Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 57-65, 2008
Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim
MACIEJ JÓŹWIK, MARCIN JÓŹWIK, MICHAŁ JÓŹWIK
Streszczenie
W ciągu minionych 10-leci w wielu ośrodkach medycznych dostrzega się wyraźny wzrost odsetka cięć cesarskich. Należy pamiętać,
iż operacyjne sposoby ukończenia ciąży mogą prowadzić do wielu różnorodnych powikłań bezpośrednio związanych z procedurą
operacyjną. Bieżąca praca stanowi przegląd znanych powikłań cięcia cesarskiego. Położono nacisk na następstwa związane z rozrodczością, a także na konsekwencje dotyczące układu moczowego i pokarmowego. Powtórne cięcie cesarskie odznacza się wyraźnie
większym ryzykiem niż wykonywane po raz pierwszy, w szczególności dotyczy to takich powikłań, jak: placenta praevia, placenta
accreta, placenta percreta oraz nadmierna utrata krwi. W świetle przedstawionych danych cięcie cesarskie na życzenie pacjentki
powinno stanowić przedmiot szczególnych rozważań.
cięcie cesarskie, powikłania po cięciu cesarskim, powikłania ze strony matki, zachorowalność i śmiertelność,
czynniki ryzyka
Słowa kluczowe:
Wstęp
wczesnego rozpoznania u ciężarnej typowych schorzeń internistycznych i chirurgicznych, jak też
rozpoznania u niej choroby związanej z ciążą, zwiększyły
liczbę wskazań do operacyjnego zakończenia ciąży.
Ponadto szereg publikacji, które ukazały się na łamach opiniotwórczych czasopism amerykańskich, a które sugerowały podwyższone ryzyko powikłań u matki przy próbie
porodu drogami natury po pierwszym cięciu cesarskim
(CC) [30, 39, 46], zniechęciły położników do podejmowania takiej próby. Odsetek porodów drogami natury po
CC obniżył się w USA z 28% w 1996 r. do 9% w 2004 r. [11].
Te dwa powyższe czynniki wydatnie zwiększyły liczbę
wykonywanych CC, często uznawaną za zbyt wysoką. Stąd
od kilku lat ma miejsce szeroko zakrojona interdyscyplinarna dyskusja medyczna na temat opracowania rekomendacji odnośnie zakończenia ciąży na drodze CC. W Polsce,
takie rekomendacje odnośnie próby porodu drogami natury po przebytym uprzednio CC zaproponowali Poręba
i wsp. [53]. Wynikający z dostępnych informacji, ujednolicony sposób postępowania lekarskiego zazwyczaj najlepiej reprezentuje dobro zdrowotne pacjentek. Niemniej w
miarę postępu wiedzy klinicznej taki algorytm powinien
podlegać co pewien czas aktualizacji.
Ponadto, w ostatniej dekadzie zaistniał nowy aspekt
problemu, tj. CC wykonane bez wskazań medycznych, na
życzenie ciężarnej/rodzącej. Prawdopodobnie w części
przypadków takie kobiety chcą skrócić wielogodzinne trudy porodu drogami natury, choć niejednokrotnie odczuwają one przemożny strach przed odbyciem porodu
drogami natury. W związku z tym powstaje pytanie, na
które nie ma jeszcze klarownej odpowiedzi w piśmiennictwie: czy fobię przed porodem można zaliczyć do stanów chorobowych, szybko i prawidłowo rozpoznać i uznawać ją za wskazanie do ukończenia ciąży na podstawie
przesłanek psychologicznych? Szacunki w Stanach Zjednoczonych przyjmują, iż CC na życzenie ma obecnie miejsce
Możliwości
w tym kraju w 4-18% cięć [11]. W 2006 r. panel ekspertów
Narodowych Instytutów Zdrowia USA przyjął następującą
definicję takiego rozwiązania ciężarnej: jest to „poród drogą cięcia przy ciąży pojedynczej, na życzenie matki, w terminie oraz przy braku jakiegokolwiek wskazania medycznego lub położniczego” [2].
Pozostaje faktem, że operacja CC niesie za sobą 4-krotnie wyższe ryzyko poważnych powikłań dla matki w porównaniu do porodu drogami natury. Ryzyko związane
z CC ze wskazań nagłych jest większe niż w przypadkach
wskazań elektywnych. Śmiertelność ciężarnych/rodzących związana z CC może być nawet 10-krotnie wyższa niż
po porodzie drogami natury. W opracowaniach różnych
autorów podawane są na ten temat dane w zakresie: 1
zgon na 5000 do 15000 CC [9, 58]. Niezwiązane z ciążą choroby ciężarnej zwiększają podane wskaźniki śmiertelności.
Czynniki ryzyka sprzyjające wystąpieniu powikłań
podczas CC obejmują [28]:
– nadmierny pośpiech przy jego wykonaniu;
– niewystarczające doświadczenie operatora;
– wiek ciążowy poniżej 32 tygodni trwania ciąży;
– przedwczesne pęknięcie błon płodowych; oraz
– znaczące zaawansowanie części przodującej płodu
w kanale rodnym.
Autorzy brytyjskiego raportu dotyczącego umieralności matek [21] podkreślają, że w razie wystąpienia powikłań konieczne jest szybkie włączenie do działania bardziej doświadczonych położników. Również, ciężarne
o podwyższonym ryzyku powikłań powinny być operowane w ciągu dnia, kiedy łatwo możemy skorzystać z pomocy innych specjalistów. Niedawno ustalono, iż na powstawanie i charakter powikłań związanych z CC ma wpływ
moment zmiany dyżurowej średniego personelu medycznego, natomiast nie ma takiego wpływu zmiana dyżurowa
lekarzy [3] ani pełnienie dyżuru w nocy [4].
Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz Zakład Zdrowia Prokreacyjnego Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
58
Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik
Należy pamiętać, iż na różnych etapach wykonania CC
można napotkać takie sytuacje kliniczne i utrudnienia operacyjne, jak [28]:
– utrudniony dostęp do jamy otrzewnej z powodu zrostów;
– następstwa braku postępu porodu;
– ograniczenie widoczności w dolnym odcinku macicy,
zwłaszcza w przypadkach CC w ciążach niedonoszonych, przy niewykształconym dolnym odcinku;
– skutki przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego („suchy płód”, obkurczenie macicy na płodzie);
– trudności związane z nieprawidłowym położeniem
i ułożeniem płodu; jak też
– stwierdzenie obecności łożyska przodującego oraz łożyska przyrośniętego i wrośniętego.
Poniżej przedstawiamy krótki przegląd najpoważniejszych możliwych powikłań matczynych po CC i ich leczenia, celowo nie koncentrując się na powikłaniach relatywnie lżejszych lub rzadkich, takich jak dehiscencja
rany pooperacyjnej, krwiak powłok brzucha, endometrioza blizny po CC lub zaburzenia dyzuryczne [37, 54, 64].
Również celowo nie omawiamy zagadnienia następstw CC
dla płodu i noworodka, jak – dla przykładu – wpływ poszczególnych typów znieczulenia podczas CC na utlenowanie płodu, gdyż problemy te wymagają odrębnej publikacji. Wysunięte na podstawie cytowanych danych naukowych wnioski odniesiemy do nowej zmiennej klinicznej
zaistniałej w ostatnich latach, to jest do CC na życzenie.
