Zespół Chirurgii Jednego Dnia Okulistyka ul. Dekerta 1 87

Zespół Chirurgii Jednego Dnia
Okulistyka
ul. Dekerta 1
87-100 Toruń
ŚWIADOMA ZGODA NA ODPŁATNE LECZENIE
ZABIEG - INIEKCJA DOSZKLISTKOWA
Imię i nazwisko pacjenta …………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL PACJENTA ……………………………………………………………………………………………………………………………….
1. Informacja dla pacjenta o korzyściach i możliwych działaniach ubocznych preparatu
Lucentis (ranibizumab) zastosowanego w postaci iniekcji doszklistkowej.
Postać wysiękowa zwyrodnienia plamki związana z wiekiem (AMD) polega na obecności
nieprawidłowych naczyń pod siatkówką. Jedną z nowoczesnych metod leczenia wysiękowego AMD
jest podawanie do ciała szklistego (jest to wysoko uwodniona tkanka za soczewką, wypełniająca 4/5
objętości oka, sąsiadująca z siatkówką) leków hamujących powstawanie patologicznych naczyń
krwionośnych (tak zwane leki antyaniogenne). Leczenie to pozwala w ponad 90% zahamować postęp
choroby, w tym w około 70% poprawić ostrość wzroku (zwykle o 1-2 rzędy na tablicy do badań).
Leczenie rozpoczyna się od fazy nasycenia, w postaci jednego wstrzyknięcia na miesiąc, przez 3
kolejne m-ce, po których następuje faza podtrzymująca, w czasie której należy w wyznaczonych
terminach kontrolować ostrość wzroku pacjenta. Preparat należy podawać, jeśli u pacjenta wystąpi
utrata ostrości wzroku przekraczająca 5 liter (na tablicy ETDRS lub jedną linię na tablicy Snellena).
Procedura podawania leku powinna być powtarzana do czasu osiągnięcia całkowitego zaniku
patologicznych naczyń, co stwierdza się wykonując OCT (optyczną tomografię oka) oraz w razie
potrzeby angiografię fluoresceinową.
Zmiany które mogą kwalifikować się do leczenia ranibizumabem (Lucentis) w przebiegu wysiękowej
postaci AMD to:
- dominująco klasyczna, minimalnie klasyczna i ukryta (bez elementów klasycznych) CNV,
- zmiany poddołkowe (w tym okołodołkowe),
- aktywna zmiana,
- dowolna ostrość wzroku przed rozpoczęciem leczenia,
- surowicze PED, RAP lub PCV mogą być rozważane do leczenia ranibizumabem, ale efekt odnośnie
skuteczności może być gorszy niż pokazują przeciętne wyniki badań klinicznych.
Wyrażam zgodę na leczenie polegające na podaniu leku w postaci zastrzyku do ciała szklistego oka
PRAWEGO / oka LEWEGO.
Jestem poinformowany/a, że podczas takiego zabiegu istnieje ryzyko różnych powikłań, z których do
najcięższych należą: uszkodzenie soczewki, wylew krwi do ciała szklistego, spowodowanie
odwarstwienia siatkówki w momencie zabiegu lub w okresie kilku tygodni, zapalenie jałowe lub
bakteryjne (rzadziej grzybicze) wnętrza gałki ocznej. Zostałam/-em poinformowana/-y, że powikłania
te zdarzają się niezwykle rzadko, w mniej niż 1% przypadków, ale całkowicie nie można ich wykluczyć
mino prawidłowo wykonanego zabiegu.
Mam też świadomość, że zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, więc może być w
niewielkim stopniu odczuwany przeze mnie. Po zabiegu możliwy jest wzrost ciśnienia gałkowego, co
sporadycznie wymaga podania leków, a jeszcze rzadziej wykonania punkcji komory przedniej oka. Po
zabiegu przez około 2 dni oko może być nieznacznie podrażnione i bardziej wrażliwe. Czasami może
być obecny podspojówkowy wylew krwi, który wchłania się w ciągu 7-14 dni.
Zobowiązuję się zakraplać do oka po zabiegu ……………………………………………… antybiotykowe, które
otrzymam od lekarza oraz starannie przestrzegać higieny oka (bez potrzeby nie dotykać oka, a w razie
konieczności używać jednorazowych chusteczek).
………………………………………………………………………………………………….
(miejsce i data)
2.
………………………………………………….
(podpis pacjenta)
WARUNKI WYKONANIA ŚWIADCZENIA OKREŚLONE PRZEZ PREZESA NFZ:
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 51/2010/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 września 2010 r.
1.
1.1
Charakterystyka świadczenia
Nazwa Świadczenia
1.2
Określenie i kody powiązanych ze
świadczeniem schorzeń (wg ICD 10)
Kryteria kwalifikacji chorych wymagających
udzielenia świadczenia
1.3
5.51.01.0002002 Leczenie wysiękowej postaci
AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych
przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF
H35.3 Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
Kryteria kwalifikacji do udzielenia świadczenia:
1) obecność aktywnej (pierwotnej lub wtórnej),
klasycznej, ukrytej lub mieszanej
neowaskularyzacji podsiatkówkowej (CNV)
zajmującej ponad 50% zmiany w przebiegu AMD
potwierdzona w OCT (optycznej koherentnej
tomografii) i angiografii fluoresceinowej;
2) wiek powyżej 50 roku życia
3) wielkość zmiany mniejsza niż 12 DA (12
powierzchni tarczy nerwu wzrokowego);
4) ostrość wzroku w leczonym oku 0.1 – 0.5
określonej według tablicy Snellena (lub
odpowiednio ekwiwalent ETDRS);
5) zgoda pacjenta na wykonanie iniekcji
doszklistkowych
6) brak dominującego zaniku geograficznego;
7) brak dominującego wylewu krwi.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się szczegółowo z kryteriami kwalifikacji do wykonania świadczenia
gwarantowanego, które określił NFZ w Załącznik nr 3 do Zarządzenia NR 51/2010/ DOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 września 2010 r., zgodnie z właściwym załącznikiem do
rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
oraz zgodnie z wymaganiami określonymi w załączniku nr 3 do zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i
realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne.
……………………………………………………………………
Miejsce i data
3.
…………………………………………………………….
Podpis pacjenta
OŚWIADCZENIE PACJENTA
ŚWIADOMA ZGODA NA ODPŁATNE LECZENIE PREPARATEM LUCENTIS
Imię i nazwisko pacjenta:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ……………………………………………………………………
PESEL:
………………………………………………………….
Nr. Ks. Gł. Lub Poradni: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rozpoznanie (w języku polskim):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ostrość wzroku w leczonym oku: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Ja niżej podpisana/-y oświadczam, że przeczytałam/em i zrozumiałam/em informacje dotyczące
zastosowania leku Lucentis oraz otrzymałam/em wyczerpujące i satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na
zadane pytania. Z uwagi na to, że nie kwalifikuję się według w/w załącznika do terapii w ramach świadczenia
gwarantowanego, wyrażam dobrowolnie zgodę na odpłatne leczenie polegające na podaniu leku LUCENTIS w
dawce 0,5 mg, w postaci zastrzyku do ciała szklistego oka PRAWEGO/LEWEGO.
……………………………………………………………..
Miejsce i data
………………………………………………………………
Podpis pacjenta