Pdf version

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Profil kliniczny, rokowanie i leczenie pacjentów
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia –
14-letnia obserwacja
Radosław Kręcki1, Jarosław Drożdż1, Georges Ibata1, Piotr Lipiec1, Stanisław Ostrowski2,
Jarosław Kasprzak1, Maria Krzemińska-Pakuła1
1
II Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
2
I Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
Streszczenie: Wprowadzenie. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) należy do chorób o stosunkowo
niekorzystnym rokowaniu, a wskaźniki śmiertelności i umieralności wciąż należą do jednych z najwyższych
w chorobach serca. Wybór optymalnej strategii terapeutycznej w danej grupie chorych prowadzi do poprawy
jakości i długości życia. Cele. Zdefiniowanie najistotniejszych czynników prognostycznych u pacjentów
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Pacjenci i metody. Do badania włączono grupę 69 pacjentów
hospitalizowanych w latach 1992–2005 z powodu IZW. Średni wiek chorych wynosił 52 ±12 lat. Leczenie
chirurgiczne przeprowadzono u 48 chorych (70%). Wyniki. Izolowane zajęcie zastawki aortalnej, mitralnej
oraz trójdzielnej obejmowało odpowiednio 43%, 26% i 8% pacjentów. W 20% przypadków infekcją objęta była
zarówno zastawka mitralna, jak i aortalna. Czynnikami etiologicznymi IZW były głównie: bakterie z rodzaju
Staphylococcus sp. – w 32% przypadków, Streptococcus sp. – w 16% przypadków; u 41% pacjentów nie udało
się zidentyfikować mikroorganizmu odpowiedzialnego za proces zapalny. W trakcie obserwacji, która trwała
1–14 lat, zmarło 27 pacjentów (39%), w tym 21 (43%) leczonych chirurgicznie oraz 6 (29%) leczonych
zachowawczo (p = 0,201). W jednoczynnikowej analizie przeżycia czynnikami najsilniej związanymi z rokowaniem
okazały się: stopień zaawansowania niewydolności krążenia według klasyfikacji NYHA (p = 0,031), frakcja
wyrzutowa lewej komory (p = 0,017), niewydolność nerek (p = 0,012), migotanie przedsionków (p = 0,006) oraz
gorączka reumatyczna w wywiadzie (p = 0,046). W analizie wieloczynnikowej parametrem najsilniej związanym
z rokowaniem było jedynie migotanie przedsionków. Analiza regresji logistycznej wykazała, iż pacjenci
z migotaniem przedsionków wykazali ponad 5-krotnie większe ryzyko zgonu w obserwacji odległej (95% CI:
1,47–19,56; p = 0,011). Wnioski. Niezależnie od wyboru metody terapeutycznej – wczesnej strategii leczenia
chirurgicznego lub antybiotykoterapii – śmiertelność chorych na IZW pozostaje relatywnie wysoka. Czynnikiem
najsilniej powiązanym z niekorzystnym rokowaniem u tych pacjentów jest migotanie przedsionków.
Słowa kluczowe: infekcja, leczenie, prognoza, wsierdzie
WPROWADZENIE
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW), choć nie jest patologią częstą (10–20 przypadków/milion rocznie) [1,2], należy
do chorób o relatywnie bardzo niekorzystnym rokowaniu,
a wskaźniki śmiertelności i umieralności wciąż sytuują się
Adres do korespondencji:
lek. Radosław Kręcki, II Katedra i Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Władysława Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347
Łódź, tel.: 042-251-60-15, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 20.10.2007. Przyjęta do druku: 05.12.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (11-12): 512-519
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
na jednym z najwyższych w kardiologii poziomie [1]. Dzięki dynamicznej modyfikacji kryteriów rozpoznawania IZW
uwzględniającej nowe techniki diagnostyczne (echokardiografia przezprzełykowa, testy serologiczne), które z dużo większą
precyzją pozwalają na postawienie trafnego, wczesnego rozpoznania, jak również dzięki postępom technik terapeutycznych
(kardiochirurgicznych, antybiotykoterapii), śmiertelność w aktywnej fazie choroby uległa wyraźnej redukcji (w latach 50.
śmiertelność ta wynosiła 40–60%, podczas gdy obecnie szacowana jest na 16–27%) [1,3]. Niedocenianym problemem
są jednak długoterminowe następstwa infekcyjnego zapalenia wsierdzia: niewydolność krążenia, wady zastawkowe czy
predyspozycja do nawrotu choroby (0,3–2,5/100 przypadków
rocznie) [1].
Profil kliniczny, rokowanie i leczenie pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia...
1
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 1. Czynnik etiologiczny IZW w badanej grupie pacjentów
Czynnik etiologiczny
Ogółem
(n, %)
Leczenie zachowawcze
(n, %)
Leczenie chirurgiczne
(n, %)
p
Staphylococcus sp.
22 (31,9)
3 (14,3)
19 (39,6)
0,038
Staphylococcus koagulozo-ujemny
15 (21,7)
3 (14,3)
12 (25)
0,62
Staphylococcus aureus
Streptococcus sp.
7 (10)
11 (16)
0 (0)
7 (14,6)
0,15
6 (28,6)
5 (10,4)
0,12
Enterococcus sp.
5 (7,2)
2 (9,5)
3 (6,2)
0,98
bakterie Gram-ujemne
2 (2,9)
1 (4,8)
1 (2,1)
0,85
1 (1,5)
0 (0)
1 (2,1)
0,67
19 (39,6)
0,85
Propionibacterium acnes
posiewy ujemne
28 (40,6)
9 (42,8)
Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest jednostką heterogenną.