Krwotok okołoporodowy związany z CC
Opublikowane dane wskazują, iż przeciętna utrata
krwi przy CC wynosi 700-1000 ml. Komentując te dane
należy pamiętać, że wykazano w badaniach, iż śródoperacyjna ocena utraty krwi do objętości 500 ml jest wiarygodna, natomiast gdy objętość utraconej krwi przekracza
600 ml, to znamiennie częściej ma miejsce niedoszacowanie objętości utraty [28, 45]. Do czynników ryzyka
zwiększających śródoperacyjną utratę krwi należą, m.in.:
– poród przedłużony;
– CC wykonane w II okresie porodu;
– stan przedrzucawkowy, szczególnie gdy stwierdza się
zaburzenia w układzie krzepnięcia;
– łożysko przodujące;
– przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo
usadowionego;
– łożysko przyrośnięte;
– zapalenie błon płodowych;
– krwotok przedporodowy;
– krwotok przebyty po uprzednim porodzie;
– CC w ciąży niedonoszonej;
– CC klasyczne;
– znieczulenie ogólne; oraz
– otyłość.
W takich przypadkach zaleca się, aby przed CC na sali
operacyjnej były przygotowane preparaty krwi do ewen-
tualnego przetoczenia. Należy starać się wydobyć płód
z macicy w jego pozycji przygięciowej i przez stałe delikatne pociąganie, co zmniejsza utratę krwi [28]. Jeżeli
w trakcie poszerzania cięcia w kierunku bocznym zostaną
uszkodzone naczynia maciczne, to należy oddzielnym
szwem (lub szwami) podwiązać tętnicę maciczną [28].
Warto zwracać uwagę, aby w przypadku znacznego krwawienia przy zszywaniu kąta rany podczas zakładania szwu
hemostatycznego krwawiący brzeg rany nie uległ inwaginacji w kierunku jamy macicy. Taka sytuacja może skutkować tym, że miejsce krwawienia jest nadal niezaopatrzone, ale staje się niewidoczne [28].
Obecnie uważa się, iż najczęstszą przyczyną krwotoku
jest niedowład macicy. Wówczas standardem postępowania jest stosowanie i.v. oksytocyny lub karbetocyny
(Pabal), masaż macicy i podaż prostaglandyn (PG) różnymi drogami, w tym wprowadzenie PG F2a do mięśnia
macicy. Gdy takie postępowanie jest nieskuteczne, to
operatora obowiązuje sprawdzenie przedłużeń nacięć
bocznych i pionowych mięśnia macicy, jak też obustronna
weryfikacja stanu naczyń macicznych celem wykluczenia
krwawienia z tych naczyń. Proponuje się również założenie szwów hemostatycznych w miejscu byłego przyczepu łożyska [12]. Następnie, przy braku poprawy sytuacji
klinicznej, można obustronnie podwiązać tętnice maciczne, również obejmując w szwy żyły wraz z mięśniem macicy na całej jego grubości. Dalsze postępowanie może
obejmować podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych, co daje szansę uchronienia operowanej kobiety
przed śródporodowym usunięciem macicy. Piśmiennictwo
wskazuje, że w różnych krajach w takiej sytuacji stosuje
się coraz częściej szew „szelkowy” B-Lyncha [7, 28]. Jest
to pojedynczy szew o trójwymiarowym kształcie litery U,
otaczający na swym przebiegu obie ściany boczne macicy,
którego ściągnięcie wydatnie zmniejsza dopływ krwi do
macicy i stabilizuje stan chorej. W Stanach Zjednoczonych
zyskało akceptację i popularność podejście AbdRabbo [1],
który krwotok z macicy zaopatruje stopniowym podwiązywaniem głównych naczyń krwionośnych macicy do momentu ustania krwawienia: najpierw jednej tętnicy macicznej, następnie drugiej, z kolei jednej tętnicy jajnikowej,
a potem drugiej. Opisane wyniki są bardzo dobre [1].
Również rodzaj nacięcia mięśnia macicy podczas CC
stwarza ryzyko wystąpienia krwotoku. Klasyczne CC zwykle związane jest z większą utratą krwi. Podobnie, zwiększonego krwawienia w trakcie CC należy spodziewać się
w przypadkach wystąpienia czynników ryzyka niedowładu macicy nawet bez zaistnienia tegoż niedowładu, jak:
poród przedłużony, ciąża wielopłodowa, wielowodzie
i obecność mięśniaków macicy.
W retrospektywnych badaniach obserwacyjnych relaparotomia po CC była związana głównie z krwotokiem
poporodowym, i zakres operacji obejmował histerektomię,
podwiązanie tętnic macicznych lub naczyń podbrzusznych. Innymi ważnymi przyczynami reoperacji były:
Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim
ropień międzyjelitowy, ewenteracja oraz konieczność
powtórnego zeszycia mięśnia macicy [42, 54, 55]. Konieczność reoperacji odzwierciedla ciężkość kliniczną wskazań
(głównie nadmiernej utraty krwi), która w krajach niezachodnich była związana z około 9-12% śmiertelnością
operowanych kobiet [54, 55]. Jedno badanie sugerowało
związek krwotoków z rozkurczającej się macicy ze stanem
septycznym chorych [55].
Uraz pęcherza moczowego
Ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego zwiększa
się w przypadkach CC ze wskazań nagłych, przy powtórnych/kolejnych CC, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i w przypadkach braku postępu
porodu [18, 22, 36]. Oddzielanie zbliznowaciałych tkanek
powinno być przeprowadzane przy użyciu ostrych narzędzi. W przypadkach masywnych zrostów i braku postępu porodu należy jamę otrzewnej otworzyć w miejscu
zlokalizowanym „wyżej” niż zazwyczaj, tj. bliżej pępka.
Kiedy stwierdza się bliznę/-y w dolnym odcinku macicy,
mobilizuje się na ostro i odpowiednio szeroko tylną ścianę
pęcherza. Różne statystyki uszkodzeń pęcherza moczowego w czasie CC podają częstość występowania takiego
urazu na 0,14-0,31% CC, co – będąc zdarzeniem dość rzadkim – nie wymusiło dotychczas konieczności opracowania
specjalnego sposobu unikania tego powikłania. Otwarcie
pęcherza moczowego podczas CC może być rozpoznane
na podstawie stwierdzenia cewnika Foleya w polu operacyjnym lub obecności zacieku moczu.
Proste nacięcie pęcherza zaopatruje się dwuwarstwowo używając szwu wchłanialnego 2-0 lub 3-0. Błonę śluzową urothelium należy zszywać osobno, podczas gdy warstwę podśluzówkową i mięśniową obejmuje się drugą warstwą szwów. Szczelność zeszycia sprawdza się podając do
pęcherza roztwór błękitu metylenowego. Cewnik w pęcherzu utrzymuje się zwykle 7 do 10 dni, dbając o jego drożność. W przypadkach wątpliwych celowe jest założenie
cewników moczowodowych i (lub) wyprowadzenie drenażu nadłonowego. Istnieją opinie, iż nie jest konieczne
osłonowe stosowanie antybiotyków [18, 28]. Niemniej
w większości ośrodków rutynowo w takich przypadkach
podaje się szerokowachlarzowe antybiotyki przez okres
do 10 dni. Przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy
pobrać próbkę moczu na posiew z antybiogramem, celem
ewentualnej korekty terapii.
