Opłacalność stosowania techniki CAD/CAM w stomatologii

DTP0610_10-13_Hoexter 17.06.10 09:09 Seite 12
DENTAL TRIBUNE
12 Perspektywy
Polish Edition
Opłacalność stosowania techniki CAD/CAM
w stomatologii
Wywiad z prof. dr. Albertem Mehlem z Uniwersytetu w Zurychu w Szwajcarii.
Międzynarodowa Wystawa i Zjazd
Stomatologiczny (International
Dental Exhibition & Meeting –
IDEM) w Singapurze były okazją
do przedstawienia imponujących
postępów w dziedzinie technologii
CAD/CAM w stomatologii. Lekarze praktykujący prywatnie wciąż
jeszcze cechują się wyraźną niepewnością co do tego, jak zareagować na te udoskonalenia. Czy
i komu opłaca się inwestować
w technologię CAD/CAM? Redaktor naczelny DT Switzerland – Johannes Eschmann rozmawia na
ten temat z prof. dr. Albertem Mehlem – profesorem wizytującym w
Centrum Stomatologii i Zdrowia
Jamy Ustnej Uniwersytetu w Zurychu.
W przypadku konwencjonalnego
sposobu postępowania większość
niepowodzeń powstaje na etapie
pobierania wycisku. Dzięki technikom automatycznego mieszania
rzadko przyczyną błędów jest
użyty materiał. Idealny wycisk
oznacza doskonale dopasowane
uzupełnienie, nawet w przypadku
technologii konwencjonalnej. Jakie zalety oferuje technika CAD/
CAM z punktu widzenia standardowego gabinetu stomatologicznego?
Największe znaczenie ma skrócenie czasu leczenia, ponieważ możliwe jest wyfrezowanie uzupełnienia
podczas tej samej wizyty, w trakcie
której zostaje opracowany ubytek
(metoda przy fotelu pacjenta). Uzupełnienia tymczasowe przechodzą
już do przeszłości, pozwalając nam
zapomnieć o okresie niewygody i
braku estetyki – kiedyś typowych dla
procesu leczenia. Stosowanie technologii adhezyjnej sprawia, że w niektórych przypadkach nie sposób zapewnić odpowiednią retencję uzupełnień tymczasowych ze względu
na minimalnie inwazyjną preparację.
Co więcej, ostatnie badania wykazały, że siła wiązania jest większa
w przypadku zębów o świeżo opracowanej powierzchni szkliwa i zębiny.
Á
nięto tkankę ziarninową. Przycięto
resorbowalną błonę zaporową i
przykryto odsłonięte korzenie.
Najpierw położono membranę na
powierzchni zęba 12. Jest ona w
tym miejscu nieco ciemniejsza, ponieważ nasiąknęła krwią. Błona na
powierzchni zęba 13, założona
później, w chwili wykonywania fotografii nie zdążyła jeszcze zaabsorbować krwi – z tego wynika zauważalna różnica kolorów.
Płat dziąsłowy przemieszczono
dokoronowo i przyszyto w taki sposób, aby pokrył założone błony zaporowe i leżące pod nimi recesje
(Ryc. 3 i 4). Założono opatrunek periodontologiczny (Coe-Pak, GC),
który osłaniał, pokrywając pole zabiegowe. Opatrunek usunięto po
7 dniach razem ze szwami. Polecono pacjentowi przepłukanie ust i
powrót do codziennych zabiegów
higienicznych wykonywanych po-
Frezowanie i polerowanie sterowane
komputerowo pozwala stosować materiały wysokiej jakości, produkowane na skalę przemysłową w optymalnych warunkach. Zapewnia to
większą trwałość uzupełnień w porównaniu do wytwarzanych ręcznie –
potwierdzono to już w wielu badaniach naukowych. Dzięki oszczędności czasu, redukcji kosztów i lepszej
jakości metoda pracy przy fotelu pacjenta to interesująca perspektywa
w nowoczesnej stomatologii. Dotyczy to głównie uzupełnień pojedynczych braków zębowych. Możemy
jednak oczekiwać, że nowe możliwości zostaną także w najbliższej przyszłości wykorzystane w produkcji
wielopunktowych stałych uzupełnień częściowych o krótkich przęsłach.
Czas potrzebny do wykonania wycisku cyfrowego jest taki sam, niezależnie od techniki. Proces preparacji jest równie skomplikowany,
a na niektórych etapach wymaga
dodatkowo takich czynności, jak
pokrywanie proszkiem lub nieprzezierną warstwą. Jak to możliwe, że tak znaczna inwestycja w
technologię wykonywania cyfrowych wycisków jest opłacalna?
