Opłacalność stosowania techniki CAD/CAM w stomatologii

DTP0610_10-13_Hoexter 17.06.10 09:09 Seite 12
DENTAL TRIBUNE
12 Perspektywy
Polish Edition
Opłacalność stosowania techniki CAD/CAM
w stomatologii
Wywiad z prof. dr. Albertem Mehlem z Uniwersytetu w Zurychu w Szwajcarii.
Międzynarodowa Wystawa i Zjazd
Stomatologiczny (International
Dental Exhibition & Meeting –
IDEM) w Singapurze były okazją
do przedstawienia imponujących
postępów w dziedzinie technologii
CAD/CAM w stomatologii. Lekarze praktykujący prywatnie wciąż
jeszcze cechują się wyraźną niepewnością co do tego, jak zareagować na te udoskonalenia. Czy
i komu opłaca się inwestować
w technologię CAD/CAM? Redaktor naczelny DT Switzerland – Johannes Eschmann rozmawia na
ten temat z prof. dr. Albertem Mehlem – profesorem wizytującym w
Centrum Stomatologii i Zdrowia
Jamy Ustnej Uniwersytetu w Zurychu.
W przypadku konwencjonalnego
sposobu postępowania większość
niepowodzeń powstaje na etapie
pobierania wycisku. Dzięki technikom automatycznego mieszania
rzadko przyczyną błędów jest
użyty materiał. Idealny wycisk
oznacza doskonale dopasowane
uzupełnienie, nawet w przypadku
technologii konwencjonalnej. Jakie zalety oferuje technika CAD/
CAM z punktu widzenia standardowego gabinetu stomatologicznego?
Największe znaczenie ma skrócenie czasu leczenia, ponieważ możliwe jest wyfrezowanie uzupełnienia
podczas tej samej wizyty, w trakcie
której zostaje opracowany ubytek
(metoda przy fotelu pacjenta). Uzupełnienia tymczasowe przechodzą
już do przeszłości, pozwalając nam
zapomnieć o okresie niewygody i
braku estetyki – kiedyś typowych dla
procesu leczenia. Stosowanie technologii adhezyjnej sprawia, że w niektórych przypadkach nie sposób zapewnić odpowiednią retencję uzupełnień tymczasowych ze względu
na minimalnie inwazyjną preparację.
Co więcej, ostatnie badania wykazały, że siła wiązania jest większa
w przypadku zębów o świeżo opracowanej powierzchni szkliwa i zębiny.
Á
nięto tkankę ziarninową. Przycięto
resorbowalną błonę zaporową i
przykryto odsłonięte korzenie.
Najpierw położono membranę na
powierzchni zęba 12. Jest ona w
tym miejscu nieco ciemniejsza, ponieważ nasiąknęła krwią. Błona na
powierzchni zęba 13, założona
później, w chwili wykonywania fotografii nie zdążyła jeszcze zaabsorbować krwi – z tego wynika zauważalna różnica kolorów.
Płat dziąsłowy przemieszczono
dokoronowo i przyszyto w taki sposób, aby pokrył założone błony zaporowe i leżące pod nimi recesje
(Ryc. 3 i 4). Założono opatrunek periodontologiczny (Coe-Pak, GC),
który osłaniał, pokrywając pole zabiegowe. Opatrunek usunięto po
7 dniach razem ze szwami. Polecono pacjentowi przepłukanie ust i
powrót do codziennych zabiegów
higienicznych wykonywanych po-
Frezowanie i polerowanie sterowane
komputerowo pozwala stosować materiały wysokiej jakości, produkowane na skalę przemysłową w optymalnych warunkach. Zapewnia to
większą trwałość uzupełnień w porównaniu do wytwarzanych ręcznie –
potwierdzono to już w wielu badaniach naukowych. Dzięki oszczędności czasu, redukcji kosztów i lepszej
jakości metoda pracy przy fotelu pacjenta to interesująca perspektywa
w nowoczesnej stomatologii. Dotyczy to głównie uzupełnień pojedynczych braków zębowych. Możemy
jednak oczekiwać, że nowe możliwości zostaną także w najbliższej przyszłości wykorzystane w produkcji
wielopunktowych stałych uzupełnień częściowych o krótkich przęsłach.