Uraz moczowodu
Jest on rzadkim powikłaniem, szacowanym co do
częstości występowania na 0,03 do 0,1% wśród wszystkich
przypadków CC. Dla porównania, przy operacjach ginekologicznych odsetek ten bywa większy i oceniany jest na
do 2,5% [17, 22, 44, 63].
Zwykle do tego powikłania dochodzi przy podwiązywaniu krwawiących naczyń uszkodzonych przy poszerzaniu nacięcia mięśnia macicy. Niestety, doświadczenie
59
wskazuje, że uszkodzenia moczowodu często nie rozpoznaje się w trakcie operacji [32, 66]. Do podejrzenia jednostronnego uszkodzenia moczowodu skłaniają następujące
objawy: stały ból w okolicy lędźwiowej danej strony ciała
(dodatni objaw Goldflama), krwiomocz, podwyższenie
temperatury ciała oraz – o czym rzadko się pamięta – ból
w okolicy lub promieniujący do okolicy pachwiny tej strony ciała [6]. Przy zacieku moczu do jamy otrzewnej pojawia się wzdęcie brzucha z objawami niedrożności.
Uraz polegający na całkowitym przecięciu moczowodu jest dużą rzadkością. Częściej ma miejsce dyskretne
uchwycenie przydanki moczowodu lub jego błony mięśniowej w szew, co powoduje miejscowe niedokrwienie
i dopiero po upływie kilku dni doprowadza do perforacji
ściany poprzez rozwój martwicy. Manifestacja objawów
klinicznych może być w takim przypadku opóźniona.
Moczowód może też być zaciśnięty lub zmiażdżony
przez założone kleszczyki chirurgiczne lub szew. Usuwając
ucisk należy sprawdzić odpływ moczu, a w jamie otrzewnej pozostawić dren. Wskazana jest konsultacja z urologiem, aby nie zaniedbać uszkodzenia z przecięciem dystalnego odcinka moczowodu, co doprowadza do jego dewitalizacji z powodu pozbawienia unaczynienia i – w końcu –
do konieczności przeszczepu moczowodu. Regułą powinna być ocena przebiegu i integralności moczowodów po
założeniu szwów na boczną ścianę macicy celem opanowania krwotoku.
Śródoperacyjne postępowanie naprawcze podczas
uszkodzenia moczowodu zapobiega ciężkim powikłaniom,
jak: uogólnione zakażenie wewnątrzotrzewnowe, powstanie przetok o różnym przebiegu lub martwica miąższu
nerki. Ryzyko uszkodzenia moczowodu zwiększają istniejące zmiany zapalne, zrosty, endometrioza, naciekające
guzy i duże krwawienie wymagające zakładania zacisków
przy ograniczonej widoczności. Uraz moczowodu zdarza
się najczęściej na poziomie więzadła wieszadłowego jajnika lub tętnicy macicznej [32, 60]. W przeszłości w niektórych ośrodkach przedoperacyjnie zakładano pacjentkom
cewniki moczowodowe, co okazało się nieskuteczne
w profilaktyce śródoperacyjnych uszkodzeń moczowodu
[32]. Obecnie najlepszym sposobem chroniącym przed
trwałym/długofalowym uszkodzeniem jest zatem uwidocznienie moczowodów w trakcie operacji. W wielu publikacjach proponuje się, aby operujący położnik sprawdzał
drożność moczowodów pod koniec każdej operacji, podczas której istniało ryzyko ich uszkodzenia [32]. Miejsce
uszkodzenia moczowodu przy naruszeniu ciągłości jego
ściany można rozpoznać w czasie operacji brzusznej, kiedy to zauważa się wyciek podanego dożylnie indygokarminu do pola operacyjnego [65]. Stwierdzenie prawidłowego wypływu barwnika z ujść moczowodowych
w cystoskopii przezcewkowej przemawia za brakiem uszkodzeń moczowodu/-ów [32]. Ustalenie stanu niedrożności moczowodu (np. w urografii) zmusza do konsultacji
urologicznej. Śródoperacyjne rozpoznanie uszkodzenia
60
Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik
moczowodu lub pęcherza moczowego i ich warstwowa
naprawa dają bardzo dobre wyniki lecznicze [32, 65].
Narasta ilość danych wskazujących na dobre gojenie się
uszkodzeń dróg moczowych zaopatrzonych bezpośrednio
po stwierdzeniu urazu, a nie w terminie odległym.
Uszkodzenia jelit
Uszkodzenie jelita cienkiego podczas CC jest rzadkim
powikłaniem i powstaje zwykle w czasie otwierania
otrzewnej w przypadkach licznych zrostów w jamie brzusznej. Jeżeli uszkodzenie jelita powstaje i jest rozpoznane
przed wydobyciem płodu, miejsce zranienia oznaczamy
szwem i przykrywamy mokrą serwetą. Zranione miejsce
zeszywa się po wydobyciu płodu i zaszyciu macicy, przy
czym linie szwu powinny przebiegać poprzecznie w stosunku do długiej osi jelita [18]. Założenie jednej warstwy
szwów zapobiega powstaniu zwężenia jelita. Jeżeli uszkodzenie obejmuje więcej niż połowę obwodu jelita, to
należy wykonać resekcję odcinka jelita i zespolenie typu
koniec-do-końca. Zaleca się wczesne rozpoczęcie podawania płynów i żywienia doustnego [18, 28].
Uszkodzenie jelita grubego leczy się podobnie jak obrażenia jelita cienkiego. Szeroko zakrojone badania wykazały, że obrażenia przenikające ścianę jelita muszą być
zaopatrzone bez względu na ilość treści jelitowej, która
wydobyła się do jamy otrzewnej. Nie wszyscy autorzy
zalecają pozostawienie drenów w jamie brzusznej, natomiast są oni zgodni, że podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania należy rozpocząć już w trakcie
zabiegu operacyjnego [18, 28].
Niedrożność porażenna i mechaniczna
Niedrożność jelit po operacji położniczo-ginekologicznej z otwarciem jamy otrzewnej występuje w 1-4%
przypadków [52]. Niedrożność porażenną jelita cienkiego
określa się jako czynnościowe zahamowanie ruchów
propulsacyjnych (perystaltycznych) ścian jelita [41]. Niedrożność porażenna i mechaniczna jelita cienkiego są
zazwyczaj powikłaniami wtórnymi i wiążą się z takimi
stanami pooperacyjnymi, jak masywne krwawienie, zakażenie (w tym, ropień międzyjelitowy) lub uszkodzenie
dróg moczowych z zaciekiem moczu do jamy otrzewnej.
