Współczesne możliwości diagnostyki i terapii guzów kąta mostowo

Transkrypt

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Waldemar Narożny1,
Janusz Siebert2
1Katedra
i Klinika Chorób Uszu, Nosa,
Gardła i Krtani
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
2Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Współczesne możliwości
diagnostyki i terapii guzów kąta
mostowo-móżdżkowego
The modern diagnostic and therapeutic options
in cerebellopontine angle tumours
STRESZCZENIE
Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego diagnostyki i sposobów leczenia osłoniaków nerwu przedsionkowego. Są to guzy łagodne, rozwijające się w przewodzie słuchowym wewnętrznym i/lub kącie mostowo-móżdżkowym. Ich objawy kliniczne
zależą od wielkości, umiejscowienia i charakteru wzrostu. Wczesne objawy (otologiczne) obejmują: postępujący niedosłuch odbiorczy, złe zrozumienie mowy, szumy uszne
i zaburzenia równowagi. Późniejsze objawy (neurologiczne) to: zaburzenia czynności
nerwów V i VII, rzadziej nerwów IX, X i XI. Inne, znacznie rzadsze objawy (neurochirurgiczne), takie jak: bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia ostrości wzroku, zaburzenia
węchu, świadczą o znacznym zaawansowaniu nowotworu, będąc już objawami nadciśnienia czaszkowego.
Diagnostyka opiera się na badaniach audiologicznych (audiometria tonalna i słowna)
i radiologicznych (TK, MRI z kontrastem). Możliwości leczenia osłoniaków nerwu przedsionkowego to: mikrochirurgia, radioterapia (radioterapia stereotaktyczna, radiochirurgia stereotaktyczna) i obserwacja z okresową kontrolą obrazu MRI z kontrastem.
Autorzy na podstawie najnowszego piśmiennictwa dokonali krytycznej analizy zalet
i wad każdej z tych metod, ze szczególnym uwzględnieniem radiochirurgii stereotaktycznej, jako najskuteczniejszej i najbezpieczniejszej metody leczenia małych i śred£ 3 cm) osłoniaków nerwu przedsionkowego.
nich (£
Twórcy artykułu podsumowali pracę uwagami skierowanymi do lekarzy rodzinnych,
Adres do korespondencji:
prof. nadzw. dr hab. n. med. Waldemar Narożny,
Katedra i Klinika Chorób Uszu Nosa,
Gardła i Krtani GUMed
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
e-mail: [email protected]
uczulając ich na wczesne objawy guzów kąta mostowo-móżdżkowego, w tym osłoniaków nerwu przedsionkowego.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 1, 32–43
słowa kluczowe: guzy kąta mostowo-móżdżkowego, osłoniaki nerwu przedsionkowego, mikrochirurgia,
radiochirurgia stereotaktyczna, nerw twarzowy, słuch
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897–3590
32
www.fmr.viamedica.pl
Waldemar Narożny, Janusz Siebert
Współczesne możliwości diagnostyki
i terapii guzów kąta mostowo-móżdżkowego
ABSTRACT
We reviewed the literature related to the diagnostic and therapeutic options in vestibular schwannoma. These are benign tumours which develop in the internal acoustic
canal and/or cerebellopontine angle (CPA). The clinical manifestations depend on the
size, location and growth characteristics of the tumour. Early (otologic) manifestations
include: progressive sensorineural hearing loss, poor comprehension of speech, tinnitus and dizziness. Later (neurologic) manifestations include: impaired function of the
5th and 7th cranial nerves, less frequently impaired function of the 9th, 10th and 11th
cranial nerves. Other, much less common manifestations (neurosurgical), such as headache, nausea, vomiting, blurred vision and dysosmia, suggest an advanced disease
resulting and result from increased intracranial pressure.
The diagnosis is based on audiology testing (tonal and verbal audiometry) and imaging
studies (contrast-enhanced CT or MRI). The therapeutic options in vestibular schwannoma include: microsurgery, radiotherapy (stereotactic radiotherapy, stereotactic radiosurgery) and observation with periodic contrast-enhanced MRI.
Based on the latest literature we performed a critical review of the benefits and drawbacks of each of these methods, with particular attention to stereotactic radiosurgery
as the most effective and the safest management option in small and intermediate-si£ 3 cm) vestibular schwannomas.
zed (£
We summarised the paper with comments intended for general practitioners, drawing
their attention to the importance of early detection of manifestations of CPA tumours,
including vestibular schwannomas.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no1, 32–43
key words: cerebellopontine tumours, vestibular schwannoma, microsurgery, stereotactic
radiosurgery, facial nerve, hearing
WSTĘP
nie większa. Wyniki badań sekcyjnych wyka-
Osłoniaki nerwu przedsionkowego (vestibu-
zały jego obecność w kącie mostowo-móżdż-
lar schwannoma, acoustic tumor, acoustic
kowym u 2,4% badanych zwłok [4]. Nowo-
neuroma, neuroma n.VIII, neurilemmoma
twór w większości rozwija się u kobiet; śred-
n.VIII, schwannoma n.VIII) są najczęstszy-
ni wiek chorych to 50–60 lat. Zwykle (w 95%
mi guzami podnamiotowymi mózgu, stano-
przypadków) są to guzy nabyte, jednostron-
wiąc 6% wszystkich pierwotnych guzów we-
ne. Obustronne, dziedziczne osłoniaki roz-
wnątrzczaszkowych, 30% guzów pnia mózgu
poznaje się rzadko, wyłącznie u chorych
oraz 80% zmian spotykanych w kącie mosto-
z nerwiakowłókniakowatością typu drugie-
wo-móżdżkowym. Uważa się, że na ten no-
go (NF2, neurofibromatosis type 2) [3].