Czas potrzebny do wykonania wycisku cyfrowego jest taki sam, niezależnie od techniki. Proces preparacji jest równie skomplikowany,
a na niektórych etapach wymaga
dodatkowo takich czynności, jak
pokrywanie proszkiem lub nieprzezierną warstwą. Jak to możliwe, że tak znaczna inwestycja w
technologię wykonywania cyfrowych wycisków jest opłacalna?
Jeśli mówimy o tych systemach,
w których wysyła się dane w postaci
wycisku cyfrowego do miejsca produkcji za pośrednictwem Internetu,
to można powiedzieć, że ramy czasowe są takie same jak w przypadku
konwencjonalnych technik wyciskowych. Nie określono jak dotąd, w jakim stopniu precyzja technologii cyfrowej jest porównywalna z tradycyjnymi metodami pobierania wycisków (z uwzględnieniem tworzenia
modeli), szczególnie w przypadkach
dłuższych przęseł. Trwają badania
porównawcze w tym zakresie. To od
ich wyniku zależy dalsze upowszechnianie tej metody. Pierwsze doświadczenia sugerują jednak, że jest to faktycznie możliwe. Wprowadzenie
technologii cyfrowej miałoby te same
zalety co w innych dziedzinach. Wirtualny trójwymiarowy model jest
czątkowo delikatnie, a z czasem coraz bardziej intensywnie. Po wygojeniu stwierdzono pokrycie recesji
i przywrócenie zdrowia przyzębia.
Przy zgłębnikowaniu nie odnotowano obecności patologicznych
kieszonek (Ryc. 5). Efekt ostateczny to wizualna symetria i trwałe
przywrócenie zdrowia oraz prawidłowej kolorystyki.
Recesje były także obecne po lewej stronie szczęki (zęby 23 i 24,
Ryc. 6). Po miejscowym znieczuleniu okolicy, w której występowały,
wypreparowano płaty śluzówkowo-okostnowe pełnej grubości.
Ten etap uwidocznił w pełni zasięg
recesji (Ryc. 7). W obrębie zęba 23,
podobnie jak po przeciwnej stronie
jamy ustnej, zastosowano technikę
sterowanej regeneracji tkanek
z użyciem bezkomórkowej błony
łącznotkankowej w celu utrzymania przestrzeni dla umożliwienia regeneracji tkanek. Na poziomie zęba
Prof. Albert Mehl
(DTI; fot. dzięki uprzejmości Sirona)
ważny nie tylko na etapie wspomaganego komputerowo wytwarzania
uzupełnień protetycznych, ale także
we wszelkich procesach diagnostycznych. Można np. precyzyjnie
i w 3 wymiarach określać przesunięcia zębów, archiwizować wirtualne
modele i dokumentować trójwymiarowe zmiany dotyczące zębów i otaczających je tkanek miękkich. Zdaniem przedstawicieli branży, wydatki
mogą być szybko zamortyzowane
dzięki oszczędności związanej ze
wspomaganą komputerowo produkcją uzupełnień w centrach frezowania, aktualizacjom oprogramowania
i systemom do wytwarzania uzupełnień pojedynczych braków przy fotelu pacjenta. Zależy to także od zakresu oprogramowania do diagnostyki i planowania leczenia (w tym
obrazowania cyfrowego, planowania
leczenia implantologicznego oraz
wymiany informacji pomiędzy specjalistami za pośrednictwem Internetu). Przemysł docenił już ogromny
potencjał skanowania cyfrowego, a w
związku z tym trwa intensywny rozwój w tej dziedzinie. Kiedy jakość
i praktyczny aspekt leczenia zostaną
potwierdzone przez środowiska lekarzy praktyków, amortyzacja przestanie być problemem.
zdecyduje się prawdopodobnie na
ręczne nakładanie kolejnych warstw
materiału licującego. Można uzyskać
efekty zadowalające z estetycznego
punktu widzenia, stosując wielokolorowe bloczki. Można się spodziewać
trwałej optymalizacji kształtu i ułożenia warstw materiału w bloczkach,
a oprogramowanie będzie określało
najlepsze położenie uzupełnienia w
obrębie bloczka dla uzyskania optymalnego efektu kolorystycznego.
