Zastosowanie indywidualnej siatki tytanowej w augmentacji

Zastosowanie indywidualnej siatki tytanowej w augmentacji

implants_materiały augmentacyjne
Zastosowanie indywidualnej siatki
tytanowej w augmentacji wyrostka
zębodołowego szczęki
z wykorzystaniem rhPDGF – część 1
Procedure technique of maxillary alveolar process
augmentation with the use of individual titanium mesh
application and rhPDGF – part 1
Autorzy_Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec i Dariusz Mateńko
Streszczenie: Zaniki kości powstałe po ekstrakcji zębów niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji, bez uprzedniej
sterowanej regeneracji kości. Bardzo często wymagana jest zarówno pozioma, jak i pionowa odbudowa wyrostka. W niniejszym artykule opisano
pionierski zabieg augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem indywidualnej siatki tytanowej ReOss®, materiału GEM 21S®,
złożonego z czynników wzrostu PDGF-BB oraz alloplastycznego materiału ß-TCP zmieszanego z materiałem ksenogennym i autogennym.
Summary: Bone defects present after tooth extraction can often make implantation impossible, without prior guided bone regeneration. Usually
horizontal and vertical bone augmentation is required. In this article maxillary alveolar process augmentation, with individual titanium mesh YxOss
CBR (ReOss®) and GEM 21S® material, containing PDGF-BB growth factor and alloplastic material – ß-TCP, as well as xenogenic and autogenic
augmentation material, is described.
Słowa kluczowe: materiały kościozastępcze, ubytki kostne, sterowana regeneracja kości, indywidualna siatka tytanowa, beta-trójfosforan
wapnia, rhPDGF.
Key words: augmentation materials, bone defects, guided bone regeneration, individual titanium mesh, beta-calcium triphosphate, rhPDGF.
_Wystarczająca objętość kości jest warunkiem koniecznym do prawidłowego pogrążenia implantu oraz jego utrzymania w aspekcie
długoterminowym. Ubytki kości powstałe w wyniku atroii wyrostka zębodołowego, choroby
Ryc. 1
Ryc. 2
przyzębia czy urazu niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji, bez uprzedniej sterowanej regeneracji kości.1
Procedura ta obejmuje augmentację materiału
w obrębie zębów objętych chorobą przyzębia po
Ryc. 3
Ryc. 1_Projekt siatki na podstawie CBCT.
Ryc. 2_CBCT lewego wyrostka zębodołowego szczęki.
Ryc. 3_CBCT lewego wyrostka zębodołowego szczęki w płaszczyźnie strzałkowej. Widoczna kość po poprzedniej próbie sterowanej regeneracji kości.
32
implants
1_2016
implants_materiały augmentacyjne
ekstrakcji (socket-preservation), podniesienie dna
zatoki szczękowej, zwiększenie objętości kości
przed leczeniem implantologicznym, w obrębie
odsłoniętych gwintów implantów czy też przy
implantacji natychmiastowej w celu wypełnienia
zębodołu.2
O ile augmentacja wyrostka w wymiarze poziomym z reguły jest przewidywalnym zabiegiem,
o tyle w przypadku augmentacji pionowej znacznie częściej występuje znaczna resorpcja materiału kościozastępczego. Wiąże się to z dwoma
ograniczeniami – po pierwsze: niewystarczająca
ilość tkanek miękkich, umożliwiająca pokrycie
materiału, bez jego ekspozycji oraz nadmiernego
napięcia tkanek miękkich. Ponadto, problemem
jest rewaskularyzacja wszczepu, która zmniejsza
się wraz z jego wymiarem pionowym.3
Dotychczas nie opracowano złotego standardu augmentacji pionowej, jednak wyniki badań
klinicznych zastosowania ludzkich rekombinowanych czynników wzrostu wykazały istotną statystycznie różnicę w zakresie odbudowy kości.4
Nowością w zabiegach sterowanej regeneracji
kości jest indywidualna siatka tytanowa (Yxoss®,
ReOss®), zwiększająca stabilność wszczepu
w okresie osteogenezy oraz nadająca zamierzony
kształt odbudowy kości wyrostka zębodołowego.
Ryc. 4
wodu choroby próchnicowej i konsekwencji z tym
związanych.
Podczas badania klinicznego można było zaobserwować bardzo dużą dysproporcję w wysokości wyrostka w odcinku uzębionym a brakiem
skrzydłowym. Badanie CBCT potwierdziło obecność znacznego zaniku tkanki kostnej w rejonie
braku uzębienia. Obecna wysokość tkanki kostnej
uniemożliwiała wprowadzenie implantów bez augmentacji horyzontalnej. Dodatkowo duża dysproporcja w obrębie wyrostka uzębionego i odcinka
bezzębnego uniemożliwiała uzyskanie estetycznej
odbudowy protetycznej na implantach.