Jeśli mówimy o tych systemach,
w których wysyła się dane w postaci
wycisku cyfrowego do miejsca produkcji za pośrednictwem Internetu,
to można powiedzieć, że ramy czasowe są takie same jak w przypadku
konwencjonalnych technik wyciskowych. Nie określono jak dotąd, w jakim stopniu precyzja technologii cyfrowej jest porównywalna z tradycyjnymi metodami pobierania wycisków (z uwzględnieniem tworzenia
modeli), szczególnie w przypadkach
dłuższych przęseł. Trwają badania
porównawcze w tym zakresie. To od
ich wyniku zależy dalsze upowszechnianie tej metody. Pierwsze doświadczenia sugerują jednak, że jest to faktycznie możliwe. Wprowadzenie
technologii cyfrowej miałoby te same
zalety co w innych dziedzinach. Wirtualny trójwymiarowy model jest
czątkowo delikatnie, a z czasem coraz bardziej intensywnie. Po wygojeniu stwierdzono pokrycie recesji
i przywrócenie zdrowia przyzębia.
Przy zgłębnikowaniu nie odnotowano obecności patologicznych
kieszonek (Ryc. 5). Efekt ostateczny to wizualna symetria i trwałe
przywrócenie zdrowia oraz prawidłowej kolorystyki.
Recesje były także obecne po lewej stronie szczęki (zęby 23 i 24,
Ryc. 6). Po miejscowym znieczuleniu okolicy, w której występowały,
wypreparowano płaty śluzówkowo-okostnowe pełnej grubości.
Ten etap uwidocznił w pełni zasięg
recesji (Ryc. 7). W obrębie zęba 23,
podobnie jak po przeciwnej stronie
jamy ustnej, zastosowano technikę
sterowanej regeneracji tkanek
z użyciem bezkomórkowej błony
łącznotkankowej w celu utrzymania przestrzeni dla umożliwienia regeneracji tkanek. Na poziomie zęba
Prof. Albert Mehl
(DTI; fot. dzięki uprzejmości Sirona)
ważny nie tylko na etapie wspomaganego komputerowo wytwarzania
uzupełnień protetycznych, ale także
we wszelkich procesach diagnostycznych. Można np. precyzyjnie
i w 3 wymiarach określać przesunięcia zębów, archiwizować wirtualne
modele i dokumentować trójwymiarowe zmiany dotyczące zębów i otaczających je tkanek miękkich. Zdaniem przedstawicieli branży, wydatki
mogą być szybko zamortyzowane
dzięki oszczędności związanej ze
wspomaganą komputerowo produkcją uzupełnień w centrach frezowania, aktualizacjom oprogramowania
i systemom do wytwarzania uzupełnień pojedynczych braków przy fotelu pacjenta. Zależy to także od zakresu oprogramowania do diagnostyki i planowania leczenia (w tym
obrazowania cyfrowego, planowania
leczenia implantologicznego oraz
wymiany informacji pomiędzy specjalistami za pośrednictwem Internetu). Przemysł docenił już ogromny
potencjał skanowania cyfrowego, a w
związku z tym trwa intensywny rozwój w tej dziedzinie. Kiedy jakość
i praktyczny aspekt leczenia zostaną
potwierdzone przez środowiska lekarzy praktyków, amortyzacja przestanie być problemem.
zdecyduje się prawdopodobnie na
ręczne nakładanie kolejnych warstw
materiału licującego. Można uzyskać
efekty zadowalające z estetycznego
punktu widzenia, stosując wielokolorowe bloczki. Można się spodziewać
trwałej optymalizacji kształtu i ułożenia warstw materiału w bloczkach,
a oprogramowanie będzie określało
najlepsze położenie uzupełnienia w
obrębie bloczka dla uzyskania optymalnego efektu kolorystycznego.
Dla standaryzacji tego procesu istotne może być także stosowanie systemów oceny koloru zębów.
Jak można w przyszłości rozwiązać
estetyczne niedoskonałości uzupełnień wykonywanych w leczeniu
jednoetapowym (CEREC/E4D)?
Wyszukane, estetyczne uzupełnienia pojedynczych braków w
przednim odcinku uzębienia są
trudne do wykonania i osiągalne
tylko dla osób z dużym doświadczeniem. Dlatego większość lekarzy
24 zastosowano tę samą metodę z
wyjątkiem użycia błony zaporowej
(Ryc. 8 i 9), w obrębie zęba 24 nie
można więc mówić o technice sterowanej regeneracji tkanek. Na
poziomie każdego z zębów wypreparowano płat, który przemieszczono w kierunku dokoronowym
i przyszyto na poziomie granicy
szkliwno-cementowej, pokrywając
w ten sposób obnażoną powierzchnię korzenia. Po obu stronach zastosowano opatrunek periodontologiczny. Pacjentowi przepisano antybiotyk (tetracyklinę) do stosowania przez pierwszy tydzień po
zabiegu i środek przeciwbólowy
(Tylenol-Codeine).
