WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów*


Hyżne, dn. 
/imię, nazwisko, nazwa firmy/

/adres zamieszkania, kod pocztowy/

………..
/nr telefonu/
Wójt Gminy Hyżne
36 - 024 Hyżne
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów*
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów* rosnących
na nieruchomości nr geod. działki położonej w obrębie geodezyjnym
wsi ................................................................................................................................................
 Gatunek drzewa
ilość / obwód pnia na wys. 1,30m
1. 
/
2. 
/
3. 
/
4. 
/
5. 
/
6. 
/
7. 
/
8. 
/
9. 
/
10. 
/
2
 Ilość krzewów w m *………………………………………………………………………
 Przyczyna usuwania drzew /krzewów*………………………………………….
……………………………………………………………..
…………………………………………………………..
.…………………………………………………………..
 Termin zamierzonego usunięcia drzew /krzewów* …………………………………………………………
 Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa / krzewy* …………………………………..…………
.………………………………………………………….
 Załączniki:
1) Tytuł prawny władania nieruchomością.
2) Zgoda właściciela posesji na której rosną drzewa /krzewy/ o ile przedmiotowa działka
*
nie stanowi własności notarialnej posiadacza.
3) Rysunek/mapę/ określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości
Oświadczenie
W związku z §4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 06 maja 2003 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat
za usuwanie drzew lub krzewów (Dz. U. Nr 99, poz. 906) oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę*
działalności gospodarczej. Zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania
(art. 233 §1 ustawy z 06.06.1997 r. – Kodeks Karny).
Oświadczam również ze powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

/czytelny podpis/
*- niepotrzebne skreślić