Ważną przyczyną niedrożności jelita cienkiego i grubego
są zrosty pooperacyjne [47, 48, 52]. Zwykle prawidłowa
czynność jelit powraca do 3. dnia po operacji. Ustalono,
iż powrót motoryki jelita cienkiego dokonuje się w ciągu
6-12 godzin po operacji, natomiast okrężnicy – w ciągu
48-72 godzin [24, 52].
Zator płynem owodniowym i zator powietrzny
Przy tych na szczęście bardzo rzadkich powikłaniach
dochodzi zazwyczaj do zgonu rodzącej [33]. Znane są
jednak przypadki kobiet, które przeżyły zator i następnie
ponownie zaszły w ciążę, rodząc bez powikłań [13, 20].
Jako dwa główne czynniki ryzyka wymienia się tu:
1) przedwczesne pęknięcie błon płodowych, jak też
2) przedłużony czas między nacięciem mięśnia macicy
a urodzeniem dziecka [33]. Głównymi objawami klinicznymi obu stanów są: niedotlenienie z niskim stężeniem
CO2 we krwi, wstrząs oraz zatrzymanie krążenia i oddychania. Pierwszym krokiem leczenia jest natychmiastowe
podanie tlenu pod ciśnieniem, a następnie postępowanie
przeciwwstrząsowe. Definitywne rozpoznanie zatoru płynem owodniowym jest możliwe na podstawie stwierdzenia
komórek płynu owodniowego w płucach matki w badaniu
anatomopatologicznym.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Chorobie zakrzepowo-zatorowej sprzyjają: wcześniejsza hospitalizacja ciężarnej przed porodem i jej zmniejszona aktywność ruchowa, starszy wiek matki, otyłość,
nadmierna utrata krwi, odwodnienie i unieruchomienie po
CC [49]. W badaniach laboratoryjnych można zaobserwować, choć nie we wszystkich przypadkach, zwiększoną
ilość trombocytów we krwi, podwyższone stężenie fibrynogenu w osoczu krwi oraz zaburzenia w układach krzepnięcia i fibrynolizy. Leczenie jest objawowe.
Z badań brytyjskich wynika, iż choroba zakrzepowozatorowa jest jedną z głównych przyczyn zgonów matek
po porodzie i w większości przypadków dotyczy zatoru
tętnicy płucnej. Dlatego rutynowe wdrażanie profilaktyki
przeciwzakrzepowej u ciężarnych zakwalifikowanych do
CC jest praktycznie uzasadnione. Ocenia się, że zagrożenie
wystąpieniem powikłania zakrzepowo-zatorowego wzrasta
w ciąży 6-krotnie, a przy CC ze wskazań nagłych – nawet
20-krotnie [33, 49].
U położnic, które nie straciły życia, stwierdza się odległe
problemy zdrowotne, jak niewydolność żylną i nawracające
stany zakrzepowe, w tym cechy zakrzepicy płuc.
Zakażenie związane z przebyciem CC
Zakażenie rany operacyjnej występuje w 5-7% przypadków CC i jest najczęstszym powikłaniem okołoporodowym przedłużającym hospitalizację [29, 33]. Po długiej
dyskusji toczącej się wśród badaczy wykazano przekonująco, iż profilaktyczne stosowanie antybiotyków podczas CC zmniejsza częstość występowania następowych
zakażeń [59]. Znanymi czynnikami zwiększającymi ryzyko
zakażenia przy CC są [33]:
– CC ze wskazań nagłych;
– rozpoczęcie się porodu przed operacją;
– długi czas trwania porodu;
– długi okres od pęknięcia błon płodowych do momentu
wykonania CC;
– wielokrotne badanie przez pochwę przed porodem;
– cukrzyca u ciężarnej;
– otyłość;
– niedokrwistość u ciężarnej; oraz
Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim
– czynniki zmniejszające odporność matki, jak niedożywienie, ciężka choroba płuc i wątroby oraz mocznica.
Należy podkreślić, iż negatywny wpływ wywierany przez
szereg wyżej wymienionych czynników ryzyka można
zmniejszyć dzięki wnikliwemu i adekwatnemu postępowaniu położniczemu.
Istnieje zasadny klinicznie podział zakażeń ran pooperacyjnych na powierzchowne – dotyczące skóry i tkanki podskórnej, i głębokie – zajmujące głęboko położone
tkanki, takie jak powięzie i mięśnie. Do rozpoznania zakażenia głębokiego rany ważna jest obecność jednego
z trzech następujących kryteriów diagnostycznych [23]:
– z rany wydobywa się ropna wydzielina niepochodząca z innego narządu;
– rana samoistnie się rozeszła lub została otwarta chirurgicznie z powodu gorączki powyżej 38,0EC i występowania bolesności miejscowej rany; lub
– obecność ropnia została potwierdzona badaniem obrazowym lub reoperacją.
Kryteria te odnoszą się w pełni do CC. Według klasyfikacji
chirurgicznych rana związana z przebyciem CC należy do
ran czystych zanieczyszczonych [25]. Badania kliniczne
wykazały, że około 25% zakażonych ran po CC jest zainfekowanych szczepami Staphylococcus aureus przeniesionymi ze skóry członków zespołu operacyjnego lub skóry
samej pacjentki [23]. Niedocenione jest ryzyko powierzchownego zakażenia związane z goleniem skóry, zwłaszcza na więcej niż dwie godziny przed planowaną operacją
[23]. U kobiet otyłych głębokość rany powłok powyżej 4
cm zwiększa 3-krotnie ryzyko zakażenia [23].
Powikłanie będące często punktem końcowym w pracach badawczych na temat CC, mianowicie zapalenie błony śluzowej macicy, jest de facto jednym z typów klinicznych zakażenia głębokiego po CC. Infekcja jamy macicy
dokonuje się głównie z udziałem mikroorganizmów obecnych w dolnym odcinku macicy jeszcze przed otwarciem
brzucha [56]. Niemniej zabiegi manualne związane z włożeniem ręki operatora do jamy macicy przy CC, jak ręczne
oddzielenie i wydobycie łożyska wiążą się z kontaminacją
macicy i zwiększają częstość występowania połogowego
zapalenia błony śluzowej macicy [5, 19]. Można sądzić, że
podobny wpływ może wywierać ręczne rozwarcie szyjki
macicy.
Typowe objawy endometritis nie różnią kobiet po CC
od kobiet, które urodziły drogami natury, i obejmują:
podwyższenie ciepłoty ciała do 38E C i powyżej, bolesność
macicy przy palpacji, wzrost leukocytozy we krwi, brak
inwolucji macicy, zmianę charakteru i ilości odchodów
połogowych, w tym ich złowonność. W erudycyjnej publikacji sprzed lat Łotocki [43] wskazał, iż jeśli dochodzi do
rozwoju stanu septycznego po CC, to jego początek u chorej może cechować podstępny przebieg, w tym brak gorączki i opóźnione wystąpienie lub brak rzutu leukocytarnego. W konsekwencji, opóźnione ustalenie rozpoznania,
61
jak też nieadekwatne i niewystarczaje leczenie stanu septycznego mogą prowadzić do śmierci chorej [34].
