Prewencja infekcyjnego zapalenia wsierdzia u chorych po

Prewencja infekcyjnego zapalenia wsierdzia
u chorych po wszczepieniu zastawki serca
poddawanych zabiegom laryngologicznym
Prevention of infective endocarditis in patients after heart
valve replacement, undergoing laryngological procedure
Przemys∏aw Trzeciak1, Maciej Misio∏ek2, Marian Zembala3,
Bo˝ena Szygu∏a-Jurkiewicz1, Lech Poloƒski1, Grzegorz Namys∏owski2
III Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Kardiologii Âl.AM,
Âlàskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Kierownik: prof. dr hab. med. L. Poloƒski
2
Katedra i Klinika Laryngologii Âl.AM w Zabrzu
Kierownik: prof. dr hab. med. G. Namys∏owski
Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii Âl.AM,
Âlàskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Kierownik: prof. dr hab. med. M. Zembala
1
3
F
Summary
Every patient after heart valve replacement belongs to the risk group of infective endocarditis (IE). Some of the laryngological procedures are related to the transient bacteriaemia and consequently IE. Patients after heart valve replacement
need a proper care before some laryngological procedures. The proper cooperation of cardiologist, cardiac surgeon, and
laryngologist can decrease the risk of IE. In the paper the laryngological procedures for which prophylaxis against infective endocarditis is recommended have been identified. The standarts therapy for prophylaxis have been presented. The
specificity of prophylaxis in the case of some other laryngological procedures have been shown. The other cardiac conditions predisposing to endocarditis demanding prophylaxis before laryngological procedures have been mentioned.
Every patient after heart valve replacement in Silesian Center of Heart Disease in Zabrze obtains Identity Card of the
Patient with Artificial Heart Valve. It contains a list of procedures, including laryngological ones, for which prophylaxis against IE is recommended.
H a s ∏ a i n d e k s o w a n e : zastawka serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zabieg laryngologiczny
K e y w o r d s : heart valve, infective endocarditis, laryngological procedure
Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 91–94
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) to choroba
polegajàca na infekcji Êródb∏onka wyÊcielajàcego
serce. Charakterystycznà cechà IZW sà tzw. wegetacje, utworzone z masy p∏ytek krwi, fibryny, bakterii
i komórek zapalnych. Najcz´Êciej proces infekcyjny
dotyczy zastawek serca (zarówno natywnych, jak
i wszczepionych), jakkolwiek mo˝e obejmowaç
równie˝ jamy serca, ubytki przegrodowe, du˝e naczynia w klatce piersiowej lub cia∏a obce w sercu,
np. elektrody stymulatora. Powik∏aniem IZW mo˝e
byç dysfunkcja zastawki, posocznica, zatorowoÊç
obwodowa, a nierzadko zgon. Szacuje si´, ˝e ÊmiertelnoÊç si´ga 15% w zaka˝eniach wczeÊniej zdrowych zastawek serca i 60% w przypadku zaka˝enia
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
91
P. Trzeciak i inni
sztucznych protez zastawkowych. To w∏aÊnie chorzy ze sztucznà zastawkà serca stanowià grup´
szczególnego ryzyka. Ocenia si´, ˝e od 7 do 25%
przypadków IZW wyst´puje u chorych ze sztucznà
protezà zastawkowà [3, 6]. Najwi´ksze ryzyko wystàpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia u chorych po operacji wszczepienia zastawki wyst´puje
w okresie 6 miesi´cy po zabiegu, zw∏aszcza pierwszych 5–6 tygodni [1, 2, 4, 8, 9, 11]. Okazuje si´, ˝e
ryzyko wystàpienia IZW nie dotyczy tylko chorych
po wszczepieniu sztucznej protezy zastawkowej.
Choç pacjenci ze sztucznà zastawkà w okresie 12
miesi´cy po operacji majà wy˝sze ryzyko zaka˝enia,
to wyniki niektórych badaƒ sugerujà, ˝e po up∏ywie
1 roku ryzyko wystàpienia IZW jest wi´ksze u chorych z protezà biologicznà [1, 2, 4, 8, 9]. W okresie
60 dni po operacji czynnikiem etiologicznym jest
najcz´Êciej S. epidermidis, zw∏aszcza szczepy metycilinooporne, S. aureus i Candida sp. Po up∏ywie
roku od zabiegu najcz´stszà przyczynà IZW sà gronkowce koagulazoujemne i gronkowiec z∏ocisty.