Dla standaryzacji tego procesu istotne może być także stosowanie systemów oceny koloru zębów.
Jak można w przyszłości rozwiązać
estetyczne niedoskonałości uzupełnień wykonywanych w leczeniu
jednoetapowym (CEREC/E4D)?
Wyszukane, estetyczne uzupełnienia pojedynczych braków w
przednim odcinku uzębienia są
trudne do wykonania i osiągalne
tylko dla osób z dużym doświadczeniem. Dlatego większość lekarzy
24 zastosowano tę samą metodę z
wyjątkiem użycia błony zaporowej
(Ryc. 8 i 9), w obrębie zęba 24 nie
można więc mówić o technice sterowanej regeneracji tkanek. Na
poziomie każdego z zębów wypreparowano płat, który przemieszczono w kierunku dokoronowym
i przyszyto na poziomie granicy
szkliwno-cementowej, pokrywając
w ten sposób obnażoną powierzchnię korzenia. Po obu stronach zastosowano opatrunek periodontologiczny. Pacjentowi przepisano antybiotyk (tetracyklinę) do stosowania przez pierwszy tydzień po
zabiegu i środek przeciwbólowy
(Tylenol-Codeine).
Po 7 dniach od przeprowadzenia fazy chirurgicznej usunięto
opatrunek i szwy, po czym zastosowano płukanie jamy ustnej. W czasie kolejnych 2 miesięcy, stanowiących fazę gojenia pacjent zachowywał dobrą higienę jamy ustnej.
Czy ma Pan na myśli integrację systemów cyfrowej oceny koloru z systemami CAD/CAM?
To ciekawa kwestia. Prawdopodobnie wkrótce będzie możliwa taka
integracja. Moim zdaniem, jest to kolejna istotna zaleta technologii
CAD/CAM. Poprzez zastosowanie
standaryzowanych obliczeń można
indywidualnie określić idealną grubość warstwy podbudowy i warstwy
licowej, zależnie od pożądanego odcienia dla każdej kombinacji materiału i typu uzupełnienia. Kluczowe
znaczenie ma jednak systematyczna
analiza tych kombinacji i uzyskanych
efektów kolorystycznych w dużych
próbach. Jak dotąd, nie było możliwe
przeprowadzenie takich badań.
Czy bardziej złożony przepływ
pracy z gabinetu do centrum, do
pracowni protetycznej i z powrotem do gabinetu jest równoważony
przez oszczędność czasu?
Jest to problem i niewątpliwa
wada scentralizowanego procesu
produkcji. Centra frezowania mogą
W badaniach kontrolnych stwierdzono, że w obrębie zęba 23, wokół
którego zastosowano błonę do
GTR doszło do odtworzenia zdrowego przyczepu, nie było jednak
możliwe wprowadzenie pod dziąsło sondy periodontologicznej.
Udało się pokryć recesję w obrębie
korzenia i przebarwiony ubytek
przyszyjkowy. Tymczasem na poziomie zęba 24, w obrębie którego
nie zastosowano błony do GTR
obecna była taka sama recesja jak
przed zabiegiem chirurgicznym
(Ryc. 10).
Zastosowanie 2 technik u tego
samego pacjenta wykazało, że zastosowanie bezkomórkowej resorbowalnej błony zaporowej zapewnia bardziej przewidywalny efekt
zabiegu pokrywania recesji niż
przeprowadzenie zabiegu bez użycia takiej błony. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
jednak inwestować w bardzo precyzyjne technologie produkcji wysokiej jakości. Urządzenia te są obsługiwane przez specjalistów i zapewniają
wysoką wydajność. Także przechowywanie wielu różnych materiałów
w szerokim wyborze kolorów oraz
systemów implantologicznych jest
prostsze i bardziej ekonomiczne.