wotwór w populacji miliona osób zapada
Jest to nowotwór łagodny (wg klasyfika-
rocznie 4–10 chorych [1–3]. W Stanach Zjed-
cji WHO G I), wywodzący się z osłonek
noczonych rocznie diagnozuje się około
Schwanna głównie części przedsionkowej
2500–3000 nowych zachorowań [3]. Rzeczy-
(80%), rzadziej ślimakowej, nerwu przed-
wista liczba nowotworów o tym umiejscowie-
sionkowo-ślimakowego. Miejscem rozwoju
niu i budowie histologicznej może być znacz-
guza jest tak zwana strefa Obersteinera-
33
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Objawy kliniczne
osłoniaków nerwu
przedsionkowego
w głównej mierze zależą
od wielkości guza
i jego umiejscowienia
oraz charakteru wzrostu
Redlicha, położona około 11 mm od dna
metrii tonalnej (czuciowo-nerwowe uszko-
przewodu słuchowego wewnętrznego, gdzie
dzenie słuchu, zwłaszcza w wysokich często-
osłonka mielinowa nerwu łączy się z oponą
tliwościach) i audiometrii mowy (złe zrozu-
mózgu [5]. U większości chorych guz rośnie
mienie dźwięków mowy — słyszenie rozsz-
wolno (0,265–0,83 mm rocznie), rozwijając
czepienne). Standardem wśród badań au-
się w obrębie przewodu słuchowego we-
diologicznych jest badanie ABR (auditory
wnętrznego i/lub w kącie mostowo-móżdż-
brainstem response). Osłoniaki nerwu przed-
kowym [6]. U około 40% chorych wyniki
sionkowego powodują w tym badaniu wy-
wykonywanych kontrolnych badań obrazo-
dłużenie czasu otrzymywanych odpowiedzi
wych nie wykazują wzrostu osłoniaka ner-
bądź ich całkowitą desynchronizację [7].
wu przedsionkowego. Szybki wzrost guza
Radiologicznym badaniem z wyboru po-
(> 2 mm/rok) jest zawsze sygnałem do nie-
twierdzającym obecność guza nerwu VIII
zwłocznego wdrożenia jego terapii.
jest rezonans magnetyczny (MRI, magnetic
Objawy kliniczne osłoniaków nerwu
resonance imaging) tylnego dołu czaszki
przedsionkowego w głównej mierze zależą
z kontrastem. Badanie to jest szczególnie
od wielkości guza i jego umiejscowienia oraz
wartościowe dla uwidocznienia małych gu-
charakteru wzrostu. Wyróżnia się cztery
zów, ograniczonych do przewodu słuchowe-
okresy rozwoju objawów klinicznych: otolo-
go wewnętrznego, jak również różnicowania
giczny, objawów twarzowych (neurologicz-
zmian niedokrwiennych w półkuli móżdżku
nych), móżdżkowych i wodogłowia (neuro-
od procesu rozrostowego w okolicy kąta
chirurgicznych) [2]. Podstawowym objawem
mostowo-móżdżkowego [8].
tych guzów spotykanym u co 2. chorego, jest
ków nerwu przedsionkowego obejmują ich:
śledzenie słuchu ze złym zrozumieniem
— leczenie mikrochirurgiczne;
mowy i towarzyszącym szumem usznym.
— obserwację i okresową kontrolę przy uży-
Pierwszym symptomem guza u co 4./5. chorego może być nagła głuchota. Objawy ze
Radiologicznym
badaniem z wyboru
potwierdzającym
obecność guza nerwu VIII
jest rezonans
magnetyczny tylnego
dołu czaszki z kontrastem
ciu MRI (wait and scan);
— radioterapię.
strony narządu równowagi na ogół bywają
Najbardziej pożądanym wynikiem tera-
bardzo dyskretne i mają charakter niepew-
pii guzów nerwu przedsionkowego jest: do-
ności statycznej oraz uczucia niestabilności
szczętne, bezpieczne usunięcie guza (lecze-
podłoża. U części chorych (ok. 10%) zawroty
nie mikrochirurgiczne) bądź zahamowanie
głowy są pierwszym objawem guza nerwu
jego wzrostu na drodze wywołania martwi-
przedsionkowego. Mogą przyjmować postać
cy przez indukcję apoptozy i zapoczątkowa-
wrażenia wirowania otaczających przedmio-
nie procesu zastępowania tkanki nowotwo-
tów, kołysania podłożem, uczucia padania.
rowej bezkomórkowymi, pozbawionymi na-
Mogą im towarzyszyć różnorodne zaburze-
czyń i bogatymi w kolagen masami tkanko-
nia czynności nerwów V i VII, rzadziej ner-
wymi (radioterapia), z zachowaniem u cho-
wów IX, X i XI. Inne, znacznie rzadsze do-
rego wszystkich funkcji neurologicznych
legliwości spotykane w tych nowotworach,
sprzed zabiegu, takich jak czynność nerwu
takie jak: bóle głowy, nudności, wymioty, za-
twarzowego i sprawny słuch [9, 10]. Ponad-
burzenia ostrości wzroku, zaburzenia węchu,
to w ostatnim czasie zwrócono uwagę na
świadczą o znacznym zaawansowaniu nowo-
ocenianą po przeprowadzonym leczeniu
tworu, będąc już objawem nadciśnienia
sprawność narządu równowagi, ewentualnie
czaszkowego [1, 2].
obecność i nasilenie szumów usznych i bó-
Objawy uszkodzenia słuchu znajdują
swoje odzwierciedlenie w badaniach audio-
34
Współczesne możliwości leczenia osłonia-
jednostronne, narastające, odbiorcze upo-
lów głowy oraz ocenianą wielopłaszczyznowo jakość życia [11, 12].
LECZENIE CHIRURGICZNE
leczenia w guzach większych niż 15 mm bądź
Historia leczenia chirurgicznego osłonia-
wzrastających z szybkością większą niż
ków nerwu przedsionkowego sięga końca
2 mm/rok [14].
XIX wieku, kiedy to sir Charles Ballance
Lekarz (otolog, neurochirurg) bądź ze-
dokonał w 1894 roku pierwszej, zakończonej
spół lekarzy dysponują trzema drogami doj-
sukcesem resekcji tego guza. W początko-
ścia chirurgicznego do guzów nerwu przed-
wym okresie śmiertelność okołooperacyjna
sionkowego: przezbłędnikową (translabiryn-
w tych guzach była jednak bardzo wysoka,
thine approach), retrosigmoidalną (podpo-
sięgając 78%, a zabiegi były związane z groź-
tyliczną) (retrosigmoid approach) bądź przez
nymi powikłaniami. Obniżenie okołoopera-
środkowy dół czaszki (middle fossa appro-
cyjnej śmiertelności do 25% uzyskano po
ach). W wybranych, nielicznych sytuacjach
rezygnacji z doszczętnego usuwania guza
stosuje się dojście będące modyfikacją wy-
i ograniczeniu jej do częściowej resekcji no-
mienionych dróg. Wybór drogi dojścia zale-
wotworu zaproponowanej przez Cushinga.