Najczęściej procesem zapalnym objęte jest wsierdzie wyściełające aparat zastawkowy, rzadziej wsierdzie komór lub przedsionków, szczególnie w miejscu kontaktu z ciałem obcym
(np. elektroda endokawitarna) [2,4]. Przebieg choroby może
przyjmować najrozmaitsze maski kliniczne, prowadząc przy
braku skutecznego leczenia do ostrej dekompensacji układu
krążenia (wyrażonej zmiennie w czasie), a następnie do zgonu.
Znaczny postęp oraz coraz częstsza kwalifikacja do rozmaitych
procedur inwazyjnych (stomatologicznych, urologicznych, ginekologicznych, cewnikowania serca itp.), łatwy dostęp i szerokie spektrum stosowanych antybiotyków, zmiana profilu
patologii predysponujących do choroby – to czynniki, które
dodatkowo wpłynęły na zmniejszenie liczby chorych na IZW
na przełomie kilkunastu ostatnich lat. Powoduje to znaczne
ograniczenie wartości i aktualności dotychczasowych analiz
poświęconych tej tematyce [2].
Wybór optymalnej strategii terapeutycznej – leczenia
kardiochirurgicznego lub zachowawczego – w aktywnej fazie
IZW pozostaje wciąż kwestią nierozstrzygniętą. Mimo długiej
historii choroby nie istnieją jednoznaczne, pochodzące z randomizowanych badań dowody świadczące na korzyść jednej lub
drugiej metody, szczególnie w wybranych subgrupach pacjentów. W związku z tym funkcjonujące w praktyce klinicznej
wytyczne postępowania oparte są w dużej mierze na wynikach
badań obserwacyjnych oraz na opiniach ekspertów [2,5,6].
Tym bardziej pilna wydaje się potrzeba identyfikacji czynników obciążających rokowanie u chorych na IZW – pozwoli
to na wyodrębnienie subgrup pacjentów, u których wybór jednej z metod leczniczych może okazać się wyraźnie korzystniejszy.
Celem naszej pracy było zdefiniowanie najistotniejszych
czynników prognostycznych w obserwacji długoterminowej
u chorych na IZW.
PACJENCI I METODY
Spośród analizowanych retrospektywnie danych pochodzących od 104 pacjentów, hospitalizowanych w II Katedrze
2
Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach
1992–2005 z powodu IZW, do badania włączono ostatecznie grupę 69 chorych (66%). U osób tych postawiono pewne rozpoznanie choroby na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Duke University (warunkiem było spełnienie
2 dużych lub 1 dużego i 3 małych lub 5 małych kryteriów)
[1,2]. Wszelkie dane dotyczące przebiegu IZW zebrane zostały na podstawie dokumentacji sporządzonej w trakcie pobytu
pacjentów w szpitalu. Włączeni do badania obserwowani byli
do 01.12.2006 (lub do śmierci, jeśli zgon nastąpił wcześniej),
a informacje z tego okresu uzyskaliśmy na podstawie wystandaryzowanych ankiet.
U wszystkich pacjentów w trakcie pierwszego pobytu
w szpitalu wykonano badanie echokardiograficzne oraz bakteriologiczne krwi (3-krotnie w odstępach jednogodzinnych, hodowla prowadzona w warunkach tlenowych i beztlenowych),
a także cały panel badań dodatkowych oceniających stopień
zaawansowania choroby oraz ewentualną obecność innych
dysfunkcji narządowych. Oceniano między innymi: podstawowe dane demograficzne, morfologię krwi obwodowej, OB,
mocznik, kreatyninę, aminotransferazy, troponinę T, EKG,
obecność czynników predysponujących do rozwoju IZW, czas
trwania gorączki przed postawieniem rozpoznania i wdrożeniem leczenia przyczynowego. U wszystkich pacjentów, u których wynik badania echokardiografii przezklatkowej był niejednoznaczny, jak również u pacjentów z podejrzeniem procesu
zapalnego na sztucznej zastawce, wykonywano echokardiografię przezprzełykową. U wszystkich pacjentów przeprowadzana
była zgodna z antybiogramem dwuskładnikowa antybiotykoterapia, którą kontynuowano przez 4–6 tygodni. W przypadku ujemnych posiewów krwi jeden z antybiotyków należał
do grupy aminopenicylin lub antybiotyków peptydowych,
drugi do aminoglikozydów. Kwalifikacji do leczenia operacyjnego dokonywaliśmy indywidualnie, na podstawie objawów
klinicznych, echokardiograficznych (m.in. stopień zniszczenia
aparatu zastawkowego, obecność ropni i przetok okołozastawkowych, wymiary wegetacji) oraz wyników wybranych badań
biochemicznych. Wszystkim pacjentom zakwalifikowanym
do leczenia zabiegowego implantowano mechaniczną zastaw-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
kę II generacji, o niskim potencjale trombogenności (St. Jude
Medical, Medtronic Hall oraz, znacznie rzadziej, Carbomedics
AVR). Zalecany międzynarodowy współczynnik normalizowany (international normalized ratio – INR; miernik skuteczności
terapii doustnym antykoagulantem) wynosił 2,5–3,5. Wegetację definiowano jako strukturę o nieco innej skali szarości
w porównaniu do otaczającego mięśnia sercowego, lokalizującą się na powierzchniach zastawkowych od strony napływającej krwi. Ropień i przetokę definiowano odpowiednio jako
obszary w mięśniu sercowym o zwiększonej echogeniczności,
z penetrującym uszkodzeniem płatków zastawki, pierścienia
zastawkowego lub mięśnia serca oraz ze stwierdzonym przepływem krwi w badaniu doplerowskim. Niewydolność nerek rozpoznawano przy stężeniu przesączania kłębuszkowego
<60 ml/min/1,73 m2 (wyliczonego ze wzoru Cockrofta‑Gaulta).