Jeżeli zakażenie obejmuje też mięsień macicy, to najczęściej dotyczy miejsca nacięcia i zeszycia. Niszczący
tkanki naciek zapalny szybko się rozprzestrzenia (stąd
nazwa łacińska: necrosis dissecans) i może prowadzić do
powstania kontaktu jamy macicy z jamą ciała i wystąpienia
objawów otrzewnowych. Czynnikiem etiologicznym tego
rzadkiego typu zapalenia mogą być laseczki z rodzaju
Clostridium. W takim przypadku w badaniach obrazowych
stwierdza się obecność gazu w obrębie mięśnia macicy, a
obecność samych bakterii w wymazie z szyjki macicy pobranym w kierunku zakażeń beztlenowcami. Antybiotykoterapia dożylna zawierająca w swym składzie co najmniej metronidazol i klindamycynę, inspekcja reoperacyjna macicy, usunięcie znekrotyzowanych tkanek, lavage
antyseptykami, umiejscowienie mnogich drenów i kontrola układu krzepnięcia i fibrynolizy wysuwają się na pierwszy plan w postępowaniu medycznym. Jak podają podręczniki operacyjne, wskazaniem do usunięcia macicy
w przebiegu zakażenia septycznego nie jest utrzymywanie
się gorączki lub gazu w ścianie lub jamie macicy, lecz dopiero stwierdzenie cech hemolizy wewnątrznaczyniowej
[8]. Zdaniem autorów niniejszej pracy, adekwatność
takiego zachowawczego podejścia należy odnosić indywidualnie do danego przypadku w zależności od stopnia
uszkodzenia również innych układów i narządów.
Ostatnie doniesienia naukowe wskazują na zasadność
jednoczesnego stosowania w profilaktyce zapalenia błony
śluzowej macicy po CC bakteriostatycznego makrolidu
azytromycyny wraz ze stosowanymi standardowo cefalosporynami I lub II generacji [61]. Przy braku stosowania
profilaktyki antybiotykowej odsetek kobiet, u których rozwinęło się pooperacyjne zapalenie błony śluzowej macicy
może sięgać nawet 27% [19].
Kolejne cięcie cesarskie
W obecnej dobie narasta liczba dowodów, iż nie
pierwsze, ale kolejne CC obarczone jest podwyższonym
ryzykiem powikłań, zarówno dla matki, jak i dla dziecka.
W tym miejscu skupiamy uwagę Czytelników na stanie
matki.
Przebycie CC zmienia miejscowe ukrwienie – a konkretnie – wspólną sieć mikrokrążenia tylnej ściany pęcherza moczowego i przedniej ściany macicy [16], sprzyjając
dewitalizacji okolicy zagłębienia pęcherzowo-macicznego.
Wiadomo też, że obecność blizny w mięśniu macicy po CC
wpływa na wzrost częstości występowania łożyska przodującego i nisko usadowionego, jak też łożyska przyrośniętego lub wrośniętego [14, 62]. Jest oczywiste, iż w takich przypadkach znacznie wzrasta ryzyko krwotoku okołoporodowego i (lub) konieczności wykonania okołoporodowego usunięcia macicy.
Istniejące dane należy ocenić jako zatrważające. Dla
przykładu, w 1990 r. Chazotte i Cohen [10] opisali grupę
62
Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik
ponad 700 amerykańskich kobiet, które przebyły jedno lub
więcej CC. Za najpoważniejsze powikłania matczyne autorzy ci uznali: śmierć pacjentki, łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, pęknięcie macicy i krwotok zagrażający
życiu, które to powikłania (jedno lub więcej) wystąpiły
u 2,4% kobiet, czyli u około co czterdziestej z nich. Większość powikłań wystąpiła w związku z kolejnym CC [10].
Podobnie, w innym badaniu amerykańskim analizującym retrospektywnie prawie 100 000 porodów, łożysko
przodujące wystąpiło w 0,26% przypadków przy braku
obecności blizny w macicy, a miało miejsce u prawie 10%
pacjentek, które miały 4 lub więcej CC. Pacjentki z łożyskiem przodującym bez wywiadu uprzedniego CC miały 5procentowe ryzyko współistnienia łożyska przyrośniętego,
z wywiadem jednego CC to ryzyko wzrastało do 24%, a u
kobiet z wywiadem 4 lub więcej CC wynosiło aż 67% [14].
W badaniu z Hong Kongu analizującym ponad 50 000
porodów, przy braku obecności blizny w macicy łożysko
przodujące wystąpiło w 0,75% przypadków, a przebycie
CC podwyższało częstość wystąpienia tej patologii dwukrotnie i, tak jak w uprzednio cytowanym badaniu [14], im
więcej dana kobieta przebyła CC, tym większe było prawdopodobieństwo łożyska przodującego. Łożysko przyrośnięte stwierdzono u 1,2% rodzących z łożyskiem przodującym, spośród których to kobiet 80% przebyło uprzednio
CC. Ryzyko względne łożyska przodującego i przyrośniętego oceniono na 35-krotnie wyższe u kobiet z wywiadem
CC w porównaniu do kobiet bez wywiadu CC [62]. Dlatego
To i Leung zasadnie postulowali, aby kobiety po CC z rozpoznanym łożyskiem przodującym w kolejnej ciąży były
traktowane jako grupa wysokiego ryzyka jednoczesnej
obecności łożyska przyrośniętego [62].
W piśmiennictwie pojawiły się propozycje przygotowania przedoperacyjnego przed rozwiązaniem takiej
ciąży. Obejmują one, m.in.: 1) potwierdzenie sytuacji klinicznej badaniami obrazowymi, w tym ultrasonograficznie
z użyciem kolorowego dopplera i techniką rezonansu
magnetycznego, 2) zabezpieczenie dwóch oddzielnych
dostępów do żył obwodowych matki, założenie jednego
cewnika naczyniowego do układu tętniczego oraz umiejscowienie jednego dostępu centralnego, 3) skrzyżowanie
dwóch do czterech jednostek koncentratu krwinek
czerwonych oraz zabezpieczenie dodatkowych ilości substancji presyjnych, jak też 4) umiejscowienie w znieczuleniu miejscowym przez radiologów balonu umożliwiającego w razie potrzeby zamknięcie światła aorty na wysokości jej rozwidlenia [38]. Bez wątpienia koszty diagnostyki i obsługi takiego porodu oraz liczba osób zaangażowanych w jego przeprowadzenie znacznie wzrastają.
W 2004 r. autorzy argentyńscy opisali własny sposób
postępowania chirurgicznego w przypadkach obecności
łożyska przerośniętego zlokalizowanego na przedniej
ścianie macicy [51]. U większości chorych (u 50 spośród
68 kobiet) udało się zachować macicę w wyniku wydobycia płodu przez: nacięcie dna macicy, podwiązanie
naczyń krwionośnych wokół okolicy łożyska przerośniętego, wycięcie zajętego fragmentu przedniej ściany macicy
i tylnej ściany pęcherza oraz zeszycie poszczególnych
narządów. Skuteczność takiego postępowania nie została
dotąd potwierdzona przez innych autorów.
W innym, niedawnym badaniu ustalono, iż przebycie
trzeciego i kolejnego CC jest znaczącym czynnikiem ryzyka relaparotomii po CC [26].
