umowa o świadczenie usług opiekuńczych

Załącznik nr 2
UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH
I. Nr umowy
II. Data zawarcia umowy
III. Strona umowy: Żłobek Nr…………………..
Adres:…………………………………………….
…………………………………….......................
IV. Strona umowy: Rodzic/opiekun prawny dziecka
zwany dalej „Usługobiorcą”
1.Nazwisko i imię
2. Adres zameldowania
3. PESEL
4. Dowód osobisty
5.Telefon
V. Przedmiotem umowy jest świadczenie usług
opiekuńczych nad dzieckiem:
Nr…………………/
Dyrektor żłobka: imię i nazwisko (czytelnie)
……………………………………………………
1.
2.
3.
4.
5.
……………………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………………
PESEL………………………………………………
VI.W ramach świadczonych usług opiekuńczych,
żłobek zobowiązuje się do zapewnienia fachowej
opieki oraz bezpieczeństwa pobytu dziecka w:
VII. Zasady organizacji określa:
VIII. Usługobiorca deklaruje, że dziecko będzie
odpłatnie korzystać z:
……………………………………………………..
(pieczęć żłobka)
Regulamin dostępny na tablicy informacyjnej w żłobku
Pobyt w żłobku:
1. jednozmianowym wg opłaty……………zł w
tym stawka żywieniowa……………… zł/jeden dzień
2. dwuzmianowym, wg opłaty ………… ...zł w
tym stawka żywieniowa ………….. …zł/ jeden dzień
I X.
1.
2.
3.
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na
zbierania, przetwarzanie i wykorzystanie
moich i dziecka danych osobowych
związanych z przyjęciem i pobytem dziecka
w żłobku, zgodnie z ustawą z dn.
29.08.1997r. (Dz. U. nr 133, poz. 883 z
późn.zm.)
Wyrażam/nie wyrażam zgodę na
udzielenie pierwszej pomocy
przedmedycznej mojemu dziecku przez
opiekuna lub pielęgniarkę w czasie pobytu
w żłobku. Zostałam/-em poinformowana/-y,
że o zdarzeniu dotyczącym mojego dziecka
będę poinformowana/-y najszybciej jak to
możliwe.
Wyrażam/ nie wyrażam zgodę na
fotografowanie, filmowanie mojego dziecka
w trakcie imprez i zajęć organizowanych na
terenie żłobka oraz wykorzystywania
zebranego materiału dla potrzeb placówki i
jej działalności (wystawa, strona WWW,
opracowania i in.)
X. Załączniki:
1.
……………………………………………………….
(czytelny podpis)
2.
…………………………………………………………
(czytelny podpis)
3.
…………………………………………………………..
(czytelny podpis)
Decyzja MOPR o partycypowaniu w kosztach pobytu
dziecka z żłobku
………………………………………………………
……………………………………………………….
XI. Umowę zawiera się na czas określony:
od…………………………………………………….
do ……………………………………………………
XII. Wypowiedzenie umowy ze strony Usługobiorcy:
XIII. Wypowiedzenie umowy ze strony żłobka:
XIV. Zmiany w umowie
XV. Podstawy prawne
XVI. Ilość egzemplarzy
Usługobiorca:
7 dni okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec
miesiąca kalendarzowego.
W każdym czasie, jeśli:
1. naruszone zostały warunki niniejszej umowy przez
Usługobiorcę
2. zaistniały nieprzewidziane okoliczności
Forma pisemna pod rygorem nieważności
1. Uchwała Nr VIII/123/11 Rady Miasta Szczecin z dn. 23
maja 2011 r. w sprawie nadania Statutu dla jednostki
budżetowej pn. „Żłobki Miejskie” w Szczecinie.
2. Uchwała Nr XI/235/11 Rady Miasta Szczecin z dn. 12
września 2011 r. zmieniającą uchwałę w sprawie
odpłatności za pobyt dziecka w „Żłobkach Miejskich”
Dwa, po jednym dla każdej ze stron.
………………………………………………………
(podpis usługobiorcy)
…………………………………………………..
(pieczątka żłobka)
………………………………………………………
(podpis i pieczątka dyrektora żłobka)
Zobowiązanie dotyczące płatności
1.
2.
3.
4.
Zobowiązuję się do:
Dokonywania opłat (opłata stała, wyżywienie) - przelewem
Terminowego dokonywania opłat raz w miesiącu.
Pierwszej opłaty dokonam w dniu podpisania umowy.
Dostarczania dowodu wpłaty dyrektorowi żłobka lub upoważnionej osobie.
Terminowego składania wniosków o przysługujące mi zwroty (w przypadku wypisania dziecka)*, które
proszę przekazać na rachunek bankowy nr
……………………………………….…………………………………………………………
* Rodzic zobowiązany jest zgłosić nieobecność dziecka dyrektorowi żłobka.
Szczecin, dn. ……………………………
Podpis Usługobiorcy…………………………