skumulowana proporcja przeżywających (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
bez AF
Analiza statystyczna
Rozkłady zmiennych sprawdzano testem Kołmogorowa
i Smirnowa w celu stwierdzenia rozkładu normalnego. Różnice w występowaniu poszczególnych cech w grupach pacjentów
badano metodą analizy wariancji, testem χ2 dla zmiennych binarnych, testem t Studenta dla zmiennych ciągłych i porządkowych lub testem nieparametrycznym Manna i Whitney’a.
Jednoczynnikową analizę przeżycia oceniano za pomocą testu
log-rank dla zmiennych binarnych; dla zmiennych ciągłych
i porządkowych za pomocą analizy regresji Coxa. Wyniki
uznawano za istotne statystycznie, jeżeli poziom istotności był
mniejszy niż 0,05. Analizę wieloczynnikową przeprowadzano
za pomocą programu SYSTAT 8.0 przy uwzględnieniu czynników o istotności statystycznej >0,05. Metodą proporcjonalnego hazardu Coxa wyznaczono zmienne istotnie wpływające
na przeżycie w całej grupie oraz w grupie pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu.
150
200
czas (miesiące)
z AF
Ryc. 1. Krzywa Kaplana-Meiera dla grupy pacjentów z migotaniem
przedsionków (AF) i bez AF
skumulowana proporcja przeżywających (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
150
200
czas (miesiące)
WYNIKI
W trakcie obserwacji, która trwała 1–14 lat (średnio 4,3)
i objęła 69 chorych, zmarło 27 pacjentów (39%), wszyscy
z przyczyn kardiologicznych (skrajna niewydolność serca u 4
pacjentów, powikłania zakrzepowo-zatorowe u 6, nagły zgon
sercowy u 8). Dziewięć osób (13%) z wyjściowej grupy chorych zmarło przed wypisem ze szpitala, w większości z powodu
wczesnych powikłań okołooperacyjnych. U 7 pacjentów (10%)
procesem infekcyjnym objęta była sztuczna zastawka; izolowane zajęcie zastawki aortalnej, mitralnej oraz trójdzielnej
obejmowało odpowiednio 44%, 26% i 8% badanych. W 20%
przypadków infekcją objęta była zarówno zastawka mitralna,
jak i aortalna. Średni wiek grupy wynosił 52 ±12 lat; prawie
60% stanowili mężczyźni. Czynnikiami etiologicznymi IZW
były: bakterie z rodzaju Staphylococcus sp. – w 32% przypadków, Streptococcus sp. – w 16% przypadków, Enterococcus sp. –
w 7% przypadków, bakterie Gram-ujemne – w 3%, u jednego
nieoperowani
operowani
Ryc. 2. Krzywe Kaplana-Meiera dla grupy leczonej zachowawczo (linia ciągła) oraz leczonej chirurgicznie (linia przerywana), p = 0,201
pacjenta wyhodowano bakterie Propionibacterium acnes; u 41%
pacjentów nie udało zidentyfikować się mikroorganizmu odpowiedzialnego za proces zapalny (tab. 1).
Leczenie chirurgiczne przeprowadzono u 48 pacjentów
(70%). Wyjściowa charakterystyka epidemiologiczna i biochemiczna chorych leczonych zachowawczo oraz metodą skojarzoną (leczenie chirurgiczne połączone ze standardową antybiotykoterapią) była zbliżona. Istotne statystycznie różnice dotyczyły płci, czynnika etiologicznego (w grupie leczenia zachowawczego znacznie częściej mikroorganizmem odpowiedzialnym
za proces zapalny były bakterie z rodzaju Streptococcus sp., podczas gdy w grupie leczonej chirurgiczne izolowano częściej Sta-
Profil kliniczny, rokowanie i leczenie pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia...