Po 7 dniach od przeprowadzenia fazy chirurgicznej usunięto
opatrunek i szwy, po czym zastosowano płukanie jamy ustnej. W czasie kolejnych 2 miesięcy, stanowiących fazę gojenia pacjent zachowywał dobrą higienę jamy ustnej.
Czy ma Pan na myśli integrację systemów cyfrowej oceny koloru z systemami CAD/CAM?
To ciekawa kwestia. Prawdopodobnie wkrótce będzie możliwa taka
integracja. Moim zdaniem, jest to kolejna istotna zaleta technologii
CAD/CAM. Poprzez zastosowanie
standaryzowanych obliczeń można
indywidualnie określić idealną grubość warstwy podbudowy i warstwy
licowej, zależnie od pożądanego odcienia dla każdej kombinacji materiału i typu uzupełnienia. Kluczowe
znaczenie ma jednak systematyczna
analiza tych kombinacji i uzyskanych
efektów kolorystycznych w dużych
próbach. Jak dotąd, nie było możliwe
przeprowadzenie takich badań.
Czy bardziej złożony przepływ
pracy z gabinetu do centrum, do
pracowni protetycznej i z powrotem do gabinetu jest równoważony
przez oszczędność czasu?
Jest to problem i niewątpliwa
wada scentralizowanego procesu
produkcji. Centra frezowania mogą
W badaniach kontrolnych stwierdzono, że w obrębie zęba 23, wokół
którego zastosowano błonę do
GTR doszło do odtworzenia zdrowego przyczepu, nie było jednak
możliwe wprowadzenie pod dziąsło sondy periodontologicznej.
Udało się pokryć recesję w obrębie
korzenia i przebarwiony ubytek
przyszyjkowy. Tymczasem na poziomie zęba 24, w obrębie którego
nie zastosowano błony do GTR
obecna była taka sama recesja jak
przed zabiegiem chirurgicznym
(Ryc. 10).
Zastosowanie 2 technik u tego
samego pacjenta wykazało, że zastosowanie bezkomórkowej resorbowalnej błony zaporowej zapewnia bardziej przewidywalny efekt
zabiegu pokrywania recesji niż
przeprowadzenie zabiegu bez użycia takiej błony. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
jednak inwestować w bardzo precyzyjne technologie produkcji wysokiej jakości. Urządzenia te są obsługiwane przez specjalistów i zapewniają
wysoką wydajność. Także przechowywanie wielu różnych materiałów
w szerokim wyborze kolorów oraz
systemów implantologicznych jest
prostsze i bardziej ekonomiczne.
Ogólne koszty produkcji są bardzo
niskie i zapewniają jednocześnie doskonałą jakość. Tę kwestię należy
uwzględniać, mówiąc o czasochłonności. Przewiduję, że zdecentralizowana produkcja będzie odgrywała
zasadniczą rolę w stomatologii w
przypadku wykonywania większych
uzupełnień, takich jak stałe korony
częściowe i uzupełnienia oparte na
implantach.
Pierwsze systemy informatyczne
dostępne na rynku stomatologicznym w latach 70. i na początku lat
80. XX wieku były kosztownymi
minikomputerami (VAX), które
nigdy się nie zamortyzowały. Czy
tak samo będzie z systemami
CAD/CAM? Jakiego trendu cenowego się Pan spodziewa?
Amortyzacja systemów CAD/
CAM nie zależy wyłącznie od możliwości i zakresu wskazań, ale także od
rozwiązań klinicznych i liczby pacjentów (np. liczby wykonywanych
uzupełnień pełnoceramicznych i potencjału stosowania tej metody leczenia). Należy analizować każdy przypadek indywidualnie. Można powiedzieć, że przeszliśmy już przez fazę
wstępną. Wiele gabinetów stosujących technologię CAD/CAM już teraz stanowi przekonujący dowód na
to, że te systemy mogą się bardzo dobrze amortyzować. Wiele firm
uważa, że metoda CAD/CAM jest
jedną z najważniejszych technologii
we współczesnej stomatologii. Inwestują duże sumy w badania i postęp
w tej dziedzinie, co przyspieszy proces rozwoju. Wiele z tych ulepszeń
można później dołączyć do systemu,
ponieważ oprogramowanie czerpie
wiele z doświadczeń. Prawdopodobnie będą także następowały zmiany
w samych urządzeniach, ale to zajmie
więcej czasu. Lekarze planujący inwestycję w systemy CAD/CAM nie
powinni uzależniać od tego swoich
decyzji. Jeśli przeanalizujemy
wszystkie czynniki – zakres zastosowań, korzyści dla użytkownika, opinie innych kolegów, wydajność ekonomiczną i zaplecze naukowe – zasadność wstąpienia do świata CAD/
CAM będzie oczywista. W najbliższym czasie nie spodziewamy się
znaczącego spadku cen. Jednak jako
naukowiec zawsze patrzę daleko
w przyszłość i jestem pewien, że
kiedy zamortyzują się wysokie
koszty rozwoju tej technologii, ceny