Terapia skojarzona (TENS + ultradźwięki) w

FIZYKOTERAPIA
Terapia skojarzona
(TENS + ultradźwięki)
w leczeniu bólów krzyża
W artykule omówiono wyniki oceny skuteczności terapii skojarzonej (przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów TENS
+ ultradźwięki) w leczeniu bólów krzyża. Oceniano jej wpływ na poziom natężenia dolegliwości bólowych oraz stan funkcjonalny chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa.
W
ostatnich latach w dziedzinie fizykoterapii powszechna staje się tendencja do kompleksowego oddziaływania
przez łączenie różnych zabiegów, głównie
w celu intensyfikacji efektu leczniczego
dzięki stosowaniu kilku czynników fizykalnych równocześnie. Należy jednak
stwierdzić, że nie zawsze istnieją w pełni
udokumentowane podstawy naukowe
do łączenia ze sobą bodźców fizykalnych
i jednoczesnego aplikowania ich na organizm ludzki. Wciąż pozostaje szereg
wątpliwości, czy efekt zsumowanego
(synergicznego) oddziaływania różnych
rodzajów energii jest zasadny i naukowo
wiarygodny oraz czy ma istotną klinicznie
przewagę w stosunku do tradycyjnego
i oddzielnego zastosowania.
Terapia skojarzona (prąd elektryczny
+ ultradźwięki) polega na jednoczesnym
zastosowaniu fali dźwiękowej i prądów
impulsowych. Wielu autorów twierdzi,
że pod wpływem połączonego i wspólnego
oddziaływania komponentu fali mechanicznej oraz oddziaływania elektrycznego
uzyskuje się w tkankach synergistyczny
efekt leczniczy, który ma być znacznie
skuteczniejszy niż oddzielne wykonywanie
zabiegów. Naszym zdaniem na obecnym
Streszczenie
W artykule omówiono wyniki oceny
skuteczności terapii skojarzonej (TENS
+ ultradźwięki) we wspomaganiu leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową odcinka lędźwiowo-krzyżowego
kręgosłupa. Do badań zakwalifikowano 37 chorych, których poddano serii
10 zabiegów terapii skojarzonej. Po zakończeniu leczenia zaobserwowano
istotny wpływ zastosowanych zabiegów na zmniejszenie dolegliwości bólowych. Stwierdzono również znaczną
poprawę zakresu ruchomości w stawie
biodrowym.
Słowa kluczowe
bóle krzyża, terapia skojarzona, TENS,
ultradźwięki
38
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
etapie pogląd ten wydaje się anegdotyczny
i wysoce niepewny. Natomiast niewątpliwą korzyścią łącznego wykorzystania
ultradźwięków i prądu elektrycznego jest
możliwość prowadzenia zabiegu u każdego pacjenta indywidualnie, ponieważ
czynnik elektryczny jest aplikowany za pomocą ruchomej głowicy ultradźwiękowej,
a nie przy użyciu standardowej elektrody.
Dzięki temu bodziec elektroterapeutyczny
można doprowadzić do tkanek w sposób
dynamiczny, a wykonujący zabieg decyduje, do których struktur zmienionych
chorobowo czynniki fizykalne mają być
doprowadzone intensywniej, a do których
w mniejszym stopniu. Natomiast wykonanie jakiegokolwiek zabiegu elektroterapeutycznego w sposób tradycyjny nie
daje takich możliwości.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono z udziałem
pacjentów Zakładu Lecznictwa Ambulatoryjnego Poradni Rehabilitacyjnej
w Chrzanowie. Do leczenia włączono
37 chorych (29 kobiet, 8 mężczyzn).
Wiek pacjentów wynosił średnio 51,35 lat
(29-72 lata), masa ciała chorych średnio 72,52 kg (52-95 kg), wzrost średnio
166,75 cm (152-185 cm).
Podstawą kwalifikacji było badanie
przedmiotowe i podmiotowe oraz analiza
wyników badań pomocniczych (RTG,
MRI, TK). Badanie przeprowadzono
przed rozpoczęciem leczenia i po jego
zakończeniu. Osoby poddane badaniom
skarżyły się na ból o różnym natężeniu
w przebiegu choroby krążka międzykręgowego na poziomie L5-S1 kręgosłupa.
Kryteria włączenia i wykluczenia uczestników z badań przedstawia tabela 1. Przeprowadzając badanie, przed zabiegami
zwracano uwagę na rozmieszczenie
bólu bądź jego promieniowanie. Umiejscowienie dolegliwości przed leczeniem
przedstawia tabela 2.