3
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 2. Charakterystyka grupy pacjentów leczonych zachowawczo w porównaniu z leczonymi chirurgicznie
Ogółem
Leczenie zachowawcze
Leczenie chirurgiczne
69
21 (30)
48 (70)
kobiety
28 (40,6)
13 (61,9)
15 (31,3)
mężczyźni
41 (59,4)
8 (38,1)
33 (68,8)
mitralna
18 (26,1)
7 (33,3)
11 (22,9)
0,365
aortalna
30 (43,5)
9 (42,9)
21 (43,8)
0,945
mitralna + aortalna
14 (20,3)
2 (9,5)
12 (25)
0,252
6 (8,7)
1 (4,8)
5 (10,4)
0,762
26 (37,7)
5 (23,8)
21 (43,8)
0,116
0 (0)
8 (16,7)
0,114
n
p
płeć
0,017
lokalizacja
trójdzielna
HA
DM
8 (11,6)
IHD
14 (20,3)
7 (33,3)
AF
14 (20,3)
2 (9,5)
7 (14,6)
12 (25)
0,145
0,252
klasa niewydolności serca wg NYHA
<III
40 (58)
15 (71,4)
25 (52,1)
≥III
29 (42)
6 (28,6)
23 (47,9)
21 (30,4)
4 (19,0)
17 (35,4)
0,174
IZW na sztucznej zastawce
7 (10,1)
3 (14,3)
4 (8,3)
0,384
gorączka reumatyczna w wywiadzie
9 (13)
5 (23,8)
4 (8,3)
0,171
kardiostymulator
6 (8,7)
3 (14,3)
3 (6,3)
0,531
niedomykalność aortalna ≥III
25 (36,2)
2 (9,5)
23 (47,9)
0,002
niedomykalność mitralna ≥III
10 (14,5)
2 (9,5)
8 (16,7)
0,686
wegetacje na zastawce aortalnej
35 (50,7)
9 (42,9)
26 (54,2)
0,387
wegetacje na zastawce mitralnej
24 (34,8)
7 (33,3)
17 (35,4)
0,867
ropnie
13 (18,8)
0 (0)
13 (27,1)
0,021
6 (8,7)
0 (0)
6 (12,5)
0,218
wstrząs
6 (8,7)
2 (9,5)
4 (8,3)
0,762
niewydolność nerek
3 (4,3)
0 (0)
3 (6,3)
0,596
IZW w trakcie obserwacji
6 (8,7)
1 (4,8)
5 (10,4)
0,762
leczenie operacyjne w trakcie obserwacji
8 (11,6)
3 (14,3)
5 (10,4)
0,958
wczesny zgon
9 (13)
2 (9,5)
7 (14,6)
0,853
zgon
27 (39,1)
6 (28,6)
21 (43,8)
0,235
hospitalizacje w trakcie obserwacji
28 (40,6)
13 (61,9)
15 (31,3)
0,017
czas obserwacji (miesiące)
24 (0–246)
46 (0–246)
22 (0–192)
0,217
wiek (lata)
52 ±12
50 ±13
53 ±12
0,395
dni od początku objawów do wdrożenia
leczenia
21 (3–180)
21 (7–180)
21 (3–150)
0,853
klasa NYHA
2,5 (1–4)
2 (1–3)
2,5 (1–4)
0,066
częstość rytmu (/min)
76 (40–120)
72 (55–120)
79 (40–111)
0,219
SBP (mm Hg)
120 (90–160)
120 (90–145)
120 (90–160)
0,631
DBP (mm Hg)
70 (40–90)
75 (40–90)
70 (50–90)
0,683
Hgb (g/dl)
10,8 ±2,14
11,5 ±2
10,5 ±2,15
0,062
niewydolność nerek
przetoki
powikłania wewnątrzszpitalne
4
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 2. Charakterystyka grupy pacjentów leczonych zachowawczo w porównaniu z leczonymi chirurgicznie – cd.
Ogółem
Leczenie zachowawcze
Leczenie chirurgiczne
p
3
leukocyty (/mm )
9707 ±4351
8841 ±3803
10085 ±4555
0,278
mocznik (mg/dl)
35 (12–235)
31 (16–96)
35,5 (12–235)
0,378
kreatynina (mg/dl)
0,99 (0,52–5,4)
1 (0,58–4,62)
0,95 (0,52–5,4)
0,597
OB (mm)
50 (9–160)
47,5 (15–160)
56 (9–150)
0,194
EF (%)
51 ±10
52 ±11
51 ±9
0,811
klasa NYHA pod koniec obserwacji
2 (0–4)
3 (2–4)
2 (0–3)
0,016
Wartości podane jako liczba (odsetek), średnia ±odchylenie standardowe lub mediana (z wartościami minimalnymi i maksymalnymi).
Skróty: AF – migotanie przedsionków (atrial fibrillation), DBP – rozkurczowe ciśnienie krwi (diastolic blood pressure), DM – cukrzyca (diabetes
mellitus), EF – frakcja wyrzutowa lewej komory (ejection fraction), HA – nadciśnienie tętnicze (hypertonia arterialis), Hgb – stężenie
hemoglobiny, IHD – choroba niedokrwienna serca (ischaemic heart disease), IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia, OB – odczyn Biernackiego,
SBP – skurczowe ciśnienie krwi (systolic blood pressure)
phylococcus sp.), klasy NYHA (leczeni chirurgicznie mieli bardziej nasilone objawy niewydolności krążenia) oraz wyjściowej
destrukcji aparatu zastawkowego (szczególnie w przypadku
lokalizacji aortalnej IZW; tab. 2).
Obserwację zakończyło 27 pacjentów leczonych chirurgicznie (56%) oraz 15 pacjentów leczonych zachowawczo (71%).
Wszyscy chorzy wykazywali objawy niewydolności krążenia
według klasyfikacji NYHA; stopień nasilenia tych objawów
był znamiennie większy w grupie leczenia zachowawczego
(p = 0,016). U 5 osób (10%) z grupy leczenia chirurgicznego
doszło do nawrotu infekcji w trakcie obserwacji, co było przyczyną reoperacji. W grupie leczenia zachowawczego doszło
do reinfekcji w 1 przypadku (5%), a u 3 chorych (12%) konieczne było przeprowadzenie leczenia chirurgicznego (skrajna
destrukcja aparatu zastawkowego pierwotnie objętego procesem infekcyjnym). Pacjenci leczeni zachowawczo byli także
znamiennie częściej hospitalizowani z przyczyn kardiologicznych w trakcie obserwacji (p = 0,017) Informacje na temat
leczenia farmakologicznego podczas obserwacji w obu grupach
zebrano w tabeli 3.
