Deklaracja uczestnictwa w Adopcji Miłości

Deklaracja uczestnictwa w Adopcji Miłości
Prosimy o czytelne wypełnienie deklaracji, drukowanymi literami
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................
Szkoła/instytucja/firma…………………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny:
(ulica, numer ) ............................................................................................................................................
(kod, miejscowość) ...................................................................................................... ...............................
Telefon ..................................................... Adres email …………………………………………………..
DEKLARUJĘ SIĘ:
 Wpłacić jednorazowo roczną kwotę w wysokości .................. zł (nie mniej niż 400 zł)
 Wpłacać kwotę roczną w wysokości .................. zł w regularnych ratach w następującym
systemie:
 miesięcznym - 1/12 całości zadeklarowanej kwoty, tj. .................. zł
 kwartalnym - 1/4 całości zadeklarowanej kwoty, tj. .................. zł
 półrocznym - połowę całości zadeklarowanej kwoty, tj. .................. zł
 rocznym - całość zadeklarowanej kwoty, tj. .................. zł
Wspierać projekt przez okres:
 jednego roku
 ....... lat
 jednorazowo
Przekazać kwotę rzecz projektu:
 WAU w Sudanie Południowym
 MONROVIA w Liberii
 pomoc placówce znajdującej się w najtrudniejszej sytuacji
W jaki sposób dowiedziałeś się o Adopcji Miłości?
……………………………………………………………………………………………………………….
Preferowany kontakt:
 E-mail
 Poczta tradycyjna
 Telefon
 Nie wyrażam zgody na kontakt
W przypadku zamiaru wycofania się z Adopcji przed upływem zadeklarowanego okresu,
wcześniej poinformuję o tym SWM.
Oświadczam, że pieniądze będę przekazywać na konto Salezjańskiego Wolontariatu
Misyjnego "Młodzi Światu" Oddział we Wrocławiu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez SWM Wrocław do
celów misyjnych, na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
Miejscowość i data.............................................
Podpis.....................................................
Salezjański Wolontariat Misyjny MŁODZI ŚWIATU Oddział we Wrocławiu
Bank PEKAO SA 35 1240 1994 1111 0010 1954 6422
dopisek: „Adopcja Miłości, projekt nr …”
(00315 – Liberia - MONROVIA/ 00515 – Sudan Południowy - WAU)