www.youcandrive.pl

POLISA nr
OKRES
UBEZPIECZENIA
432000147331
24.02.2015
OD
DO
03.03.2015
I. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Krzysztof Cygan
Imię i nazwisko
91072805271
PESEL
47-150 LEŚNICA, UL. STRZELECKA 4/1
Adres
II. DANE UBEZPIECZONYCH
Lp IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
ADRES
1 Krzysztof Cygan
91072805271
47-150 LEŚNICA, UL. STRZELECKA 4/1
2 Joanna Wiśniewska
91031108463
37-700 PRZEMYŚL, UL. GENERAŁA SIKORSKIEGO 9a/36
III. RODZAJ UBEZPIECZENIA
Europa+
Region
Lp NAZWA
Typ polisy
Krótki wyjazd (do 90 dni)
SYMBOL OWU SUMA UBEZPIECZENIA [PLN] SKŁADKA [PLN]
1 Niezbędnik podróżnika:
Koszty leczenia
Assistance podróżny
NNW
2 Odpowiedzialność cywilna
PAT/OW073/1302
PAT/PD032/1302
słownie: czterdzieści dwa złote
80 000
limity zgodnie z OWU
30 000
100 000
RAZEM
32,00
10,00
42
Zniżka promocyjna: 2.21 [PLN]
IV. INFORMACJE DODATKOWE
Amatorskie uprawianie sportów zimowych - Nie, Amatorskie uprawianie surfingu, windsurfingu, kitesurfingu - Nie, Amatorskie uprawianie nurkowania - Nie,
Wykonywanie pracy fizycznej - Nie, Wszystkie ubezpieczane osoby w chwili zawierania umowy są na terenie RP - Tak
V. FORMA I WARUNKI PŁATNOŚCI
Płatność składki
Kwota
42 zł
Termin płatności
2015-02-23
Wpłata na indywidualne konto polisy w Banku PEKAO SA
76124069606013432000147331
VI. OŚWIADCZENIE
Ubezpieczający wyraża zgodę na zasięganie (także po jego śmierci) przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA od podmiotów, które udzielały mu
świadczeń zdrowotnych wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia. Zgoda jest nieodwołalna.
VII. KONTAKT:
ZGŁOSZENIE SZKÓD: 801 55 50 50 lub +48 58 555 50 50
PODPIS UBEZPIECZYCIELA
ASSISTANCE: +48 58 555 50 70
OBSŁUGA KLIENTA: www.youcandrive.pl / +48 58 555 50 60
X. DATA ZAWARCIA UMOWY UBEZPIECZENIA
20.02.2015
Adam Roman
Członek zarządu
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, 81-731 Sopot, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000024812; NIP 585-000-16-90, o kapitale zakładowym 185.980.900,- zł, który został opłacony
w całości.
www.youcandrive.pl
432000147331
Załącznik do POLISY nr
OKRES UBEZPIECZENIA
OD
24.02.2015
DO
03.03.2015
I. OSOBY WSKAZANE PRZEZ UBEZPIECZONEGO:
A - Ubezpieczony
B - Osoba do kontaktu w kraju
C - Osoba uprawniona do odbioru świadczenia z NNW w przypadku śmierci ubezpieczonego
Lp IMIĘ I NAZWISKO
A.Krzysztof Cygan
1 B.---
TELEFON
516360646
---
ADRES // PESEL
47-150 LEŚNICA, UL. STRZELECKA 4/1 // 91072805271
---
C.Maria Cygan
502998428
47-150 LEŚNICA, UL. STRZELECKA 4/1
A.Joanna Wiśniewska
665167487
37-700 PRZEMYŚL, UL. GENERAŁA SIKORSKIEGO 9a/36 //
91031108463
2 B.---
---
C.Diana Wiśniewska
600056560
--37-722 BOLESTRASZYCE 336e
Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, 81-731 Sopot, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd
Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000024812; NIP 585-000-16-90, o kapitale zakładowym 185.980.900,- zł, który został opłacony
w całości.
www.youcandrive.pl