ży od wielkości guza, wieku chorego, jego
W 1920 roku Dandy opisał nowoczesne,
stanu ogólnego oraz stanu słuchu, a także
podpotyliczne dojście do kąta mostowo-
doświadczenia operatora. Wskazaniem do
móżdżkowego, co przyniosło w doszczęt-
wykonania dojścia przezbłędnikowego są
nych operacjach osłoniaków nerwu przed-
nerwiaki różnej wielkości u chorych z głębo-
sionkowego obniżenie śmiertelności około-
kim niedosłuchem lub głuchotą. Dostęp re-
operacyjnej do 40%. W 1964 roku House
trosigmoidalny jest stosowany w guzach nie-
zastosował w chirurgii tych guzów mikro-
przekraczających 2,5–3 cm, umiejscowio-
skop operacyjny, w ten sposób obniżając
nych w kącie mostowo-móżdżkowym, przy
wskaźnik śmiertelności okołooperacyjnej do
zachowanym słuchu. Dojście przez środko-
5,4% [13].
wy dół czaszki znalazło zastosowanie w le-
Obecnie obserwuje się w tych guzach sta-
czeniu guzów wewnątrzprzewodowych, przy
ły rozwój technik mikrochirurgicznych, co
zachowanym słuchu, gdy szczególnie zależy
przyniosło obniżenie śmiertelności około-
nam na jego pooperacyjnym zachowaniu.
operacyjnej do około 1%, a zachowanie
Przy tej operacji stosunkowo rzadko docho-
czynności nerwu twarzowego oraz słuchu po
dzi do porażenia nerwu twarzowego i/lub
tych operacjach wynosi już odpowiednio
pooperacyjnego bólu głowy [15]. Najczęściej
95% i 18–82% leczonych chorych. Znaczą-
wybieranym dostępem jest droga retrosig-
cym postępem we wczesnej diagnostyce gu-
moidalna [13, 16]. Znaczącą rolę dla zacho-
zów kąta mostowo-móżdżkowego stało się
wania funkcji nerwów VII i VIII (czynność
wprowadzenie tomografii komputerowej
mimiczna twarzy, słuch) odgrywa ich śródo-
(TK) i MRI z kontrastem.
peracyjne monitorowanie [7, 8].
Kryteria szybkości wzrostu guza, który-
Chorzy po doszczętnym usunięciu osło-
mi należałoby się kierować przy wyborze tej
niaków nerwu przedsionkowego wymagają
metody leczenia osłoniaków nerwu przed-
okresowych, kontrolnych badań przeprowa-
sionkowego nie są nadal powszechnie zaak-
dzanych z użyciem MRI. Thedinger i wsp.
ceptowane. W większości prac za wzrost
zaproponowali, aby były one wykonywane
tego guza, mogący być sygnałem do podję-
5 i 10 lat po leczeniu chirurgicznym [17].
Chorzy po doszczętnym
usunięciu osłoniaków
nerwu przedsionkowego
wymagają okresowych,
kontrolnych badań
przeprowadzanych
z użyciem MRI
cia aktywnego sposobu leczenia, uznaje się
przyrost jego wielkości o 1 mm/rok. Stange-
OBSERWACJA I OKRESOWA KONTROLA
rup i wsp. w 2006 roku zaproponowali algo-
Z UŻYCIEM MRI
rytm postępowania z osłoniakami nerwu
Obserwację i okresową kontrolę z użyciem
przedsionkowego przewidujący wdrażanie
MRI, jako sposób postępowania w osłonia-
35
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
kach nerwu przedsionkowego, można prowadzić średnio u co trzeciego chorego z tym
guzem. Analiza zbiorczych zestawień 18 prac
zawierających dane 943 chorych leczonych
zachowawczo, dokonana przez Fucci i wsp.
[18] oraz Niemczyka i wsp. [19] określiła ten
odsetek na 44,5% (średnio 9–86%). W tej
grupie chorych u niewielkiej liczby (13–
–15,5% obserwowanych pacjentów) zauważa się proces samoistnego zaniku tego nowotworu [20, 21].
RADIOTERAPIA
Współcześnie istnieją następujące metody
radioterapii guzów kąta mostowo-móżdżkowego:
— napromieniowanie konformalne: standardowa radioterapia, ale wiązki promieni są ukształtowane z użyciem kolimatorów, które odpowiadają kształtowi
Rycina 1. Lars Leksell (1907–1986) — twórca
radiochirurgii stereotaktycznej
(źródło: ww. elekta.com)
guza w taki sposób, aby wyeliminować
napromieniowanie zdrowych struktur
trójdzielnego, zaburzenia psychiczne). Na-
mózgu;
stępnie zastosował tę możliwość w leczeniu
— radiochirurgia stereotaktyczna (SRS, ste-
naczyniaków tętniczo-żylnych mózgu i gu-
reotactic radiosurgery, gamma-knife): tera-
zach mózgu. W 1969 roku Leksell, jako
pia jednorazowa w guzach £ 2,5–3 cm;
pierwszy klinicysta, wprowadził SRS do le-
— radioterapia stereotaktyczna (SRT, ste-
czenia osłoniaków nerwu przedsionkowego,
reotactic radiotherapy): leczenie wielo-
opisując to w dwa lata później. Precyzja ste-
etapowe, znajduje zastosowanie w gu-
reotaktycznego umiejscowienia ogniska
zach ≥ 3 cm.
chorobowego w późniejszych latach znacz-
Przełomem w radioterapii między inny-
nie wzrosła po poszerzeniu sposobów obra-
mi guzów wewnątrzczaszkowych, w tym
zowania radiologicznego o wprowadzoną
osłoniaków nerwu przedsionkowego, był rok
w 1972 roku TK oraz zastosowany powszech-
1951, kiedy to Lars Leksell — profesor neu-
nie w 1989 roku MRI z kontrastem.
rochirurgii sztokholmskiego Instytutu Karo-
zów kąta mostowo-móżdżkowego:
stereotaktycznej umożliwiającej skierowa-
1. inwazyjne (w znieczuleniu miejscowym
nie podczas jednej sesji terapeutycznej licz-
lub dożylnym) unieruchomienie głowy
nych, zbieżnych wiązek promieniowania jo-
ramą stereotaktyczną za pomocą 4 śrub
nizującego ku uprzednio stereotaktycznie
z włókna węglowego o ceramicznych za-
zlokalizowanemu wewnątrzczaszkowemu
kończeniach;
ognisku chorobowemu (ryc. 1).