Wszystkich chorych poddano zabiegom
terapii skojarzonej przy pomocy aparatów
Duoter Mini oraz Sonoter firmy Astar-ABR.
Na potrzeby badań wymienione generatory
zostały ze sobą sprzężone, aby uzyskać
urządzenie do terapii skojarzonej. Zabiegi
wykonywano raz dziennie, codziennie
przez 10 kolejnych dni. Stosowano następujące parametry zabiegowe:
– TENS konwencjonalny (czas trwania impulsu – 75 μs, częstotliwość – 100 Hz),
– ultradźwięki (fala ciągła – 0,5 W/cm2).
Zabiegi wykonywano w pozycji leżącej.
Elektrodą czynną była głowica ultradźwiękowa podłączona do bieguna ujemnego
(katoda). Natomiast elektroda bierna
(anoda) ułożona była na skórze przez mokry podkład. Zabieg prowadzono metodą
labilną, gdzie obszarem zabiegowym była
okolica promieniowania bólu, tzn. w przypadku promieniowania bólu do lewego
pośladka terapia skojarzona wykonywana
byłą na tę okolicę, natomiast anoda znajdowała się przykręgosłupowo po stronie
przeciwnej. Do zabiegu wykorzystywano
żel jako środek sprzęgający. Natężenie prądu było dobierane subiektywnie do odczuć
pacjenta – uczucie delikatnego mrowienia,
bez efektów ruchowych ze strony mięśni. Czas pojedynczego zabiegu wynosił
30 minut.
Wyniki oceniano zarówno metodami
subiektywnymi, jak i obiektywnymi.
Parametrem subiektywnym było badanie
odczucia bólu. Do tego celu wykorzystano
skalę VAS (Visual Analogue Scale), która
pozwalała na określenie poziomu bólu
w 10 stopniach:
0 – brak bólu,
1 – niewielki ból występujący rzadko,
2 – niewielki ból występujący z niewielkimi przerwami,
3 – stały niewielki ból,
4 – stały niewielki ból z okresowymi
nasileniami,
5 – stały umiarkowany ból ograniczający
sprawność ruchową,
6 – stały umiarkowany ból ograniczający
sprawność ruchową z okresowymi
nasileniami,
7 – stały ból narastający przy zmianie
pozycji ciała,
FIZYKOTERAPIA
Kryteria włączenia
Lokalizacja
Odcinek lędźwiowo-krzyżowy
Pośladek prawy
Pośladek lewy
Kończyna dolna prawa do biodra
Kończyna dolna lewa do biodra
Kończyna dolna prawa do uda
Kończyna dolna lewa do uda
Kończyna dolna prawa do kolana
Kończyna dolna lewa do kolana
Kończyna dolna prawa do łydki
Kończyna dolna lewa do łydki
Kończyna dolna prawa do stopy
Kończyna dolna lewa do stopy
Kryteria wykluczenia
• Ból promieniujący
• Dyskopatia na innym poziomie
• Dyskopatia L5-S1
• Brak bólu
• Dodatnie objawy
• Inne schorzenia w obrębie kręgosłupa,
wskazujące na dyskopatię tj. kręgozmyk, złamania, guzy, choroby
• Wiek powyżej
reumatyczne, zespół ogona końskiego
18. roku życia
• Kobiety w ciąży
• Brak wcześniejszego
• Wszczepiony rozrusznik serca
leczenia operacyjnego
• Implanty metalowe
• Aktualne badania RTG,
w obrębie kręgosłupa
TK, MRI
• Ból o nieznanej etiologii
• Możliwość oceny
• Zmiany skórne (podrażnienia,
natężenia bólu
uszkodzenia, stan zapalny)
• Zgoda na udział
w miejscu aplikacji
w badaniach
• Zaburzenia czucia
Tabela 1. Kryteria doboru chorych do badania
8 – stały silny ból trudny do wytrzymania,
9 – stały silny ból wymagający okresowego
przyjmowania środków przeciwbólowych,
10 – stały silny ból wymagający stałego
przyjmowania środków przeciwbólowych.
Analizę danych obiektywnych stanowiły
zastosowane testy czynnościowe: test
Laseque’a, Bragarda i Thomsona (wyniki
podawano w stopniach, mierząc kąt zawarty między kończyną a podłożem).
W celu zbadania rozkładu cech charakteryzujących wszystkich badanych
zastosowano test Kołmogorowa-Smirnowa
i Lilleforsa. Ze względu na wystarczającą
liczebność badanej populacji oraz brak
różnic pomiędzy rozkładami badanych
cech i modelu Gaussa (rozkład normalny)
porównania wyników przed i po leczeniu
dokonano za pomocą parametrycznego
testu t-studenta dla zmiennych zależnych
(poziom ufności p ≤ 0,05). Natomiast porównania średnich wartości testu Bragarda,
gdzie określano „dodatniość” (zaostrzenie
choroby) i „ujemność” (remisja) w stosunku
do wartości początkowej wykonano testem
chi – kwadrat NW.
Wyniki
Leczenie chorych z dolegliwościami
bólowymi kręgosłupa za pomocą terapii
skojarzonej (TENS + ultradźwięki) okazało
punkty
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Tabela 2. Umiejscowienie bólu przed leczeniem
się skuteczne. U wszystkich pacjentów
stwierdzono statystycznie znamienne
zmniejszenie natężenia bólu (ryc. 1) oraz
znamienną poprawę w zakresie dokonanych testów funkcjonalnych (ryc. 2-3).
Przed leczeniem 20 osób wykazywało
dodatni objaw Bragarda, a po zakończeniu
badań – jedynie 7 osób (p = 0,003).
Omówienie wyników
W świetle uzyskanych wyników terapia skojarzona wydaje się ciekawym
i obiecującym sposobem wspomagania
procesu leczenia bólów krzyża, ponieważ potwierdzają to zarówno rezultaty
subiektywne, jak i obiektywne. Oznacza
to, że możliwość poruszania głowicy ultradźwiękowej i indywidualnego dawkowania
prądu elektrycznego na przebiegu nerwu
kulszowego w zależności od potrzeb
chorego jest niezmiernie pomocnym narzędziem terapeutycznym, co przekłada
się na wiarygodną (randomizacja oraz
ścisłe kryteria włączenia i wykluczenia)
i dobrze zweryfikowaną statystycznie
skuteczność kliniczną.
Należy rozpatrzyć również szereg krytycznych uwag odnośnie przeprowadzonego
badania i uzyskanych przez nas wyników.
Po pierwsze nie porównano rezultatów badań w stosunku do dwóch grup kontrolnych
(oddzielnie pacjenci leczeni za pomocą
ultradźwięków oraz TENS). Zatem wciąż
istnieje potrzeba odniesienia uzyskanej pod
stopnie
8,08
1,78
przed zabiegami
po zabiegach
p≤0,001
Ryc. 1. Średnia stopnia odczuwanego bólu według VAS
Razem
1
4
2
2
1
3
4
1
2
3
8
4
2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
wpływem terapii skojarzonej skuteczności
do tradycyjnego sposobu leczenia. Poza
tym według najnowszych zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Ultradźwięków
terapię skojarzoną należy prowadzić, łącząc
prądy TENS lub EWN (elektrostymulację
wysokonapięciową) z ultradźwiękami
o parametrach fala zmienna 1/5, 1-3 MHz,
0,5 W/cm2. Parametry te są nieco odmienne
niż zastosowane przez nas w pracy, np. pod
wpływem zastosowanej fali ciągłej efekt
cieplny jest istotnie większy niż w przypadku rekomendowanej fali zmiennej.
Wnioski
Terapia skojarzona (TENS + ultradźwięki)
wydaje się obiecującą metodą leczniczą,
która pozwala na indywidualizację sposobu aplikowania prądu elektrycznego
w obrębie poddanego oddziaływaniu
obszaru ciała ludzkiego. Skuteczność
terapeutyczna musi zostać zweryfikowana
i potwierdzona w obiektywnych, dobrze
zaplanowanych badaniach klinicznych,
w oparciu o rzetelne i wiarygodne porównania w stosunku do grup kontrolnych,
leczonych tradycyjnie.
‰
JAKUB TARADAJ, MONIKA FELIKSIK1,
ANDRZEJ FRANEK, EDWARD BŁASZCZAK
Katedra i Zakład Biofizyki Lekarskiej
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
1
Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego
– Poradnia Rehabilitacyjna w Chrzanowie
stopnie
80,05
58,08
przed zabiegami
po zabiegach
p≤0,001
Ryc. 2. Średnia w teście Laseque’a
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
9,81
6,02
przed zabiegami
po zabiegach
p≤0,001
Ryc. 3. Średnia w teście Thomsona
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2008
39