Ryc. 4_Przekroje poprzeczne.
Widoczny materiał po poprzedniej
próbie sterowanej regeneracji
kości.
_Opis przypadku
Pacjentka, lat 71, zgłosiła się w celu odbudowy braku skrzydłowego po stronie lewej w szczęce. Zęby zostały usunięte kilka lat wcześniej z po-
Ryc. 5
Ryc. 7
Zdecydowano o zastosowaniu augmentacji
horyzontalnej i wertykalnej przy pomocy indywidualnie projektowanej siatki tytanowej YxOss
(ReOss®). Siatka została wykonana na podstawie
Ryc. 6
Ryc. 8
Ryc. 5_Strefa zabiegu.
Ryc. 6_Cięcie na szczycie
wyrostka oraz pionowe mezjalne.
Ryc. 7_Odwarstwienie płata
śluzówkowo-okostnowego.
Ryc. 8_Sprawdzenie dopasowania
siatki tytanowej.
implants
1_2016
33
implants_materiały augmentacyjne
Ryc. 9_Przygotowanie
augmentatu.
Ryc. 10_Indywidualna siatka
tytanowa.
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11_Materiał
kościozastępczy
nałożony na
membranę
tytanową.
CBCT pacjentki wgranego do dedykowanego programu (Ryc. 1).
_Aspekty techniczne zabiegu
W ramach diagnostyki przedzabiegowej wykonane zostało badanie tomograii komputerowej
wiązką stożkową (CBCT), uwidaczniające rozległy
ubytek kości wyrostka zębodołowego szczęki
(Ryc. 2-4).
Wykonano cięcie na szczycie wyrostka, mezjalnie sięgające szczeliny dziąsłowej zęba 23
oraz dystalnie w okolicy guza szczęki (Ryc. 5 i 6).
Wykonano cięcia pionowe mezjalnie i dystalnie,
aby uzyskać wystarczającą ruchomość płata śluzówkowo-okostnowego, a następnie uwidoczniono podniebienną powierzchnię wyrostka zębodołowego szczęki (Ryc. 7). Po przymierzeniu siatki
tytanowej Yxoss® (Ryc. 8) zebrano kość autogenną z powierzchni wyrostka przy użyciu Mectron
Piezosurgery®. Zebraną kość autogenną połączono z materiałem ksenogennym Osteoxenon
(Bioteck®), Biogen BGM-05 (Bioteck®), preparatem
złożonym GEM21S (Luitpold Pharmaceuticals®),
(Ryc. 9). Przygotowaną siatkę tytanową (Ryc. 10)
wypełnioną powstałym wszczepem (Ryc. 11)
umiejscowiono we właściwym miejscu wyrostka
zębodołowego szczęki (Ryc. 12), po czym przymocowano śrubami tytanowymi w celu dodatkowej stabilizacji.
Pozostałą porcję wszczepu wykorzystano do
pokrycia przestrzeni wokół siatki oraz zastosowano membranę kolagenową Bio-Guide (Geistlich®),
(Ryc. 13). Po podcięciu okostnej u podstawy płata śluzówkowo-okostnowego zrepozycjonowano płat, a ranę ostrożnie zaszyto techniką podwójnego węzła, nićmi Goretex 4.0 oraz Nylon
5.0 (Ryc. 14). Zastosowano Augmentin 0,625,
Metronidazol 0,250 przez 7 dni oraz leki przeciwbólowe w razie bólu.
Po 5 miesiącach wykonano ponowne badanie
CBCT, które ujawniło powstanie zbitej tkanki pod
siatką (Ryc. 15). Usunięto siatkę ReOss, pod którą
34
implants
1_2016
Ryc. 11
znajdowała się tkanka kostna (Ryc. 16). W następnym etapie zaplanowano zabieg implantacji
w miejscu augmentowanym.
_Dyskusja
Ubytki kości powstałe po ekstrakcji zębów
niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie
implantów w danej lokalizacji bez uprzedniej sterowanej regeneracji kości. Bardzo często wymagana jest zarówno pozioma, jak i pionowa odbudowa wyrostka.