36
Etapy przygotowań do zabiegu SRS gu-
linska przedstawił założenia radiochirurgii
2. wykonanie badań radiologicznych (TK,
Początkowo Lars Leksell wykorzystywał
MRI z kontrastem, ew. PET [positron
swoją technikę napromieniowania w lecze-
emission tomography] lub SPECT [sin-
niu zaburzeń funkcjonalnych mózgu (choro-
gle photon emission computed tomo-
ba Parkinsona, padaczka, neuralgia nerwu
graphy]);
3. planowanie leczenia (fuzja obrazu MRI,
PET, SPECT na TK):
— opracowanie rozkładu izodoz;
— przygotowanie histogramów;
4. zabieg SRS poprzedzony jest weryfikacją
ułożenia chorego za pomocą pozycjonera. Unieruchomiona głowa chorego
wprowadzana jest do specjalnego hełmu
z wieloma (w zależności od modelu od
192 do 201) otworami (kolimatorami)
przez które, według przygotowanego
uprzednio planu, kierowanych jest wiele wiązek promieniowania 60Co (ryc. 2).
Łączny czas przygotowań i zabiegu SRS
wynosi około 2 godzin.
Minione 40 lat to w przypadku SRS okres
stałego doskonalenia metod planowania
rozkładu dawek promieniowania w guzie
i jego otoczeniu oraz zmniejszania stosowanej
dawki całkowitej promieniowania. Z analizy piśmiennictwa dokonanego w 2000 roku
przez Kaylie i wsp. [13] wynika, że 875 osłoniaków nerwu przedsionkowego leczonych
SRS w latach 1969–1997 było napromienio-
Rycina 2. Schemat budowy urządzenia Leksell Gamma Knife® do radiochirurgii
stereotaktycznej. Oznaczenia: 1 — promienie 60Co zatrzymane na hełmie; 2 — hełm;
3 — mózg; 4 — ognisko chorobowe w mózgu; 5 — rama stereotaktyczna; 6 —
promienie 60Co, które przeszły przez otwory w hełmie
nych średnią dawką: w części centralnej guza
— 37,4 Gy, na obwodzie — 17,2 Gy. W latach
późniejszych te dawki ulegały stopniowemu
nerwu twarzowego i stanu słuchu. Różnego
obniżaniu. Obecnie w większości ośrodków
stopnia popromienne zaburzenia czynności
stosujących SRS w leczeniu tych guzów daw-
nerwu twarzowego w pierwszych latach stoso-
ka promieniowana skierowana na obwód
wania SRS zdarzały się stosunkowo często —
guza wynosi 12–13 Gy [22–24]. Zwiększenie
u 30–40% leczonych. Obecnie ich odsetek
objętości napromienianej zmiany musi być
zmniejszył się do mniej niż 2. Wpływ radiote-
leczone odpowiednio mniejszą dawką.
rapii guzów nerwu przedsionkowego na póź-
W SRS zmiana nie powinna być większa niż
niejszy słuch chorych jest wciąż przedmiotem
3 cm. Większe guzy wymagają SRT. Uważa
ożywionych sporów. Przecież postępujący nie-
się, że stopniowe obniżanie dawek doprowa-
dosłuch odbiorczy obserwuje się nie tylko
dza do: zmniejszenia odsetka chorych z po-
u chorych napromieniowanych z powodu osło-
promiennymi zmianami nerwów czaszko-
niaków nerwu przedsionkowego, ale również
wych, ograniczenia możliwości uszkodzenia
w przypadku takich guzów nierosnących i nie-
słuchu i zmniejszenia obrzęku popromien-
leczonych. Nierozstrzygnięty jest patomecha-
nego tkanek guza [9].
nizm niedosłuchu popromiennego w guzach
Ocena wyników leczenia guzów kąta mo-
nerwu przedsionkowego. Tamura i wsp. [25]
stowo-móżdżkowego metodą SRS zależy od
w 2009 roku określili czynniki rokownicze
bezpośredniego wpływu promieniowania na
utrzymania sprawności słuchu po przebytej
guz, mającego prowadzić do zahamowania
SRS z powodu osłoniaka nerwu przedsionko-
jego wzrostu oraz oceny stopnia sprawności
wego. Według autorów są nimi: wiek najwyżej
37
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Powikłania SRS
zależą od precyzji
przeprowadzonego
leczenia, zastosowanej
dawki oraz
umiejscowienia zmiany
50 lat, sprawny słuch przed radioterapią, daw-
możliwość ponownego rozwoju guza, jak
ka najwyżej 4 Gy na ślimak. Ważnym elemen-
i jego przemiany w postać złośliwą.
tem dyskusji podsumowującym jej pewien
Radiologiczna ocena wyników radiote-
etap są popromienne wyniki słuchowe 5825
rapii guzów nerwu przedsionkowego jest
chorych leczonych SRS z powodu guza nerwu
trudna. Wielu autorów donosi o występo-
przedsionkowego zawarte w 74 opublikowa-
waniu po SRS powiększenia (średnio
nych doniesieniach, przeanalizowane w 2009
o 10%) rozmiarów guza, wynikającego
roku przez Yanga i wsp. [26]. Autorzy ci wyka-
z jego popromiennego obrzęku, mogącego
zali sprawny słuch u 57% napromienianych
utrzymywać się nawet do 2 lat po radiote-
chorych, a odsetek ten był zależny od zastoso-
rapii. Po tym czasie guz kurczy się, zmniej-
wanej dawki na obrzeże guza; był wyższy w gru-
szając swoją objętość średnio o 35%. Pro-
pie chorych napromienianych dawką mniejszą
ces ten można obserwować u co 2.–3. cho-
(£ 12,5 Gy), a niższy przy dawce co najmniej
rego [28–30].