W 2000 r. Grobman i wsp. [27] dokonali symulacji
kosztów kolejnego CC w warunkach ekonomicznych Stanów Zjednoczonych przy uwzględnieniu przewidywanej
w przyszłości rodności oraz znanych z wcześniejszych
publikacji możliwych powikłań matczynych i płodowonoworodkowych. W tej cennej publikacji oszacowano,
m.in., iż rutynowe wykonanie elektywnego drugiego CC
w hipotetycznej kohorcie 100 000 ciężarnych wiąże się
z przyszłym wykonaniem u tych kobiet ponad 117 000 CC,
zaistnieniem u nich 5500 istotnych stanów chorobowych
i dodatkowymi nakładami finansowymi co najmniej
179 000 milionów dolarów [27]. Tak więc, decyzja rozwiązania ciężarnej drogą CC nie wiąże się jedynie z uwzględnieniem wskazań medycznych odnoszących się do danej
sytuacji klinicznej ciężarnej/rodzącej, ale ma szerokie
następstwa społeczne.
U operowanych kobiet trzeba się liczyć z możliwością
wystąpienia nie jednego, ale większej liczby powikłań.
Przed dwoma laty Nisenblat i wsp. [50] określili ryzyko
zaistnienia jednocześnie co najmniej dwóch powikłań
śród- i poporodowych CC, spośród których co najmniej
jedno powikłanie musiało być uznane za poważne.
Kobiety, które przebyły trzy lub więcej CC (N = 277) doznały znamiennie więcej powikłań niż kobiety, które
przebyły drugie CC (N = 491). Tabela 1 przedstawia odsetki
odnotowanych poważnych powikłań oraz obecności
zrostów w jamie brzusznej w zależności od liczby porządkowej CC. Wszystkie podane odsetki różniły się od siebie
znamiennie.
Tabela 2 przedstawia niektóre wyniki amerykańskiego
prospektywnego badania wieloośrodkowego, do którego
włączono ponad 30 000 kobiet rozwiązanych na drodze
CC, w którym częstość wystąpienia powikłań również
analizowano w zależności od liczby porządkowej CC [57].
Podobnie jak w publikacji izraelskiej [50], został potwierdzony trend wzrostu liczby powikłań z każdym kolejnym
CC począwszy od drugiego.
Jak pokazują dane z różnych ośrodków, następnym
powikłaniem przyczynowo związanym głównie z kolejnym, a nie pierwszym CC, są przetoki pęcherzowo-maciczne [15, 36]. W ich etiologii implikuje się znaczenie
zmienionej przy kolejnym CC anatomii zagłębienia pęcherzowo-macicznego, obecność wysokiego zrostu pęcherza moczowego z przednią ścianą macicy, jak też zależność wystąpienia przetoki z CC wykonanym z przyczyn
nagłych [36, 37].
Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim
63
Tabela 1. Odsetki odnotowanych poważnych powikłań oraz obecności zrostów w jamie brzusznej
w zależności od liczby porządkowej cięcia cesarskiego (CC). Według Nisenblat i wsp. [50]
Parametr kliniczny
Poważne powikłanie
Zrosty w jamie brzusznej
Drugie CC
(N = 491)
4,3%
21,6%
Trzecie CC
(N = 213)
7,5%
32,2%
Czwarte i dalsze CC
(N = 64)
12,5%
42,2%
Tabela 2. Odsetki odnotowanych przypadków łożyska przyrośniętego oraz przypadków wymagających usunięcia macicy
w zależności od liczby porządkowej cięcia cesarskiego (CC). Według Silvera i wsp. [57]
Pierwsze CC
Drugie CC
Trzecie CC
Czwarte CC
Piąte CC
Dalsze CC
Parametr kliniczny
(N = 6201)
(N = 15808)
(N = 6324)
(N = 1452)
(N = 258)
(N = 89)
Łożysko przyrośnięte
0,2%
0,3%
0,6%
2,1%
2,3%
6,7%
Histerektomia
0,7%
0,4%
0,9%
2,4%
3,5%
9,0%
W tym miejscu należy zaznaczyć, iż publikacje opisujące
matczyne powikłania związane z przebyciem CC odnoszą
się – jak wynika z dat publikacji – do obserwacji poczynionych przy stosowaniu tradycyjnej techniki CC. Zagadnienie czy wprowadzone w końcu lat 90. i stopniowo
upowszechnione na całym świecie CC sposobem Misgav
Ladach [31] zmienia częstość występowania i ciężkość
poszczególnych poważnych powikłań matczynych, nie
było jeszcze przedmiotem szczegółowych analiz.
Cięcie cesarskie na życzenie pacjentki
W obecnej dobie obserwuje się liberalizację wskazań
do CC, m.in. poprzez szerszą akceptację wykonania CC na
życzenie pacjentki, podczas gdy jeszcze przed 10 laty nie
uznawano takiego wskazania do operacji [35]. Co zaskakuje, wydaje się, że bieżącemu stanowi rzeczy nie towarzyszy wnikliwa wiedza lekarzy na temat możliwych powikłań mogących towarzyszyć zabiegowi operacyjnemu,
ani też świadomość faktu, iż kolejne CC są szczególnie
związane z powikłaniami chirurgicznymi. Tym bardziej
same ciężarne nie zdają sobie sprawy, że ich życzenie,
podejmowane często z pobudek emocjonalnych, podnosi
ryzyko wystąpienia u nich negatywnych następstw zdrowotnych. Sytuacja ta może mieć w przyszłości daleko
idące implikacje dla opieki nad rodzącą, ściśle zależne od
liczby dzieci, które chce ona urodzić. Krytycznymi momentami czasowymi są tu decyzje: rozwiązania pierwszej
ciąży drogą CC, a następnie rozwiązania tą drogą drugiej
ciąży, gdyż rzutują one jednoznacznie na przyszły sposób
rozwiązania. Posłużmy się arbitralnym przykładem: pierwsze CC wykonano na życzenie rodzącej, a drugie – ze
wskazań płodowych; w większości ośrodków medycznych
na świecie następna ciąża będzie też rozwiązana poprzez
CC, bowiem pacjentkom po dwóch CC zazwyczaj nie
oferuje się już próby porodu drogami natury, mimo że
prawdopodobieństwo pęknięcia macicy podczas porodu
po jednym cięciu jest niewiele mniejsze od prawdopodobieństwa jej pęknięcia po dwóch i więcej CC [40].
W świetle przytoczonych powyżej danych naukowych, należy dążyć do ograniczania CC na życzenie
w dobrze rozumianym interesie społecznym, jak też w interesie samych zainteresowanych, oraz przedkładać im do
akceptacji pisemną informację (ang. informed consent)
o możliwych powikłaniach pierwszego i kolejnych CC.
Badanie kliniczne zgodne z powyższym tokiem rozumowania podkreśliło zasadność omówienia z rodzącą przed
jej kolejnym CC liczby dzieci, które jeszcze planuje ona
mieć w przyszłości [57].