Triada czynników warunkujących regenerację
tkanek zakłada, iż do prawidłowego i wydajnego przebiegu procesu potrzebne są 3 składowe
wzajemnie od siebie zależne. Została ona opisana
przez Lyncha w 1998 r. i obejmuje: rusztowanie
lub nośnik (kolagen, minerał kostny naturalny,
syntetyczny materiał resorbowalny lub nieresorbowalny, chitosan), komórki wypełniające stworzoną przez nośniki bazę (rekrutowane miejscowo
lub z krwi, a następnie wszczepiane) oraz składniki zewnątrzkomórkowej macierzy (ECM), molekuły przenoszące sygnał do komórek lub geny kodujące (czynniki wzrostu, morfogeny, adhezyny,
a także hormony i witaminy).5,6
Chęć zwiększenia przewidywalności zabiegów sterowanej regeneracji kości przy użyciu
materiałów o właściwościach osteokondukcyjnych, będących rusztowaniem przyczyniła się
do zastosowania drugiej składowej triady Lyncha
– molekuł przenoszących sygnał do komórek,
w postaci ludzkich rekombinowanych czynników
wzrostu.7 W niniejszym artykule opisano pionierski zabieg augmentacji wyrostka zębodołowego
szczęki z wykorzystaniem materiału GEM 21S®,
złożonego z czynników wzrostu PDGF-BB oraz al-
implants_materiały augmentacyjne
Ryc. 12
Ryc. 13
Ryc. 15
loplastycznego materiału ß-TCP. Badania kliniczne wykazują, iż ten materiał wspomaga zarówno
gojenie rany, jak i regenerację tkanki kostnej oraz
odbudowę przyczepu łącznotkankowego.7
Liczne badania wykazują, iż zastosowanie
membran tytanowych wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci ekspozycji
siatki, zwłaszcza w rejonie załamań siatki czy jej
ostrego brzegu.8 Mimo to, w większości przypadków powikłania te nie powodowały całkowitego
odrzucenia materiału kościozastępczego, a jedynie zmniejszenie ilości młodej kości w okolicy
ekspozycji. Przy zastosowaniu indywidualnej siatki tytanowej Yxoss® zmniejsza się liczba ostrych
brzegów i krawędzi, co potencjalnie może zmniejszyć liczbę ekspozycji. Dużą zaletą membran tytanowych jest ich nieporównywalna stabilność, co
zapewnia utrzymanie kształtu wszczepu do czasu
zastąpienia go przez kość autogenną.9 Ponadto,
dużą uwagę zwraca się na obecność dużych
porów, które odgrywają kluczową rolę w zaopatrzeniu wszczepu w krew, mimo że nie zostało to
udowodnione naukowo.9,10 Inną korzystną cechą
jest gładka struktura powierzchni siatki tytanowej
w przeciwieństwie do struktury błon resorbowalnych. Zmniejsza to możliwość adhezji bakterii,
a w konsekwencji – zakażenia wszczepu.10,11
Zastosowanie czynników wzrostu, kości autogennej oraz materiału alloplastycznego daje znakomite efekty kliniczne. Może się to przyczynić do
zwiększenia przewidywalności zabiegów augmentacji wertykalnej. Dzięki zastosowaniu czynników
wzrostu PDGF-BB intensyikowany jest proces an-
Ryc. 14
Ryc. 16
giogenezy w obszarze wszczepu, natomiast indywidualnie projektowana siatka tytanowa pozwala
na precyzyjne oraz trójwymiarowe odtworzenie
warunków kostnych w zamierzony sposób._
Ryc. 12_Siatka tytanowa
przymocowana śrubami do
osteosyntezy minipłytkowej.
Ryc. 13_Zastosowanie membrany
kolagenowej.
Ryc. 14_Zaszyty płat pełnej
grubości bez napięcia tkanek.
Ryc. 15_CBCT 5 miesięcy po
zabiegu
Ryc. 16_Stan po usunięciu siatki
tytanowej
Piśmiennictwo:
1. Imbronito AV, Todescan JH, Carvalho CV, Arana-Chavez VE:
Healing of alveolar bone in resorbable and non-resorbable
membrane-protected defects. A histologic pilot study in
dogs, Biomaterials 23 (2002) 4079-4086.
2. Watzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer
J,†Moser D, Ewers R: Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study British Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery (2000) 38, 312-315.
3. Moghadam HG: Vertical and Horizontal Bone Augmentation
with the Intraoral Autogenous J-Graft, Implant Dentistry Volume 18, Number 3, 230-238.
4. Singh P, Suresh DK: Clinical evaluation of GEM 21S® and
a collagen membrane with a coronally advanced lap as
a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study. J Indian Soc Periodontol 2012;16:577-83.
Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wydawcy.
_autorzy
Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa,
Marcin Adamiec i Dariusz Mateńko
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu:
prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz
implants
1_2016
35