Ogólne koszty produkcji są bardzo
niskie i zapewniają jednocześnie doskonałą jakość. Tę kwestię należy
uwzględniać, mówiąc o czasochłonności. Przewiduję, że zdecentralizowana produkcja będzie odgrywała
zasadniczą rolę w stomatologii w
przypadku wykonywania większych
uzupełnień, takich jak stałe korony
częściowe i uzupełnienia oparte na
implantach.
Pierwsze systemy informatyczne
dostępne na rynku stomatologicznym w latach 70. i na początku lat
80. XX wieku były kosztownymi
minikomputerami (VAX), które
nigdy się nie zamortyzowały. Czy
tak samo będzie z systemami
CAD/CAM? Jakiego trendu cenowego się Pan spodziewa?
Amortyzacja systemów CAD/
CAM nie zależy wyłącznie od możliwości i zakresu wskazań, ale także od
rozwiązań klinicznych i liczby pacjentów (np. liczby wykonywanych
uzupełnień pełnoceramicznych i potencjału stosowania tej metody leczenia). Należy analizować każdy przypadek indywidualnie. Można powiedzieć, że przeszliśmy już przez fazę
wstępną. Wiele gabinetów stosujących technologię CAD/CAM już teraz stanowi przekonujący dowód na
to, że te systemy mogą się bardzo dobrze amortyzować. Wiele firm
uważa, że metoda CAD/CAM jest
jedną z najważniejszych technologii
we współczesnej stomatologii. Inwestują duże sumy w badania i postęp
w tej dziedzinie, co przyspieszy proces rozwoju. Wiele z tych ulepszeń
można później dołączyć do systemu,
ponieważ oprogramowanie czerpie
wiele z doświadczeń. Prawdopodobnie będą także następowały zmiany
w samych urządzeniach, ale to zajmie
więcej czasu. Lekarze planujący inwestycję w systemy CAD/CAM nie
powinni uzależniać od tego swoich
decyzji. Jeśli przeanalizujemy
wszystkie czynniki – zakres zastosowań, korzyści dla użytkownika, opinie innych kolegów, wydajność ekonomiczną i zaplecze naukowe – zasadność wstąpienia do świata CAD/
CAM będzie oczywista. W najbliższym czasie nie spodziewamy się
znaczącego spadku cen. Jednak jako
naukowiec zawsze patrzę daleko
w przyszłość i jestem pewien, że
kiedy zamortyzują się wysokie
koszty rozwoju tej technologii, ceny
DTP0610_10-13_Hoexter 17.06.10 09:09 Seite 13
DENTAL TRIBUNE
zaczną wykazywać tendencję spadkową. Wyobrażam sobie, że przyjdzie czas, kiedy ten system będzie
można znaleźć w każdym gabinecie.
Technologia IT jest tego dobrym
przykładem. Z systemami CAD/
CAM opartymi na rozwiązaniach
komputerowych będzie tak samo!
iTero, 3M ESPE Lava COS, CEREC, E4D – ile wiązek światła laserowego jest niezbędnych z technicznego punktu widzenia?
W przypadku uzupełnień protetycznych w stomatologii konieczna
jest dokładność rzędu 50 μm. Zaskakujący jest brak pewności co do tego
poziomu. Stosujemy się jednak do
tego standardu, a w związku z tym należy skanować powierzchnie z zachowaniem co najmniej porównywalnej
siatki. Jeszcze lepiej byłoby dwukrotnie poprawić rozdzielczość (25 μm).
Dla przykładu: średnia powierzchnia
zęba trzonowego, wynosząca 2 cm2,
wymagałaby 320.000 punktów pomiarowych. Idealna ich liczba zależy
Perspektywy 13
Polish Edition
kontrolą grubości materiału, można
także przeanalizować schemat kontaktu zębów. Można wizualizować
dwuwymiarowe przekroje w różnych
odcinkach, a także ruchy podczas artykulacji. Oprogramowanie umożliwia także symulację sprężystości zębów, otwierając nowe możliwości
diagnostyki w odniesieniu do sytuacji
zwarciowej.
iTero oraz E4D nie wymagają pokrywania proszkiem. Dlaczego jest
to niemożliwe w systemach CEREC i 3M ESPE?
