBIE I FORMIE PRZESYŁANIA INFORMACJI O ŚRODKACH NA RACHUNKU
Dobrowolnie wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji rocznej o stanie środków na moim rachunku OFE oraz wysyłanej na żądanie, w formie:
UWAGA: Należy wskazać wyłącznie jedną opcję.
elektronicznej, na indywidualne konto Członka Funduszu,
dostępne po zalogowaniu w serwisie internetowym,
udostępnionym przez Fundusz
elektronicznej,
na podany przeze mnie adres e-mail
Niniejszy załącznik został podpisany
przez Członka Funduszu w dniu:
papierowej,
na podany przeze mnie adres korespondencyjny
Czytelny podpis Członka Funduszu
DEKLARACJE
Administratorem danych osobowych przekazanych przez Członka Funduszu jest Nordea Otwarty Fundusz Emerytalny, zarządzany przez Nordea Powszechne
Towarzystwo Emerytalne S.A., obydwa z siedzibami w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27. Powyższe dane osobowe są przetwarzane w celu obsługi członkostwa
w Nordea Otwartym Funduszu Emerytalnym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług administratora danych. Przysługuje Państwu prawo dostępu
do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawo pisemnego żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz do wniesienia sprzeciwu, wobec
ich przetwarzania w celach marketingowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek
niezbędne do obsługi członkostwa w Nordea OFE.
Dotyczy tylko osób, które uprzednio nie wyraziły poniższych zgód:
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą
w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, moich danych osobowych obejmujących: pierwsze imię, nazwisko,
datę urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer telefonu, numer telefonu komórkowego
i adres e-mail, dla własnych celów marketingowych.
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne
S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, informacji handlowej za pośrednictwem środków
komunikacji elektronicznej.
Czytelny podpis Członka Funduszu
Czytelny podpis Członka Funduszu