Zgoda na obciążenie rachunku (A) Zgoda na - Polisa

WA ŻNE: Prosimy o wypełnienie części A oraz B i przesłanie formularza na adres „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group., Al. Jerozolimskie 162 A, 02-342 Warszawa
Zgoda na obciążenie rachunku (A)
Niniejszym wyrażam zgodę
rezydent
nierezydent
Nazwa i adres odbiorcy
„POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń
Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group
Al. Jerozolimskie 162 A, 02-342 Warszawa
Identyfikator odbiorcy
525-10-01-382
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań
w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami.
Klient „POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group - posiadacz rachunku bankowego.
Imię, nazwisko ....................................................................................................................................................................................
Dokładny adres ...................................................................................................................................................................................
(zgodny z adresem podanym do banku)
.............................................................................................................................................................................................................
Numer rachunku bankowego Klienta „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
konsument w rozumieniu Kodeksu Cywilnego *
pozostali płatnicy*
Identyfikator płatności
wypełnia „POLISA-ŻYCIE” TU S.A.
Vienna Insurance Group
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy.
........................................................................
(miejsce, data)
otrzymuje „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
..............................................................................
(podpis klienta „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
- posiadacza rachunku zgodny ze wzorem złożonym w banku)
Zgoda na obciążenie rachunku (B)
Niniejszym wyrażam zgodę
rezydent
nierezydent
Nazwa i adres odbiorcy
„POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń
Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group
Al. Jerozolimskie 162 A, 02-342 Warszawa
Identyfikator odbiorcy
525-10-01-382
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku, w formie polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z moich zobowiązań
w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami.
Klient „POLISA-ŻYCIE” Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group - posiadacz rachunku bankowego.
Imię, nazwisko ....................................................................................................................................................................................
Dokładny adres ...................................................................................................................................................................................
(zgodny z adresem podanym do banku)
.............................................................................................................................................................................................................
Numer rachunku bankowego Klienta „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
konsument w rozumieniu Kodeksu Cywilnego *
pozostali płatnicy*
Identyfikator płatności
wypełnia „POLISA-ŻYCIE” TU S.A.
Vienna Insurance Group
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku w formie polecenia zapłaty z tytułu
moich zobowiązań wobec ww. odbiorcy.
........................................................................
(miejsce, data)
otrzymuje bank płatnika
* zaznaczyć właściwy status
..............................................................................
(podpis klienta „POLISA-ŻYCIE” TU S.A. Vienna Insurance Group
- posiadacza rachunku zgodny ze wzorem złożonym w banku)