12,5 Gy. Nie wykazano zależności stopnia po-
Popromienna transformacja osłoniaka
promiennego uszkodzenia słuchu od wieku
nerwu przedsionkowego w postać złośliwą
chorych i wielkości guza.
zdarza się wyjątkowo rzadko, będąc przed-
Powikłania SRS zależą od precyzji prze-
miotem kazuistycznych opisów. Prawdopo-
prowadzonego leczenia, zastosowanej daw-
dobieństwo zezłośliwienia guza kąta mosto-
ki oraz umiejscowienia zmiany. Wczesne po-
wo-móżdżkowego po jego uprzedniej ra-
wikłania to: obrzęk mózgu, bóle głowy, cza-
dioterapii ocenia się w przedziale 1:1000
sem nasilenie dolegliwości neurologicznych.
a 1:20 000 napromienianych [31]. Równie
Późne powikłania to: martwica popromien-
rzadkie są przypadki powstania popromien-
na (dawka, wielkość napromienianego ob-
nych, wewnątrzczaszkowych, „drugich” no-
szaru), uszkodzenie tkanek otaczających
wotworów [32, 33].
i nerwów czaszkowych.
Popromienna
transformacja osłoniaka
nerwu przedsionkowego
w postać złośliwą zdarza
się wyjątkowo rzadko
Niepowodzenia terapii osłoniaków ner-
osłoniaków nerwu przedsionkowego jest
wu przedsionkowego metodą SRS zdarzają
możliwa po 5-letniej obserwacji. Ogunrinde
się obecnie rzadko, średnio u 2,5–3% leczo-
i wsp. [34] zaproponowali przeprowadzanie
nych [27, 28]. Do 2008 roku, jako metodę
badań kontrolnych co 6 miesięcy w okresie
z wyboru w postępowaniu z ponownym
pierwszych 2 lat, a następnie raz w roku przez
wzrostem guza, stosowano jego mikrochi-
kolejne 2 lata.
rurgiczne usunięcie. Niektórzy autorzy, ze
Zalety SRS w leczeniu osłoniaków ner-
względu na występujące w tych razach trud-
wu przedsionkowego to:
ności z zachowaniem czynności nerwów
— bezpieczeństwo i nieinwazyjność pier-
czaszkowych, proponowali resekcję czę-
wotnego i wtórnego (wznowa guza po
ściową guzów. Wyniki prac Dewana i Nore-
uprzedniej SRS lub terapii mikrochirur-
na [27] z 2008 roku oraz Yomo i wsp. [28]
gicznej) leczenia małych i średnich gu-
z 2009 roku wykazały bezpieczeństwo i sku-
zów kąta mostowo-móżdżkowego;
teczność ponownego zastosowania SRS
— uniknięcie możliwości pooperacyjnych
u chorych uprzednio leczonych tą metodą.
powikłań związanych z ewentualnym po-
W obu ośrodkach stosowano w leczeniu
stępowaniem chirurgicznym (śródopera-
pierwotnym i terapii wznowy guza tę samą
cyjne krwawienie, zakażenie, powikłania
dawkę 12 Gy na jego obwód.
38
Końcowa ocena wyniku radioterapii
znieczulenia ogólnego);
Obserwacja stanu guza po jego terapii
— zachowanie czynności nerwu twarzowego
SRS obejmuje okresowe wykonywanie kon-
i sprawności słuchu u większego odsetka cho-
trolnego badania MRI. Uwzględnia ona
rych niż po leczeniu mikrochirurgicznym;
— jednorazowy, krótki (1–2 godz.) czas
dzone we wszystkich ośrodkach klinicznych
trwania SRS, możliwość bezzwłocznej
zajmujących się terapią tych nowotworów.
kontynuacji aktywności zawodowej po
Nikolopoulos i wsp. [37] dokonali w 2002 ro-
ukończeniu terapii;
ku przeglądu piśmiennictwa anglojęzyczne-
— całkowity koszt SRS niższy niż leczenia
go opublikowanego w latach 1977–2000, do-
mikrochirurgicznego.
tyczącego leczenia osłoniaków nerwu przed-
Wady SRS w terapii osłoniaków nerwu
sionkowego. Tylko 111 prac z wymienione-
przedsionkowego to:
go okresu poświęconych temu zagadnieniu
— możliwość popromiennej transformacji
spełniało wymogi medycyny opartej na fak-
guza łagodnego w nowotwór złośliwy
tach (EBM, evidence based medicine). Były
bądź rozwoju popromiennych nowotwo-
to jednak prace o stosunkowo niskiej wiary-
rów w tkankach znajdujących się w polu
godności naukowej (III i IV typ EBM), re-
radioterapii;
trospektywne, przedstawiające wyniki tylko
— hamowanie rozwoju guza, a nie jego nisz-
jednej z możliwych do zastosowania metod
czenie (usuwanie), potrzeba później-
leczenia, z wieloma uchybieniami metodo-
szych, stosunkowo częstych badań kon-
logicznymi, między innymi zaprojektowane
trolnych z użyciem MRI;
wadliwie metodologicznie, z krótkim cza-
— ograniczenie możliwości leczenia SRS
sem obserwacji chorych po leczeniu, z wnio-
do guzów małych i średnich (£ 3 cm).
skami niewynikającymi z zawartych w pracy
Na świecie funkcjonuje (stan na 2008 r.)
wyników, brakiem informacji klinicznych
257 ośrodków dysponujących sprzętem do
o chorych, posługiwaniu się nieopublikowa-
radiochirurgii stereotaktycznej (Leksell
nymi wynikami badań, prezentowaniem pry-
Gamma Knife®), z czego 30 jest umiejsco-
watnych ocen autorów itp. W badanym okre-
wionych w Europie. Do 2008 roku przepro-
sie 24 lat nie ukazała się żadna poprawnie za-
wadzono w nich terapię ponad 449 000 cho-
projektowana praca, której celem byłoby po-
rych, z czego ponad 41 700 to byli chorzy
równanie wyników mikrochirurgicznego
z osłoniakami nerwu przedsionkowego [35].
i radiochirurgicznego sposobu leczenia osło-
W Mayo Clinic w latach 1990–2008 leczono
niaków nerwu przedsionkowego.
tą metodą 502 chorych z guzami kąta mosto-
Po 2002 roku ukazały się dwie prospektyw-
wo-móżdżkowego [11]. Obserwuje się na
ne prace, których celem było porównanie
świecie tendencję do wzrostu liczby chorych
wartości mikrochirurgii i radiochirurgii ste-
z osłoniakiem nerwu przedsionkowego po-
reotaktycznej w leczeniu małych i średnich
dejmujących decyzję o wyborze SRS zamiast
(£ 2,5–3 cm) osłoniaków nerwu przedsionko-
leczenia mikrochirurgicznego [24, 35, 36].
wego. Obie prace spełniały wymogi określo-
Polskie szpitale pozbawione są takiego
ne dla doniesień o wiarygodności naukowej
sprzętu. Kilka ośrodków onkologicznych
II typu według zasad EBM. Autorzy obu prac,
w Polsce dysponuje jedynie przyspieszacza-
podsumowując przedstawione przez siebie
mi liniowymi wzbogaconymi o możliwość
wyniki dochodzą do jednakowego wniosku:
wykonania SRT.