W jednoczynnikowej analizie przeżycia czynnikami najsilniej związanymi z rokowaniem w obserwacji odległej okazały
się: stopień zaawansowania niewydolności serca według klasyfikacji NYHA (p = 0,031), frakcja wyrzutowa lewej komory (p = 0,017), niewydolność nerek (p = 0,012), migotanie
przedsionków (p = 0.006), gorączka reumatyczna w wywiadzie (p = 0,046). Niekorzystną tendencję, jednak bez osiągnięcia wymaganego poziomu istotności statystycznej w aspekcie
przeżycia, wykazały: IZW na sztucznej zastawce, obecność
ropni okołozastawkowych, obecność elektrody endokawitarnej oraz leczenie digoksyną w trakcie obserwacji. W analizie
wieloczynnikowej parametrem najsilniej związanym z rokowaniem było migotanie przedsionków (tab. 4 i 5). Analiza regresji
logistycznej wykazała, iż pacjenci z migotaniem przedsionków
wykazali ponad 5-krotnie większe ryzyko zgonu w obserwacji
odległej (95% CI: 1,47–19,56; p = 0,011; ryc. 1 i 2).
OMÓWIENIE
Przedstawiono retrospektywną analizę 69 przypadków
pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, w której średni okres obserwacji wyniósł 4,3 roku. Mimo dość wysokiej,
w porównaniu z dotychczasowymi analizami, śmiertelności
(w pierwszych 12. miesiącach obserwacji wynoszącej blisko
30%), końcowy punkt badania osiągnęło 61% pacjentów.
Wśród najczęstszych przyczyn zgonu znalazły się zaostrzenie
niewydolności krążenia, nagły zgon sercowy oraz powikłania
zatorowo-zakrzepowe. Nawrót IZW był rzadki (8,7% w całej
obserwacji), incydent ten występował jednak w badanej grupie
stosunkowo częściej niż w populacji ogólnej.
Wśród czynników najsilniej związanych z rokowaniem
znalazły się: stopień zaawansowania niewydolności krążenia
według klasyfikacji NYHA, frakcja wyrzutowa lewej komory, niewydolność nerek, stężenie mocznika w surowicy oraz
gorączka reumatyczna w wywiadzie. Tendencję niekorzystną,
jednak bez osiągnięcia wymaganego poziomu istotności statyTabela 3. Grupy leków stosowane w trakcie obserwacji
Ogółem
(%)
Leczenie
zachowawcze
(%)
Leczenie
chirurgiczne
(%)
kwas
acetylosalicylowy
13,4
45
0
acenokumarol
81,6
30
100
β-bloker
64,2
70
61,7
inhibitor ACE/sartan
59,7
60
59,6
spironolakton
28,4
35
25,5
digoksyna
13,6
21,1
10,6
diuretyki pętlowe
32,8
40
29,8
statyny
11,9
5
14,9
ACE – enzym konwertujący angiotensynę (angiotensin conversting
enzyme)
Profil kliniczny, rokowanie i leczenie pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia...
5
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 4. N
ajistotniejsze czynniki prognostyczne w obserwacji
długoterminowej (analiza jednoczynnikowa)
HR
95% CI dla HR
p
leczenie chirurgiczne
1,76
(0,75–3,9)
0,201
płeć męska
0,83
(0,36–1,85)
0,624
Staphylococcus sp.
1,26
(0,55–3,11)
0,55
Streptococcus sp.
0,32
(0,16–1,13)
0,077
Enterococcus sp.
1,84
(0,81 – 6,82)
0,065
posiewy ujemne
1,08
(0,5–2,39)
0,835
mitralna
0,6
(0,26–1,47)
0,278
aortalna
1,29
(0,6–2,87)
0,501
mitralna + aortalna
1,84
(0,8–5,91)
0,13
trójdzielna
0,84
(0,21–3,33)
0,805
HA
1,65
(0,78–3,94)
0,174
DM
1,84
(0,58–9,5)
0,234
IHD
1,02
(0,37–2,81)
0,965
AF
3,21
(2,05–18,21)
0,001
niewydolność nerek
2,18
(1,08–6,82)
0,034
IZW na sztucznej
zastawce
2,36
(0,93–14,84)
0,063
dwupłatkowa zastawka
aortalna
1,28
(0,34–5,36)
0,671
gorączka reumatyczna
w wywiadzie
2,74
(1,33–19,61)
0,018
kardiostymulator
3,32
(1,59–59,88)
0,014
ropnie zastawkowe
1,98
(0,87–6,78)
0,079
IZW w trakcie
obserwacji
1,81
(0,56–8,82)
0,252
wiek
1,01
(0,98–1,04)
0,6
klasa niewydolności
serca wg NYHA
1,71
(1,03–2,82)
0,036
częstotliwość rytmu
0,98
(0,95–1,01)
0,211
Hgb
0,87
(0,72–1,04)
0,127
leukocytoza
1,04
(0,96–1,13)
0,332
mocznik w surowicy
1,14
(1,06–1,24)
0,001
kreatynina w surowicy
1,02
(0,99–1,06)
0,2
OB
1,01
(1–1,02)
0,191
niedomykalność aortalna
1,13
(0,99–1,3)
0,069
niedomykalność mitralna
0,97
(0,82–1,14)
0,7
EF
0,69
(0,49–0,97)
0,033
etiologia
lokalizacja
HR – hazard względny (hazard ratio), pozostałe skróty – patrz tabela 2
stycznej w aspekcie przeżycia, wykazały: infekcyjne zapalenie
wsierdzia na sztucznej zastawce, obecność ropni okołozastawkowych, obecność elektrody endokawitarnej oraz leczenie di6
goksyną w trakcie obserwacji. Niespodziewanie, największą
istotność statystyczną osiągnęło migotanie przedsionków,
co w pewnym stopniu tłumaczy duża częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w trakcie obserwacji.