Podsumowanie
Jak każda operacja brzuszna, CC nie jest zabiegiem
obojętnym dla ciężarnej/rodzącej. Możliwe powikłania
matczyne dotyczą m.in. układu rozrodczego, moczowego
i pokarmowego. Wykonanie kolejnego cięcia znacząco
podnosi prawdopodobieństwo powikłań w porównaniu
z pierwszym CC. Kobiety życzące zakończenia ciąży drogą
CC najczęściej nie są świadome powikłań związanych z tą
operacją, podczas gdy ich decyzja odnośnie np. zakończenia pierwszej ciąży drogą CC zwiększa ryzyko niekorzystnych następstw zdrowotnych przy kolejnym porodzie.
Piśmiennictwo
[1] AbdRabbo S. A. (1994) Stepwise uterine devascularization:
a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am. J. Obstet. Gynecol. 171: 694-700.
[2] (Anonymous.) (2006) National Institutes of Health state-ofthe-science conference statement: cesarean delivery on maternal request. March 27-29, 2006. Obstet. Gynecol. 107: 13861397.
[3] Bailit J. L., Landon M. B., Lai Y. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal
Medicine Units Network. (2008) Maternal-Fetal Medicine
Units Network Cesarean Registry: impact of shift change on
cesarean complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 198: 173.e1173.e5.
64
Maciej Jóźwik, Marcin Jóźwik, Michał Jóźwik
[4] Bailit J. L., Landon M. B., Thom E. et al. for the National Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network. (2006) The MFMU Cesarean
Registry: impact of time of day on cesarean complications.
Am. J. Obstet. Gynecol. 195: 1132-1137.
[5] Baksu A., Kalan A., Ozkan A., Baksu B., Tekelioğlu M., Goker
N. (2005) The effect of placental removal method and site of
uterine repair on postcesarean endometritis and operative
blood loss. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 84: 266-269.
[6] Benson R. C. (1988) Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa: str. 629-631.
[7] B-Lynch C., Coker A., Lawal A. H., Abu J., Cowen M. J. (1997)
The B-Lynch surgical technique for the control of massive
postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?
Five cases reported. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 372-375.
[8] Boyd M. E. (1995) Praktyczna chirurgia ginekologiczna.
PZWL, Warszawa: str. 60.
[9] Bręborowicz G., Słomko Z. (2005) Operacje położnicze. W:
Położnictwo i Ginekologia, red. Bręborowicz G. T I. PZWL,
Warszawa: str. 399-402.
[10] Chazotte C., Cohen W. R. (1990) Catastrophic complications
of previous cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 163:
738-742.
[11] Chestnut D. H. (2006) Cesarean delivery on maternal request: implications for anesthesia providers. Int. J. Obstet.
Anesth. 15: 269-272.
[12] Cho J. Y., Kim S. J., Cha K. Y., Kay C. W., Kim M. I., Cha K. S.
(1991) Interrupted circular suture: bleeding control during
cesarean delivery in placenta previa accreta. Obstet. Gynecol. 78: 876-879.
[13] Clark S. L. (1992) Successful pregnancy outcomes after amniotic fluid embolism. Am. J. Obstet. Gynecol. 167: 511-512.
[14] Clark S. L., Koonings P. P., Phelan J. P. (1985) Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet. Gynecol. 66:
89-92.
[15] Czaplicki M., Gołębiewski J., Bablok L., Borkowski A. (1997)
Diagnostyka i leczenie przetok pęcherzowo-macicznych
powstałych po cięciach cesarskich. Ginekol. Pol. 68: 142-148.
[16] Czerwiński F., Pilarczyk K., Kozik W. (1992) Unaczynienie
tylnej ściany pęcherza moczowego u kobiet po przebytym
cięciu cesarskim w świetle badań mikroangiograficznych.
Ginekol. Pol. 63: 398-403.
[17] Daly J. W., Higgins K. A. (1988) Injury to the ureter during
gynecologic surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet. 167:
19-22.
[18] Davis J. D. (1999) Management of injuries to the urinary and
gastrointestinal tract during cesarean section. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 26: 469-480.
[19] Dehbashi S., Honarvar M., Fardi F. H. (2004) Manual removal or spontaneous placental delivery and postcesarean
endometritis and bleeding. Int. J. Gynaecol. Obstet. 86: 12-15.
[20] Demianczuk C. E., Corbett T. F. (2005) Successful pregnancy
after amniotic fluid embolism: a case report. J. Obstet. Gynaecol. Can. 27: 699-701.
[21] Department of Health. (1998) Report on Confidential Enquiries into Maternal Health in the United Kingdom, 19941996. Why Mothers Die. The Stationary Office, London, U.K.;
pp. 1-275. [22] Eisenkop S. M., Richman R., Platt L. D., Paul
R. H. (1982) Urinary tract injury during cesarean section.
Obstet. Gynecol. 60: 591-596.
[23] Eschenbach D. A. (1999) Zapobieganie i leczenie zakażeń
ran operacyjnych. Ginekologia po Dyplomie 1: 77-84.
[24] Finan M. A., Barton D. P., Fiorica J. V., Hoffman M. S., Roberts W. S., Gleeson N., Cavanagh D. (1995) Ileus following
gynecologic surgery: management with water-soluble hyperosmolar radiocontrast material. South. Med. J. 88: 539-542.
[25] Garner J. S. (1986) CDC guideline for prevention of surgical
wound infections, 1985. Infect. Control 7: 193-200.
[26] Gedikbasi A., Akyol A., Asar E., Bingol B., Uncu R., Sargin A.,
Ceylan Y. (2008) Re-laparotomy after cesarean section:
operative complications in surgical delivery. Arch. Gynecol.
Obstet. 277: 367-372.
[27] Grobman W. A., Peaceman A. M., Socol M. L. (2000) Costeffectiveness of elective cesarean delivery after one prior
low transverse cesarean. Obstet. Gynecol. 95: 745-751.
[28] Hema K. R., Johanson R. (2001) Techniques for performing
caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.
15: 17-47. oraz w języku polskim: Hema K. R., Johanson R.
(2002) Techniki wykonywania cięcia cesarskiego. Medycyna
Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo. 3: 16-39.
[29] Henderson E., Love E. J. (1995) Incidence of hospital-acquired infections associated with caesarean section. J. Hosp.
Infect. 29: 245-255.
[30] Hibbard J. U., Ismail M. A., Wang Y., Te C., Karrison T., Ismail M. A. (2001) Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am. J. Obstet.
Gynecol. 184: 1365-1371.
[31] Holmgren G., Sjöholm L., Stark M. (1999) The Misgav Ladach
method for cesarean section: method description. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 78: 615-621.
[32] Iglesia C., Edwards S. R. (1999) Śródoperacyjna ocena i leczenie uszkodzeń moczowodów. Ginekologia po Dyplomie
1: 71-75.
[33] Jackson N., Paterson-Brown S. (2001) Physical sequelae of
caesarean section. Best Pract. Res. Clin. Obstem. Gynaecol.
15: 49-61. oraz w języku polskim: Jackson N., PatersonBrown S. (2002) Powikłania związane z cięciem cesarskim.
Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo. 3: 40-50.
[34] Jewett J. F. (1974) Post-cesarean sepsis. N. Engl. J. Med. 291:
1032-1033.
[35] Jóźwik M., Jóźwik M. (1997) (Rozdział) 24. Cięcie cesarskie.