SRS jest skuteczniejszą, efektywniejszą i bezpieczniejszą niż mikrochirurgia metodą lecze-
PORÓWNANIE METOD LECZENIA
OSŁONIAKÓW NERWU PRZEDSIONKOWEGO:
nia guzów nerwu przedsionkowego [11, 12].
W 2006 roku Pollock i wsp. [12] z Mayo
MIKROCHIRURGICZNEJ Z SRS
Clinic przedstawili wyniki terapii 82 osłonia-
Prace nad ustaleniem skuteczności poszcze-
ków nerwu przedsionkowego, z czego 36 było
gólnych metod leczenia małych i średnich
leczonych mikrochirurgicznie, a 46 — radio-
guzów nerwu przedsionkowego są prowa-
chirurgicznie. Okres obserwacji po zakoń-
39
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
czonym leczeniu wynosił 42 miesiące.
u ponad połowy chorych (15/28 — 53%) le-
Sprawną czynność nerwu twarzowego (1. i 2.
czonych mikrochirurgicznie i prawie wszyst-
stopień w skali House-Brackmanna) czę-
kich (62/63 — 98%) u których zastosowano
ściej stwierdzano po leczeniu radiochirur-
radiochirurgię. Nie udało się zachować słu-
gicznym (98%) niż mikrochirurgicznym
chu u żadnego operowanego chorego, utrzy-
(75%). Słuch udało się zachować u połowy
mując jego sprawność u 28% leczonych ra-
chorych leczonych radiochirurgicznie i żad-
diochirurgicznie. Sprawność narządu rów-
nego operowanego. Porównując częstość
nowagi i nasilenie szumów usznych były jed-
występowania takich objawów subiektyw-
nakowe w obu badanych grupach chorych.
nych, jak szumy uszne, bóle głowy i zaburze-
Jakość życia analizowana dwoma kwestio-
nia równowagi w obu badanych grupach
nariuszami w badaniu kwestionariuszem
chorych, jedyną zauważoną różnicą była
GBI (Glasgow Benefit Inventory) okazała się
dwukrotnie rzadsza obecność zaburzeń rów-
po leczeniu mikrochirurgicznym obniżona,
nowagi u chorych leczonych radiochirur-
a w kwestionariuszu SF-36 (short-form health
gicznie niż mikrochirurgicznie. Oceniając za
survey) nie wykazano różnic w jakości życia
pomocą kwestionariusza, w okresie po za-
badanych grup chorych. Porównanie wymie-
kończonym leczeniu, wiele parametrów psy-
nionych różnic wartości mikrochirurgii i ra-
chofizycznych mogących wpływać na jakość
diochirurgii stereotaktycznej małych i śred-
życia, autorzy wykazali pogorszenie kilku
nich osłoniaków nerwu przedsionkowego
z nich, obecne jedynie u chorych po leczeniu
przedstawiono w tabeli 1.
chirurgicznym.
Prace Myrsetha i wsp. i Pollocka i wsp.
Druga, prospektywna praca autorstwa
[11, 12] są opracowaniami nierandomizowa-
Myrsetha i wsp. [11], opublikowana
nymi. Wyboru metody leczenia dokonywali
w 2009 roku, pochodzi z Uniwersytetu
sami chorzy. Ostateczna ich decyzja poprze-
w Bergen (Norwegia) i przedstawia wyniki
dzana była spotkaniami informacyjnymi
leczenia 91 chorych z osłoniakami nerwu
z personelem medycznym danego ośrodka
przedsionkowego (mikrochirurgia — 28 cho-
poświęconymi przekazaniu rzetelnych wia-
rych; radiochirurgia — 63 chorych). Okres
domości oraz argumentów za i przeciw każ-
obserwacji po przeprowadzonym leczeniu
dej z proponowanych metod leczenia. Po-
wynosił 24 miesiące. Po tym czasie sprawną
nadto najnowsze wiadomości dotyczące
czynność nerwu twarzowego wykazano
wszelkich aspektów terapii guzów kąta mo-
Tabela 1
Porównanie wartości mikrochirurgii i radiochirurgii stereotaktycznej w leczeniu małych i średnich osłoniaków nerwu
przedsionkowego na podstawie prac prospektywnych Pollocka i wsp. [12] i Myrsetha i wsp. [11]
Autorzy,
rok publikacji
Metoda
leczenia
Liczba
Sprawny słuch
chorych (% chorych)1
N
Sprawny nerw
twarzowy2
(% chorych)
Zaburzenia
równowagi3
(% chorych)
Przed
Przed
Po 24 m.
Przed
Po 24 m.
Pollock
i wsp. [12]
S
RS
36
46
61
65
0
50
100
100
75
98
Myrseth
i wsp. [11]
S
RS
28
63
44
42
0
28
100
100
53
98
Szumy uszne4
(% chorych)
Po 24 m. Przed Po 24 m.
b/z
Ø
47
48
b/z
b/z
86
78
Jakość życia5
Przed
Po 24 m.
b/z
b/z
Ø
b/z
b/z
b/z
Ø
b/z
S — mikrochirurgia; RS — radiochirurgia stereotaktyczna; N — liczba chorych; b/z — bez zmian; Øzmniejszenie; 1sprawność słuchu oceniano skalą Gardner-Robertsona
bądź klasyfikacją American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery; 2sprawność nerwu VII oceniano skalą House-Brackmanna; 3zaburzenia równowagi oceniano, stosując skalę wizualną Visual Analogue Scale bądź Dizziness Handicap Inventory i próby posturograficzne; 4szumy uszne badano skalą wizualną Visual Analogue Scale;
5jakość życia ustalano, stosując kwestionariusze: stanu zdrowia Health Status Questionnaires bądź Short-Form SF-36 i GBI
40
stowo-móżdżkowego są zamieszczane w internecie na stronach tworzonych w celach
— określenie najbezpieczniejszej dawki
promieniowania na obrzeże guza;
edukacyjnych i marketingowych, przez po-
— ustalenie możliwości zastosowania far-
szczególne ośrodki kliniczne, jak i narodo-
makologicznej radioprotekcji napro-
we, oraz ponadnarodowe towarzystwa na-
mienianych, zdrowych tkanek;
ukowe SRS [35, 38, 39].