Duża częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ich
wysokie usytuowanie wśród przyczyn zgonów naszych pacjentów z IZW (szczególnie w grupie leczenia kardiochirurgicznego) stoi w sprzeczności z dotychczasowymi doniesieniami [7,8].
W jednej z dużych poświęconych tej tematyce meta­‑analiz [9]
w grupie pacjentów z mechanicznymi zastawkami sercowymi oceniono częstość powikłań zakrzepowych na 2% rocznie,
a częstość dużych krwawień na 1,4% rocznie. Wśród przyczyn
rozbieżności wydaje się znajdować niezadowalająca skuteczność
terapii przeciwkrzepliwej w grupie badanych pacjentów. Przy
ustalaniu optymalnego zakresu INR podczas leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi bardzo istotne jest bowiem
zdefiniowanie współistniejących czynników ryzyka ze strony chorego oraz trombogenności samej protezy zastawkowej,
określonej na podstawie częstości występowania zakrzepicy poszczególnych typów zastawek w zależności od utrzymywanego
zakresu INR [10-12]. Dane w piśmiennictwie na temat trombogenności poszczególnych rodzajów mechanicznych zastawek
mają jednak ograniczoną wartość, ponieważ wpływa na nie
bardzo silnie cały szereg czynników zależnych od chorego oraz
od sposobu pozyskiwania danych. Przeprowadzone dotychczas
badania z randomizacją, które porównują efektywność utrzymywania różnych poziomów INR, nie wnoszą niestety zbyt
wiele do praktyki klinicznej ze względu na ograniczenia wynikające ze stosowanych kryteriów włączenia do badania, małej
liczebności badanych grup i krótkiego okresu obserwacji, a także różnej metodologii, co uniemożliwia ich meta-analizę. Odrębnego rozważenia wymaga dołączenie terapii przeciwpłytkowej kwasem acetylosalicylowym do standardowej profilaktyki
doustnym antykoagulantem u pacjentów ze sztuczną zastawką
oraz współistniejącymi czynnikami ryzyka zakrzepicy, w tym
przede wszystkim z migotaniem przedsionków. Analiza przeprowadzona przez Dentalegi i wsp. [13] wykazała, że to właśnie ci pacjenci odnoszą największe korzyści z podwójnej terapii
przeciwkrzepliwej (iloraz szans 0.27; 95% CI: 0,15–0,49).
Wszyscy pacjenci po operacji kardiochirurgicznej implantacji mechanicznej zastawki II generacji otrzymali dokładne
zalecenia kontroli terapii doustnym antykoagulantem, niezależnie od współistniejących czynników ryzyka, a zalecany
zakres terapeutyczny INR wynosił 2,5–3,5. W oparciu o uzyskane wyniki oraz dane z piśmiennictwa można stwierdzić,
że to duży błąd. Niewątpliwie aspekt profilaktyki przeciwkrzepliwej u pacjentów z mechanicznymi zastawkami w sercu
w przebiegu IZW, szczególnie ze współistniejącymi dodatkowymi czynnikami ryzyka, wymaga dalszych badań.
Inną istotną rozbieżnością w porównaniu z dotychczasowymi analizami jest ograniczone znaczenie czynnika etiologicznego IZW dla rokowania w obserwowanej grupie pacjentów.
Z większości doniesień wynika, że rodzaj wyhodowanego patogenu może wpłynąć na śmiertelność wczesną i późną. Bauerschmitt i wsp. [14] w analizie 123 chorych na IZW leczonych
chirurgicznie (w latach 1988–1996) wykazali, że etiologia Sta-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
phylococcus aureus jest niezależnym czynnikiem pogarszającym
rokowanie w porównaniu do innej etiologii IZW. Nie brakuje doniesień o szczególnie niekorzystnej prognozie pacjentów
z IZW wywołanym przez Staphylococcus aureus na sztucznej
zastawce [15,16], jak również o zwiększeniu ryzyka nawrotu
choroby u tych pacjentów [17]. Mimo istotnych statystycznie
różnic w częstości infekcji wywołanej przez bakterie Staphylococcus sp. (przede wszystkim Staphylococcus aureus) u chorych
leczonych kardiochirurgicznie w porównaniu z leczonymi zachowawczo, w przeprowadzonej przez nas analizie przeżycia
ten wysoce zjadliwy szczep, powodujący często komplikacje
okołozastawkowe i zakrzepowo-zatorowe, nie był związany
z gorszym rokowaniem. Niekorzystną tendencję zwiększonej
śmiertelności (bez osiągnięcia wymaganego poziomu istotności
statystycznej) wykazywali natomiast chorzy na IZW, u podłoża którego leżała infekcja bakteriami z rodzaju Enterococcus sp.
Patogen ten był jednak w analizowanej grupie chorych czynnikiem etiologicznym IZW na tyle rzadko, że wyciągnięcie
wiarygodnych wniosków nie jest możliwe.
Istotną, wymagającą odrębnego komentarza różnicą jest
stosunkowo duża subgrupa pacjentów z ujemnymi posiewami krwi, na co niewątpliwy wpływ miała naganna praktyka
włączania empirycznej antybiotykoterapii przed wdrożeniem
elementarnej diagnostyki i tym samym – przed postawieniem wstępnego rozpoznania. Istnieją pojedyncze doniesienia
o gorszej prognozie pacjentów z IZW z ujemnymi posiewami
krwi, czego nie udało się potwierdzić w naszej analizie [18].