Wraz z dynamicznym rozwojem kardiochirurgii
w Polsce i rosnàcà liczbà chorych po zabiegu implantacji sztucznej zastawki serca [13], skala problemu w naszym kraju z pewnoÊcià b´dzie ros∏a.
ZABIEGI LARYNGOLOGICZNE
JAKO JEDNA Z PRZYCZYN IZW
Jednà z przyczyn wywo∏ujàcych IZW sà zabiegi
laryngologiczne. Podczas niektórych diagnostycznych i terapeutycznych zabiegów laryngologicznych mo˝e dochodziç do wysiewu bakterii, przejÊciowej bakteriemii, która mo˝e w konsekwencji
prowadziç do infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Wed∏ug wytycznych European Society of Cardiology (ESC) i American Heart Association (AHA) zabiegami laryngologicznymi zwiàzanymi z ryzykiem
IZW i wymagajàcymi w zwiàzku z tym tzw. profilaktyki IZW sà: usuni´cie migda∏ków podniebiennych lub gard∏owego, bronchoskopia sztywnym instrumentem, zabiegi chirurgiczne w obr´bie cz´Êci
oddechowej b∏ony Êluzowej nosa [5, 7, 12]. Wed∏ug
wytycznych ESC z 2004 roku chorzy ze sztucznà
zastawkà serca, a tak˝e pacjenci z wadami serca
wymienionymi w dalszej cz´Êci opracowania wymagajà profilaktyki IZW. Schemat profilaktyki
w odniesieniu do wymienionych procedur laryngologicznych jest taki sam, jak w przypadku zabiegów
wykonywanych w obr´bie jamy ustnej, dróg oddechowych i prze∏yku (tabela I) [7, 10, 12].
Wytyczne ESC i ACC/AHA zawierajà zalecenia do
najcz´Êciej wykonywanych zabiegów w obr´bie jamy
ustnej, uk∏adu oddechowego, pokarmowego i moczowego [7, 12]. Niestety brak w nich odniesieƒ do bardzo wielu zabiegów, w tym laryngologicznych,
w trakcie wykonywania których istnieje ryzyko wysiewu bakterii i w konsekwencji IZW. Cz´Êç z nich,
wed∏ug opinii autorów, wymaga profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a w niektórych przypadkach stosowania antybiotyku przez kilka dni.
Zabiegi laryngologiczne w zale˝noÊci od czasu
ich przebiegu mo˝na podzieliç na krótko- i d∏ugotrwajàce. Pierwsze z nich mo˝na wykonywaç w ramach tzw. chirurgii krótkoterminowej, sà to:
– septoplastyka,
– sinusoskopia,
– adenotomia,
– zabiegi endoskopowe (direktoskopia, tracheoskopia, oesophagoskopia), wykonywane zarówno w celach diagnostycznych: pobranie wycinka, ocena zmian, kwalifikacja do operacji
w przypadkach nowotworów, jak i leczniczych:
usuni´cie zmiany chorobowej, cia∏a obcego, itp.
Zabiegi te trwajà zwykle krótko (poni˝ej 45 minut) i generalnie wymagajà zastosowania os∏onowo antybiotyku.
Odr´bnego omówienia wymaga tonsillektomia.
Choç jest to na ogó∏ zabieg trwajàcy krótko, tj. poni˝ej 45 min, to jednym z g∏ównych wskazaƒ do jego
przeprowadzenia jest usuni´cie potencjalnych
ognisk infekcji. Stwarza to w przypadku chorych po
zabiegu implantacji protezy zastawkowej, koniecznoÊç nie tylko zastosowania jednorazowej profilaktyki IZW, ale tak˝e kontynuowania stosowania antybiotyku poczàtkowo w postaci do˝ylnej, a nast´pnie
doustnej przez okres kilku dni po zabiegu.
Tabela I. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia w przypadku zabiegów w obr´bie jamy ustnej, dróg oddechowych i prze∏yku
I. Profilaktyka standardowa: amoksycylina 2,0 g p.o. (dzieci 50 mg/kg) 1 godz. przed zabiegiem
II. Dla chorych, którzy nie mogà przyjmowaç leku doustnie: amoksycylina lub ampicylina 2,0 g i.v. (dzieci 50 mg/kg) 0,5–1 godz. przed zabiegiem
III. Dla chorych uczulonych na penicylin´/amoksycylin´/ampicylin´: klindamycyna 600 mg p.o. (dzieci 20 mg/kg) albo azytromycyna,
lub klarytromycyna 500 mg p.o. (dzieci 15 mg/kg) 1 godz. przed zabiegiem
IV. Dla chorych uczulonych na penicylin´/amoksycylin´/ampicylin´, którzy nie mogà przyjmowaç leku doustnie: klindamycyna 600 mg i.v.