Pierwszymi, którzy zwrócili uwagę na
aspekt ekonomiczny związany z lecze-
— ograniczenie działań niepożądanych radioterapii przez wprowadzenie nowych
środków przeciwzapalnych;
niem guzów nerwu przedsionkowego, byli
— opracowanie sposobów leczenia dużych
w 1988 roku Lunsford i Goodman [40]. Wy-
guzów kąta mostowo-móżdżkowego
kazali oni znacznie mniejszą (o 65%) war-
przez kojarzenie leczenia chirurgiczne-
tość kosztów bezpośrednich (szpitalnych)
go z radiochirurgią;
leczenia tych guzów metodą SRS niż tera-
— prowadzenie dalszych prac nad patofizjo-
pii mikrochirurgicznej. Cho i wsp. z Tajwa-
logią uszkodzeń popromiennych ślimaka;
nu w 2006 roku [41] przedstawili opracowa-
— poszukiwanie nowych dróg leczenia
nie porównujące koszty bezpośrednie (le-
osłoniaków nerwu przedsionkowego
czenie szpitalne, opieka ambulatoryjna)
z użyciem metod molekularnych i/lub ge-
i pośrednie (absencja zawodowa, śmiertel-
netycznych.
ność okołooperacyjna) leczenia chirurgicz-
Większość autorów postuluje prowa-
nego i SRS guzów nerwu przedsionkowego.
dzenie dalszych, dobrze zaprojektowa-
Koszty bezpośrednie terapii metodą SRS,
nych, prospektywnych, randomizowanych,
odmiennie niż w badaniach Lunsforda
ponadnarodowych badań nad osłoniakami
i Goodmana, były wyższe niż leczenia chi-
nerwu przedsionkowego, skłaniając się ku
rurgicznego. Jednak całkowity koszt socjo-
odchodzeniu od systemu rozproszonych,
ekonomiczny leczenia guzów nerwu przed-
licznych miejsc leczenia tego typu guzów
sionkowego sposobem chirurgicznym był
ku tworzeniu mniej licznej sieci silnych
prawie 3-krotnie wyższy niż terapii metodą
ośrodków dysponujących zarówno dużym
SRS. Decydujące znaczenie w tym rachun-
potencjałem intelektualnym, jak i tech-
ku ekonomicznym miał w przypadku cho-
nicznym [11, 12].
rych leczonych SRS ich krótszy okres pobytu szpitalnego, szybszy powrót do pracy,
WNIOSKI
mniejszy odsetek powikłań niż u chorych
Możliwa do zaproponowania choremu
leczonych operacyjnie.
wzrastająca skuteczność i bezpieczeństwo
terapii guzów kąta mostowo-móżdżkowego
UWAGI KOŃCOWE
stawia przed lekarzami rodzinnymi wyzwa-
Wzrastająca liczba chorych wybierających
nie wzmożenia czujności onkologicznej
w leczeniu osłoniaków nerwu przedsionko-
skierowanej na możliwie wczesną diagnosty-
wego radioterapię (w tym SRS), jako alter-
kę tych guzów. Sygnałem alarmowym winny
natywę dla leczenia mikrochirurgicznego,
stać się takie dolegliwości zgłaszane przez
stawia przed ośrodkami klinicznymi stosują-
chorego, jak: postępujący, jednostronny nie-
cymi tę metodę leczenia zadania rozwiązy-
dosłuch odbiorczy; nagła, jednostronna głu-
wania nierozstrzygniętych do chwili obecnej
chota i jednostronne, nawracające, nasilają-
problemów, takich jak:
ce się szumy uszne.
41
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
PIŚMIENNICTWO
1.
Halama A. Nerwiak nerwu przedsionkowo-ślima-
ation after acoustic neuroma and glomus jugula-
kowego (przedsionkowy schwannoma). W: Jan-
re tumor removal. Laryngoscope 1992; 102:
czewski G., Latkowski B. (red.). Otoneurologia.
Bel Corp, Warszawa 1998; 363–373.
2.
Lindsay K.W., Bone I., Callander R. (red.). Neurology and neurosurgery illustrated. Churchill Livingstone, Edinburgh 2004.
3.
The growth of acoustic neuromas in volumetric
radiological assessment. Am. J. Otol. 1999; 20:
Shambough G.E., Glasscock M.E. (red.). Surgery
639.
Dheerendre P., Steiner M., Steiner L. Gamma
surgery for vestibular schwannomas. J. Neurosurg. 2000; 92: 745–759.
6.
7.
Growing vestibular schwannomas: what happens next? Otol. Neurotol. 2009; 30: 101–104.
22. Chopra R., Kondziolka D., Niranjan A., Lunsford L.D.,
Flickinger J.C. Long-term follow-up of acoustic
schwannoma radiosurgery with marginal doses
Niemczyk K. Guzy nerwu przedsionkowo-ślima-
of 12 to 13 Gy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.
2007; 68: 845–851.
23. Friedman W.A., Bradshaw P., Myers A., Bova F.J.
i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2005; 142–150.
Linear accelerator radiosurgery for vestibular
Szyfter W. Guzy kąta mostowo-móżdżkowego.
schwannomas. J. Neurosurg. 2006; 105: 657–
W: Śliwińska-Kowalska M. (red.). Audiologia kliniczna. Mediton, Łódź 2005; 305–313.
Chung W.Y., Liu K.D.,. Shiau C.Y., Wu H.M., Wang
L.W., Guo W.Y. Gamma knife surgery for vestibular schwannoma: 10-year experience of 195 ca-
–661.
24. Pollock B.E. Stereotactic radiosurgery of benign
intracranial tumors. J. Neurooncol. 2009; 92 (3):
337–343.