Uwzględniając doniesienia o identyfikacji nowych mikroorganizmów zaangażowanych w proces zapalny wsierdzia przy
użyciu coraz bardziej specyficznych testów diagnostycznych,
można stwierdzić, że wyniki tych analiz wydają się przypadkowe [19].
Odkąd przed 40 laty dokonano pierwszej skutecznej implantacji sztucznej zastawki w przebiegu IZW, problem wyboru optymalnej terapii w aktywnej fazie choroby jest wciąż aktualny. Udoskonalenie technik operacyjnych oraz polepszenie
się jakości opieki pooperacyjnej na przełomie kilku ostatnich
lat doprowadziły do znacznej redukcji wczesnej śmiertelności, którą obecnie szacuje się na 2–12% (różnice uzależnione
są w znacznym stopniu od poziomu doświadczenia ośrodka)
[20,21]. Kwalifikacja do leczenia zabiegowego w aktywnej fazie IZW jest w związku z tym coraz częstsza, proporcje pacjentów leczonych chirurgicznie lub zachowawczo sukcesywnie
zmieniają się na korzyść tych pierwszych. Pytanie, czy decyzja
o leczeniu kardiochirurgicznym nie jest niekiedy podejmowana zbyt szybko i zbyt pochopnie, pozostaje otwarte.
Znaczna trudność przy porównywaniu metod leczenia pacjentów z IZW wiąże się z dobieraniem homogennych grup
chorych. Kwalifikacja do leczenia kardiochirurgicznego uzależniona jest w dużej mierze od stopnia destrukcji aparatu
zastawkowego przez proces infekcyjny, w związku z czym pacjenci ci mają przeważnie bardziej nasilone objawy kliniczne
choroby. Analiza chorych w naszym badaniu odzwierciedla
analogiczne dysproporcje – osoby poddane operacji wykazywały bardziej nasilone objawy niewydolności krążenia, destrukcja aparatu zastawkowego była u nich bardziej zaawansowa-
Tabela 5. Najistotniejsze czynniki prognostyczne w obserwacji
długoterminowej (analiza wieloczynnikowa)
HR
95% CI dla HR
p
migotanie przedsionków
5,35
(1,47–19,56)
0,011
klasa niewydolności
serca wg NYHA
0,81
(0,55–1,2)
niewydolność nerek
2,57
(0,75–8,83)
gorączka reumatyczna
w wywiadzie
1,77
(0,51–6,13)
kardiostymulator
3,61
(0,69–18,81)
0,128
EF
0,7
(0,41–1,18)
0,185
0,302
0,134
0,366
n = 69, p = 0,001
Skróty – patrz tabela 2 i 4
na i częściej czynnikiem etiologicznym infekcji były zjadliwe
szczepy bakterii, w tym przede wszystkim Staphylococcus aureus.
Mimo to różnice w śmiertelności chorych zakwalifikowanych
do leczenia kardiochirurgicznego w porównaniu z leczonymi
zachowawczo nie osiągnęły istotności statystycznej, odnotowano jedynie niekorzystną tendencję w kierunku zwiększenia częstości twardych punktów końcowych u pacjentów
leczonych zabiegowo. Dotychczasowe doniesienia dotyczące
tych dwóch strategii terapeutycznych nie dają jednoznacznej
odpowiedzi na pytanie, która z metod jest lepsza [6,22-26].
Wyższość wczesnego leczenia kardiochirurgicznego nad zabiegowym wykazano w pracach Vlessis i wsp. [27] oraz Olaison
i wsp. [28]. W wieloczynnikowej analizie przeprowadzonej
przez Netzera i wsp. [3] u 212 chorych wczesne leczenie kardiochirurgiczne było, obok etiologii Streptococcus sp., wieku <55
lat oraz braku objawów klinicznych niewydolności krążenia,
czynnikiem poprawiającym rokowanie. Inne doniesienia wskazują na korzyści płynące z leczenia kardiochirurgicznego tylko
w wybranych subgrupach, między innymi u pacjentów z procesem infekcyjnym na sztucznej zastawce, w przypadku etiologii Staphylococcus sp. czy w przypadku lokalizacji aortalnej IZW
[29-31]. Nie brakuje również doniesień o gorszym rokowaniu
pacjentów poddanych wczesnej strategii leczenia kardiochirurgicznego – na uwagę zasługuje jedyna jak dotąd prospektywna
analiza 508 chorych na IZW, gdzie wśród czynników obciążających prognozę u chorych leczonych chirurgicznie znalazły się
niewydolność nerek i przetrwała infekcja [32]. Także opublikowana niedawno analiza Imada i wsp. [33], obejmująca 546
pacjentów z lewostronnym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
poddanych 6-miesięcznej obserwacji, wykazała niekorzystną
tendencję w kierunku zwiększenia śmiertelności u chorych
poddanych strategii zabiegowej leczenia IZW.
Na podstawie wyników naszej analizy można przyjąć,
że niezależnie od wyboru metody terapeutycznej (wczesnej
strategii leczenia chirurgicznego lub leczenia zachowawczego)
śmiertelność pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
pozostaje wciąż relatywnie wysoka. Wśród czynników niekorzystnie związanych z długoterminowym rokowaniem znalazło
Profil kliniczny, rokowanie i leczenie pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia...
7
ARTYKUŁY ORYGINALNE
się migotanie przedsionków oraz, w dalszej kolejności, stopień
zaawansowania niewydolności krążenia według klasyfikacji
NYHA, frakcja wyrzutowa lewej komory, niewydolność nerek
i gorączka reumatyczna w wywiadzie. Lepsza kontrola przeciwkrzepliwa może uchronić tych pacjentów, szczególnie leczenych chirurgicznie, przed powikłaniami zatorowo-zakrzepowymi i tym samym może przynieść poprawę rokowania.