Wyciski, które nie wymagają
pudru to preferowane rozwiązanie.
Jednak cały czas jest to duże wyzwanie dla technologii skanowania
wnętrza jamy ustnej. Na podstawie
moich doświadczeń nie jestem w stanie stwierdzić, czy na obecnym etapie jest możliwe zapewnienie w ten
sposób dostatecznej dokładności.
Można na różne sposoby podchodzić do kwestii analizy światła odbijającego się od powierzchni zębów
bez użycia proszku. Dokładność takich pomiarów jest jednak znacznie
obniżona. Ostatecznie liczą się tylko
efekty. To my musimy się im dokładnie przyjrzeć.
Czy wierzy Pan, że możliwe jest wykonywanie w gabinecie estetycznych uzupełnień protetycznych
bez pomocy technika dentystycznego, przy użyciu technik szybkiego prototypu, np. wypalania laserowego lub techniki Fused Deposition Modelling?
Trwają dyskusje na ten temat. Ten
sposób postępowania jest powszechnie stosowany w niektórych centrach
frezowania w odniesieniu do metali
i żywic akrylowych. Jednak materiały estetyczne, takie jak porcelana i
materiały kompozytowe wiążą się z
występowaniem pewnych podstawowych i nie rozwiązanych jak dotąd
problemów. Niezbędne jest prowadzenie w tej dziedzinie badań podstawowych. Kolejnym etapem powinno
być tworzenie kompaktowych urządzeń produkcyjnych tak, aby tbyły
one bardziej ekonomiczne z punktu
widzenia gabinetów stomatologicznych. Myślę, że technologia ta nie
przejdzie raczej w najbliższym okresie znaczących zmian. DT
ANZEIGE
EMS-SWISSQUALITY.COM
1+1=3
(DTI; fot. dzięki uprzejmości prof. dr. Mehl)
od sposobu przetwarzania danych.
Scalając ze sobą kilka skanów, można
uzyskać znaczący wzrost tych wartości. Oprogramowanie może obliczać
optymalną dystrybucję punktów pomiarowych, co dodatkowo poprawia
osiągane efekty.
Systemy LED (CEREC) a systemy
laserowe (3M ESPE, iTero, E4D),
obrazowanie równoległą wiązką
konfokalną (iTero) i metody triangulacji (CEREC, 3M ESPE, E4D) –
jakie są ich wady i zalety? Jaki zakres interpolacji można uznać za
akceptowalny?
Te szczegóły techniczne wpływają zasadniczo na dokładność i
możliwość adaptacji klinicznej. Nie
możemy jednak w pełni określić jakości wewnątrzustnych skanerów w
oparciu o te szczegóły, ponieważ jest
to tylko niewielki ułamek całego złożonego systemu pomiarów. Ponadto
kluczowe znaczenie ma dobór oprogramowania. Znacznie większą wartość mają doświadczenia kliniczne
i naukowe związane z każdym systemem pomiarów.
Jakie są zalety i wady cyfrowej rejestracji zwarcia w porównaniu do
tradycyjnych kęsków zwarciowych i późniejszych ręcznych poprawek? Np. iTero umożliwia natychmiastowe obliczenie pożądanej grubości materiału i dodatkową preparację, jeśli nie została
ona dostatecznie zredukowana.