W: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, red. Chazan
B. PZWL, Warszawa; str. 218-222.
[36] Jóźwik M., Jóźwik M., Łotocki W. (1997) Vesicouterine fistula
– an analysis of 24 cases from Poland. Int. J. Gynaecol. Obstet. 57: 169-172.
[37] Jóźwik M., Jóźwik M., Łotocki W., Mirończuk J. (1998) Dysuria due to bladder distortion after repeat cesarean section.
Gynecol. Obstet. Invest. 45: 279-280.
[38] Kuczkowski K. M. (2006) Anesthesia for the repeat cesarean
section in the parturient with abnormal placentation: What
does an obstetrician need to know? Arch. Gynecol. Obstet.
273: 319-321.
[39] Landon M. B., Hauth J. C., Leveno K. J. et al. for the National
Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network. (2004) Maternal and perinatal
outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean
delivery. N. Engl. J. Med. 351: 2581-2589.
[40] Landon M. B., Spong C. Y., Thom E. et al. for the National
Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network. (2006) Risk of uterine rupture
with a trial of labor in women with multiple and single prior
cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 108: 12-20.
[41] Livingston E. H., Passaro E. P. Jr (1990) Postoperative ileus.
Dig. Dis. Sci. 35: 121-132.
[42] Lurie S., Sadan O., Golan A. (2007) Re-laparotomy after cesarean section. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 134:
184-187.
[43] Łotocki W. (1985) Klinika stanów septycznych u kobiet po
operacjach cięcia cesarskiego. Ginekol. Pol. 56: 94-99.
[44] Mann W. J., Arato M., Patsner B., Stone M. L. (1988) Ureteral
injuries in an obstetrics and gynecology training program:
etiology and management. Obstet. Gynecol. 72: 82-85.
Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim
[45] McCurdy C. M. Jr, Magann E. F., McCurdy C. J., Saltzman A.
K. (1992) The effect of placental management at cesarean
delivery on operative blood loss. Am. J. Obstet. Gynecol.
167: 1363-1367.
[46] McMahon M. J., Luther E. R., Bowes W. A. Jr, Olshan A. F.
(1996) Comparison of a trial of labor with an elective second
cesarean section. N. Engl. J. Med. 335: 689-695.
[47] Menzies D. (1992) Peritoneal adhesions. Incidence, cause,
and prevention. Surg. Annu. 24: 27-45.
[48] Monk B. J., Berman M. L., Montz F. J. (1994) Adhesions after
extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology,
and prevention. Am. J. Obstet. Gynecol. 170: 1396-1403.
[49] Nelson-Piercy C. (1997) Thromboembolic disease. W: Handbook of Obstetric Medicine, red. Nelson-Piercy C., Isis Medical Media, Oxford; str. 30-44.
[50] Nisenblat V., Barak S., Griness O. B., Degani S., Ohel G.,
Gonen R. (2006) Maternal complications associated with
multiple cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 108: 21-26.
[51] Palacios Jaraquemada J. M., Pesaresi M., Nassif J. C., Hermosid S. (2004) Anterior placenta percreta: surgical approach,
hemostasis and uterine repair. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
83: 738-744.
[52] Pettit P. D., Sevin B. U. (2002) Intraoperative injury to the
gastrointestinal tract and postoperative gastrointestinal
emergencies. Clin. Obstet Gynecol. 45: 492-506. oraz w języku polskim: Pettit P. D., Sevin B. U. (2003) Uszkodzenia śródoperacyjne i naglące powikłania pooperacyjne dotyczące
przewodu pokarmowego. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 4: 82-94.
[53] Poręba R., Dudkiewicz D., Drygalski M., Poręba A., Sipiński
A. (2000) Poród po przebytym cięciu cesarskim – porównanie prognozy porodu według metody własnej i skali prognozy według Weinsteina. Ginekol. Pol. 71: 352-357.
[54] Seal S. L., Kamilya G., Bhattacharyya S. K., Mukherji J., Bhattacharyya A. R. (2007) Relaparotomy after cesarean delivery: experience from an Indian teaching hospital. J. Obstet.
Gynaecol. Res. 33: 804-809.
[55] Seffah J. D. (2005) Re-laparotomy after Cesarean section. Int.
J. Gynaecol. Obstet. 88: 253-257.
[56] Sherman D., Lurie S., Betzer M., Pinhasi Y., Arieli S., Boldur
I. (1999) Uterine flora at cesarean and its relationship to
postpartum endometritis. Obstet Gynecol. 94: 787-791.
65
[57] Silver R. M., Landon M. B., Rouse D. J. et al. for the National
Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal Medicine Units Network. (2006) Maternal morbidity
associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet.
Gynecol. 107; 1226-1232.
[58] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec T. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Ginekologia i Położnictwo 2: 7-22.
[59] Smaill F., Hofmeyr G. J. Antibiotic prophylaxis for cesarean
section. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD000933.
oraz Cochrane Database Syst. Rev. 2002; (3): CD000933.
[60] Symmonds R. E. (1976) Ureteral injuries associated with gynecologic surgery: prevention and management. Clin. Obstet. Gynecol. 19: 623-644.
[61] Tita A. T., Hauth J. C., Grimes A., Owen J., Stamm A. M.,
Andrews W. W. (2008) Decreasing incidence of postcesarean
endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis.
Obstet. Gynecol. 111: 51-56.
[62] To W. W., Leung W. C. (1995) Placenta previa and previous
cesarean section. Int J Gynaecol. Obstet. 51: 25-31.
[63] Underwood P. B. Jr, Wilson W. C., Kreutner A., Miller M. C.
3rd, Murphy E. (1979) Radical hysterectomy: a critical review of twenty-two years’ experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 134: 889-898.
[64] Wicherek Ł., Klimek M., Skręt-Magierło J., Czekierdowski A.,
Banas T., Popiela T. J., Kraczkowski J., Sikora J., Opławski
M., Nowak A., Skręt A., Basta A. (2007) The obstetrical history in patients with Pfannenstiel scar endometriomas – an
analysis of 81 patients. Gynecol. Obstet. Invest. 63: 107-113.
[65] Yossepowitch O., Baniel J., Livne P. M. (2004) Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and
management. J. Urol. 172: 196-199.
[66] Zinman L. M., Libertino J. A., Roth R. A. (1978) Management
of operative ureteral injury. Urology 12: 290-303.
J Maciej Jóźwik
Klinika Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
15-276 Białystok, ul. Skłodowskiej 24A
Maternal complications of cesarean section revisited
In many medical centers, over the past decades, the incidence of cesarean section has been on the increase. Importantly, this operative means of termination of pregnancy has an array of complications clearly related to the procedure. The current paper is an
overview of known cesarean section complications, with emphasis on the reproductive, urinary and gastrointestinal tracts sequelae,
coupled with their recommended management. Repeated cesarean section is substantially greater risk factor than the primary,
especially for placenta previa, placenta accreta and percreta, and excessive blood loss. In the light of the presented data, cesarean
section upon patient’s request should be a matter of concern.
cesarean section, management of complications, maternal complications, morbidity and mortality, risk factors
Key words: