Załącznik nr 1 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w programie

Załącznik nr 1 do
Regulaminu realizacji programu specjalnego
Aktywna młoda mama
Program Specjalny
Aktywna młoda mama
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE SPECJALNYM
Aktywna młoda mama
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................
PESEL: ..............................................
1. Deklaruję dobrowolne przystąpienie do programu specjalnego Aktywna młoda mama.
2. Oświadczam, że spełniam kryteria uprawniające do udziału w powyższym programie specjalnym:
a) jestem zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kaliszu i posiadam status osoby bezrobotnej, oraz:
b) jestem objęta III profilem pomocy,
c) nie ukończyłam 30 roku życia,
d) posiadam, co najmniej jedno małe dziecko do lat 10,
e) zapoznałam się z Regulaminem realizacji programu specjalnego Aktywna młoda mama i akceptuję jego
zapisy.
3. Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa
w programie specjalnym są zgodne z prawdą.
4. Zobowiązuję się do:
a) uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych formach wsparcia w ramach ścieżki aktywizacji zawodowej
oraz
b) przyjmuję do wiadomości, iż przerwanie uczestnictwa w programie z własnej winy, skutkować będzie
pozbawieniem mnie statusu bezrobotnej zgodnie z art. 33 ust. 4 pkt 3, 4,7 i 8 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004
r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.).
…………………………………
………………………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis
WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU:
Potwierdzam, że na dzień podpisania deklaracji Pani ……………………………………………………………………………jest
osobą, która nie ukończyła 30 roku życia, ma ustalony III profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c, pkt 3 Ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149 z późn. zm.), jak również posiada, co
najmniej, jedno małe dziecko do lat 10.
Podpis pracownika Urzędu ......................................................................................................................
Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę
lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu
ul. Staszica 47a, 62-800 Kalisz
tel. 62 768 97 00, fax 62 768 97 90
Program Specjalny
Aktywna młoda mama
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKCZKI PROGRAMU SPECJALNEGO
Aktywna młoda mama
W związku z przystąpieniem do programu specjalnego Aktywna młoda mama
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu, ul. Staszica 47a;
62-800 Kalisz;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz.
1182) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji programu specjalnego Aktywna młoda mama;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji programu
specjalnego Aktywna młoda mama, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości;
4) moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania podmiotom, które na zlecenie
Powiatowego Urzędu Pracy w Kaliszu uczestniczą w realizacji programu specjalnego Aktywna młoda
mama. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej badania ewaluacyjne w ramach Funduszu Pracy oraz
specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej kontrole
w ramach Funduszu Pracy;
5) podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach programu specjalnego;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………
……......….………………………………………..
Miejscowość i data
Czytelny podpis uczestniczki programu specjalnego
Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu
ul. Staszica 47a, 62-800 Kalisz
tel. 62 768 97 00, fax 62 768 97 90