REFERENCES
1. Karchmer AW. Infective endocarditis. In: Morrow A, Gersh J, Braunwald E. Chronic
Coronary Hart Disease in Braunwald’s Heart Disease – a textbook of cardiovascular
medicine 7th Edition. 2005; 50: 3-118.
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American
Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America.
Circulation. 2005; 111: 394-434.
3. Netzer RO, Zollinger E, Seiler C, et al. Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980–1995. Heart. 2000; 84:
25-30.
4. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998; 98: 2936–2948.
5. Tleyjeh IM, Ghomrawi HMK, Steckelberg MJ, et al. The impact of valve surgery on
6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Circulation. 2007; 115; 17211728.
6. Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, at al. Impact of valve surgery on 6-month
mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA. 2003; 290: 3207–3214.
7. Netzer RO, Altwegg SC, Zollinger E, et al. Infective endocarditis: determinants of
long term outcome. Heart. 2002; 88: 61-66.
8. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, et al. Mortality from infective endocarditis:
clinical predictors of outcome. Heart. 2002; 88: 53-60.
9. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994; 89:
635-641.
10. Gohlke-Bärwolf C, Acar J, Oakley C, et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease. Study Group of the Working Group on Valvular
Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1995; 16: 13201330.
11. The Task Force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis – executive summary. Eur Heart J. 2004; 25: 267-276.
12. Wołkanin-Bartnik J, Zieliński T, Pogorzelska H, et al. Powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne u pacjentów po wszczepieniu sztucznej zastawki serca leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Czynniki ryzyka zależne od jakości
leczenia przeciwzakrzepowego. Pol Arch Med Wewn. 2005; 1: 673-681.
13. Dentali F, Douketis JD, Lim W, at al. Combined aspirin-oral anticoagulant therapy
compared with oral anticoagulant therapy alone among patients at risk for cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med. 2007; 167:
117-124.
14. Bauernschmitt R, Jakob HG, Vahl CF, et al. Operation for infective endocarditis: results after implantation of mechanical valves. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 359364.
15. Abramczuk E, Hryniewiecki T, Stępińska J. Effects of pathogenic factors on prognosis in patients with prosthetic valve endocarditis. Kardiol Pol. 2007; 65: 115-122.
16. Krzemińska-Pakuła M. Prosthetic valve endocarditis – prognosis and treatment.
Kardiol Pol. 2007; 65: 123-124.
17. Abramczuk E, Hryniewiecki T, Stępińska J. Influence of pathogenetic factors on
prognosis in patients with native valve infective endocarditis. Kardiol Pol. 2006; 64:
675-681.
18. Renzulli A, Carozza A, Marra C, et al. Are blood and valve cultures predictive for
long-term outcome following surgery for infective endocarditis? Eur J Cardiothoracic
Surg. 2000; 17: 228-233.
19. Naber CK, Erbel R. Diagnosis of culture negative endocarditis: novel strategies to
prove the suspect guilty. Heart. 2003; 89: 241-243.
20. Peric M, Vuk F, Huskic R, et al. Active infective endocarditis: low mortality associated with early surgical treatment. Cardiovasc Surg. 2000; 8: 208-213.
21. Alexiou C, Langley SM, Stafford H, et al. Surgery for active culture-positive endocarditis: determinants of early and late outcome. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 14481454.
22. Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG Jr, et al. International Collaboration on Endocarditis
Merged Database (ICE-MD) Study Group Investigators. Use of surgery in patients
with native valve infective endocarditis: results from the International Collaboration
on Endocarditis Merged Database. Am Heart J. 2005; 150: 1092-1098.
8
23. Wang A, Pappas P, Anstrom KJ, et al. International Collaboration on Endocarditis
Investigators. The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective
endocarditis: a propensity analysis of a multicenter, international cohort. Am Heart
J. 2005; 150: 1086-1091.
24. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, et al. Long-term complications of native
valve infective endocarditis in non-addicts: a 15-year follow-up study. Ann Intern
Med. 1992; 117: 567-572.
25. Malquarti V, Saradarian W, Etienne J, et al. Prognosis of native valve infective endocarditis: a review of 253 cases. Eur Heart J. 1984; 5: 11-20.
26. Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, et al. Long term outcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year study. Heart. 2000; 83: 525530.
27. Vlessis AA, Hovaguimian H, Jaggers J, et al. Infective endocarditis: ten-year review
of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 1217-1222.
28. Olaison L, Hogevik H, Myken P et al. Early surgery in infective endocarditis. Q J
Med. 1996; 89: 267–278.
29. Croft CH, Woodward W, Elliott A, et al. Analysis of surgical versus medical therapy
in active complicated native valve infective endocarditis. Am J Cardiol. 1983; 51:
1650-1655.
30. Yu VL, Fang GD, Keys TF, et al. Prosthetic valve endocarditis: superiority of surgical
valve replacement versus medical therapy only. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 10731077.
31. Remadi JP, Habib G, Nadji G. Predictors of death and impact of surgery in
Staphylococcus aureus infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 12951302.
32. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, et al. Clinical and prognostic profile of patients with
infective endocarditis who need urgens surgery. Eur Heart J. 2007; 28, 65-71.
33. Tleyjeh IM, Ghomrawi HM, Steckelberg JM, et al. The impact of valve surgery on
6-month in left-sided infective endocarditis. Circulation. 2007; 115: 1721-1728.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (11-12)