25. Tamura M., Carron R., Yomo S. i wsp. Hearing
ses. J. Neurosurg. 2005; supl. 102: 87–96.
preservation after gamma knife radiosurgery for
10. Fukuoka S., Oka K., Seo Y. i wsp. Apoptosis fol-
vestibular schwannomas presenting with high-
lowing gamma knife radiosurgery in a case of
level hearing. Neurosurgery 2009; 64: 289–296.
acoustic schwannoma. Stereotact. Funct. Neu-
26. Yang I., Aranda D., Han S.J., Chennupati S., Su-
rosurg. 1998; 70 (supl. 1): 88–94.
ghrue M.E., Cheung S.W. Hearing preservation
11. Myrseth E., Möller P., Pedersen P.H., Johansen
after stereotactic radiosurgery for vestibular
M.L. Vestibular schwannoma: surgery or gamma
schwannoma. A systematic review. J. Clin. Neu-
knife radiosurgery? A prospective, nonrandomized study. Nurosurgery 2009; 64: 654–663.
12. Pollock B.E., Driscoll C.L.W., Foote R.L. i wsp.
Patient outcomes after vestibular schwannoma
rosci. 2009; 16: 742–747.
27. Dewan S., Noren G. Retreatment of vestibular
schwannomas with gamma knife surgery. J. Neurosurg. 2008; 109 supl: 144–148.
management: a prospective comparison of mi-
28. Yomo S., Arkha Y., Delsanti C., Roche P.H., Tho-
crosurgical resection and stereotactic radiosur-
massin J.M., Regis J. Repeat gamma knife sur-
gery. Neurosurgery 2006; 58: 77–83.
gery for regrowth of vestibular schwannomas.
13. Kaylie D.M., Horgan M.J., Delashaw J.B., McMe-
Neurosurgery 2009; 64: 48–55.
nomey S.O. A meta-analysis comparing outco-
29. Pollock B.E. Management of vestibular schwan-
mes of microsurgery and gamma knife radiosur-
nomas that enlarge after stereotactic radiosur-
gery. Laryngoscope 2000; 110: 1850–1856.
gery: treatment recommendations based on
14. Stangerup S.E., Caye-Thomasen P., Tos M.,
15-year experience. Neurosurgery 2006; 58:
Thomsen J. The natural history of vestibular
241–247.
schwannoma. Otol. Neurotol. 2006; 27: 547–552.
30. Wowra B., Muacevic A., Jess-Hempen A., Hem-
15. Staeker J., Nabal J.B., Ojemann R. Hearing pre-
pel J.M., Müller-Schunk S., Tonn J.C. Outpatient
servation in acoustic neuroma surgery: middle
gamma knife surgery for vestibular schwanno-
fossa versus retrosigmid approach. Am. J. Otol.
ma: definition of the therapeutic profile based on
2000; 21 (3): 399–400.
a 10-year experience. J. Neurosurg. 2005; 102
16. Samii M., Matthies C. Management of 1000 vesti-
supl: 114–118.
bular schwannomas (acoustic neuromas): surgi-
31. Shin M., Ueki K., Kurita H., Kirino T. Malignant
cal management and results with an emphasis
transformation of a vestibular schwannoma after
on complications and how to do avoid them. Neu-
gamma knife radiosurgery. Lancet 2002; 360:
rosurgery 1997; 40 (1): 11–21.
42
tumors. Am. J. Otol. 2000; 21 (3): 393–398.
21. Mick P., Westerberg B.D., Ngo R., Akagami R.
mas. Laryngoscope 2000; 110: 497–508.
gologia praktyczna. Podręcznik dla studentów
9.
244–248.
20. Luetje C.M. Spontaneous involution of acoustic
Rosenberg S. Natural history of acoustic neuro-
kowego. W: Janczewski G. (red.). Otorynolaryn-
8.
atment choices. Am. J. Otol. 1999; 20: 495–499.
19. Niemczyk K., Vaneecloo F.M., Lemaitre L. i wsp.
Popp P., Kraus G. Non-invasive acoustic neuro-
of the ear. W.B. Saunders, Philadelphia 1980;
5.
ner K.I. Acoustic tumor growth: implications for tre-
ma treatment via gamma knife stereotactic radiosurgery. Hear J. 2007; 60 (5): 35–42.
4.
261–266.
18. Fucci M.J., Buchman C.A., Brackmann D.E., Berli-
309–310.
17. Thedinger B.A., Glasscock M.E.I., Cueva R.A.,
32. Loeffler J.S., Niemierko A., Chapman P.H. Se-
Jackson C.G. Postoperative radiographic evalu-
cond tumors after radiosurgery: tip of the iceberg
or a bump in the road. Neurosurgery 2003; 52:
1436–1442.
a radiosurgical perspective. Neurosurgery 1998;
43 (3): 475–481.
33. Link M.J., Cohen P.L., Breneman J.C., Tew J.M.
37. Nikolopoulos T.P., O’Donoghue G.M. Acoustic neu-
Malignant squamous degeneration of a cerebel-
roma management: an Evidence-Based Medicine
lopontine angle epidermoid tumor. Case report.
J. Neurosurg. 2002; 97: 1237–1243.
34. Ogunrinde O.K., Lunsford L.D., Flickinger J.C.,
approach. Otol. Neurotol. 2002; 23: 534–541.
38. http://www.radiosurgery.co.uk; 14.09.2009.
39. http://www.skullsurgery.aust.com; 14.09.2009.
Kondziolka D. Stereotactic radiosurgery for aco-
40. Lunsford L.D., Goodman M. Stereotactic radio-
ustic nerve tumors in patients with useful preope-
surgery for acoustic neurinomas. Surg. Forum
rative hearing: results at 2-year follow - up examination. J. Neurosurg. 1994; 80: 1011–1017.
1988; 39: 505–507.
41. Cho D.Y., Tsao M., Lee W.Y., Chang C.S. Socio-
35. http://www.egks.info; 14.09.2009.
economic costs of open surgery and gamma
36. Pollock B.E., Lunsford L.D., Noren G. Vestibular
knife radiosurgery for benign cranial base tu-
schwannoma management in the next century:
mors. Neurosurgery 2006; 58: 866–873.
43

Współczesne możliwości diagnostyki i terapii guzów kąta mostowo

Transkrypt

Podobne dokumenty

full pdf version

ORAL PRESENTATION Assessment of cryoblockades used

Przemijające jednooczne zaniewidzenie (amaurosis fugax*)

Czesciowa parotidektomia jako alternatywna metoda leczenia