Oprogramowanie to pozwala na
bardziej precyzyjne ustawienie
względem siebie szczęki i żuchwy
oraz pełniejszą analizę zwarcia w porównaniu z postępowaniem ręcznym
na podstawie modelu gipsowego –
pod warunkiem jednak, że wycisk
cyfrowy jest dostatecznie zgodny
z wyciskiem łuku zębowego. Poza
NOWY AIR-FLOW MASTER PIEZON –
6.$/,1*25$=1$',32''=,Ą6à2:(
PIASKOWANIE – LIDER W PROFILAKTYCE
1DGLSRGG]LąVáRZHSLDVNRZDQLH
MDN Z $LU)ORZ 0DVWHU $ GRGDWNRZR VNDOLQJ MDN Z 3LH]RQ
0DVWHU : VXPLH $LU)ORZ
0DVWHU 3LH]RQ ± QDMQRZV]H
RVLąJQLĊFLHWZyUFyZ2U\JLQDOQ\FK
0HWRGWRWU]\DSOLNDFMHZMHGQ\P
5Ċ NRMH Ğ F L D P L 3 LH ] R Q / ( '
3U]\VáRZLRZDV]ZDMFDUVNDMDNRĞü
S R á ą F ] R Q D ] L Q W H O L J H Q W Q ą
WHFKQRORJLąL3LH]RQ
PIEZON BEZ BÓLU
3UDNW\F]QLHEH]EyOXGODSDFMHQWDL
QLH]Z\NOHáDJRGQ\GODQDEáRQND
PDNV\PDOQ\NRPIRUWSDFMHQWDMHVW
JáyZQ\PZ\UyĪQLNLHP2U\JLQDOQHM0HWRG\3LH]RQ1LHPyZLąFMXĪ
RXQLNDOQLHJáDGNLFKSRZLHU]FK
QLDFK]ĊEyZ7HGRGDWNRZH]DOHW\
Vą Z \ QL N LHP SURVWROLQLMQ\FK
UXFKyZZ]GáXĪSRZLHU]FKQL]ĊEyZ
2 U \J L QDO Q\FK 6] ZDMFD UVN LFK
.RĔFyZHN(06ZVSyáSUDFXMąF\FK
SHUIHNF\MQLH ] 2U \JLQDOQ\PL
> 2U\JLQDOQD5ĊNRMHĞü3LH]RQ/('
]H6]ZDMFDUVNą.RĔFyZNą36
> 2U\JLQDOQH5ĊNRMHĞFL$LU
)ORZL3HULR)ORZ
AIR-FLOW NISZCZY
BIOFILM
8VXZDQLHV]NRGOLZHJRELR¿OPXDĪ
GRVDPHJRGQDNLHV]RQHN7RLVWRWD
2U\JLQDOQHM0HWRG\$LU)ORZ3HULR
3RGG]LąVáRZDUHGXNFMDEDNWHULL]DSRELHJDXWUDFLH]ĊEDSHULRGRQWLWLV
OXEXWUDFLHLPSODQWXSHULLPSODQWLWLV5HJXODUQH]DZLURZDQLDVWUXPLHQLDPLHV]DQNLSRZLHWU]DLSLDVNX
RUD] ZRGD ]DSRELHJDMą RGPLH ±
QDZHWJG\GRFLHUDMąGRJUDQLFSUR¿ODNW\NL±G]LĊNLG]LDáDQLXNRĔFyZNL
3HULR)ORZ
$NLHG\FKRG]LRNRQZHQFMRQDOQH
SLDVNRZDQLHQDGG]LąVáRZHQLFQLH
MHVW ZDĪQLHMV]H RG QLH]UyZQDQHM
MDNRĞFL2U\JLQDOQHM0HWRG\$LU
)ORZ 6NXWHF]QRĞü V]\ENRĞü
SHZQRĞüLEH]VWUHVRZRĞü]DELHJXEH]
XV]NDG]DQLDWNDQNLáąF]QHMEH]U\
VRZDQLDSRZLHU]FKQL]ĊEyZ']LĊNL
áDJRGQHPX]DVWRVRZDQLXHQHUJLLELR
NLQHW\F]QHM
: XU]ąG]HQLX $LU)ORZ 0DVWHU
3LH]RQZV]\VWNRWRMHVWSRáąF]RQH±
RGGLDJQR]\LOHF]HQLDZVWĊSQHJRDĪ
SR NROHMQH ZL]\W\
=DSUDV]DP\ SURIHVMRQDOLVWyZSURI LODNW \NL DE\
VSUDZG]LOLVDPL
&RĞZLĊFHMRSUR¿ODNW\FH!
ZZZHPVVZLVVTXDOLW\FRP