(dzieci 20 mg/kg) 0,5 godz. przed zabiegiem
92
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Prewencja infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Tabela II. Choroby serca, w których wskazana jest profilaktyka IZW
Ryzyko du˝e
• protezy zastawkowe serca
• z∏o˝one wrodzone sinicze wady serca
• przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia
• operacyjnie wytworzone po∏àczenia w krà˝eniu du˝ym lub ma∏ym
Ryzyko umiarkowane
• nabyte wady zastawkowe
• wypadanie p∏atka zastawki mitralnej z niedomykalnoÊcià zastawki lub du˝ym zgrubieniem p∏atków
• wrodzone wady serca bez sinicy (z wyjàtkiem ubytku w przegrodzie mi´dzyprzedsionkowej typu ostium secundum)
• kardiomiopatia przerostowa
• stan po przezskórnym zamkni´ciu ubytku w przegrodzie mi´dzyprzedsionkowej lub dro˝nego otworu owalnego (do 12 mies.)
Zabiegi trwajàce d∏ugo, jak np. operacje onkologiczne, zabiegi w obr´bie krtani, masywu szcz´kowo-sitowego, Êlinianek z jednoczesnà operacjà w´z∏owà sà zwiàzane z podwy˝szonym ryzykiem wysiewu bakterii, stàd w grupie chorych z implantowanà zastawkà serca konieczna jest nie tylko profilaktyka IZW, ale tak˝e kilkudniowa do˝ylna, a nast´pnie doustna antybiotykoterapia. Nale˝y podkreÊliç, ˝e post´powanie zawsze powinno byç indywidualizowane, a w razie wàtpliwoÊci bezpieczniej jest, przy braku przeciwwskazaƒ, zastosowaç
profilaktycznà antybiotykoterapi´.
Czy tylko pacjenci po zabiegu implantacji zastawki serca wymagajà profilaktyki IZW? Okazuje
si´, ˝e nie tylko pacjenci ze sztucznà i biologicznà
zastawkà serca wymagajà stosowania profilaktyki
IZW. Choroby serca zwiàzane z du˝ym i umiarkowanym ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia,
a w konsekwencji wymagajàce profilaktycznej antybiotykoterapii przedstawiono w tabeli II [7, 10, 12].
Wynika z tego, ˝e chory z rozpoznanà np. stenozà lub niedomykalnoÊcià zastawki mitralnej wymaga takiej samej profilaktyki i sposobu post´powania
jak chory ze sztucznà zastawkà serca. Niejednokrotnie chory poddawany zabiegowi laryngologicznemu
ma nierozpoznanà wad´ serca, a poddawany jest zabiegowi, który potencjalnie mo˝e mieç dla niego
bardzo powa˝ne konsekwencje w postaci IZW.
LEGITYMACJA CHOREGO ZE SZTUCZNÑ
ZASTAWKÑ SERCA
Ka˝dy pacjent po zabiegu implantacji protezy
zastawkowej, majàc ÊwiadomoÊç skali zagro˝eƒ,
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
otrzymuje „Legitymacj´ pacjenta ze sztucznà zastawkà serca” [10]. Legitymacja zawiera m.in. informacje dla lekarzy dotyczàce zasad profilaktyki
IZW, jakie obowiàzujà przed przeprowadzeniem
niektórych zabiegów w obr´bie jamy ustnej, uk∏adu
oddechowego, pokarmowego i moczowego. Legitymacja zawiera tak˝e wiadomoÊci na temat zagro˝eƒ
zwiàzanych z leczeniem przeciwkrzepliwym.
W Âlàskim Centrum Chorób Serca funkcjonuje Poradnia Wad Serca [14], której jednym z podstawowych zadaƒ jest profilaktyka IZW u chorych z wadami zastawkowymi serca.
PODSUMOWANIE
Okazuje si´, ˝e w∏aÊciwa ochrona pacjenta po
zabiegu wszczepienia protezy zastawkowej jest
problemem interdyscyplinarnym. Tylko w∏aÊciwa
wspó∏praca kardiologa i kardiochirurga z lekarzami
innych specjalnoÊci zabiegowych, w tym laryngologów, pozwala zmniejszyç zagro˝enia, na jakie nara˝ony jest pacjent.
PIÂMIENNICTWO
01. Agnihtori AK, McGiffin DC, Galbraith AJ, O’Brien MF. Surgery for acquired heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg
1995; 110: 1708–1724.
02. Arvay A, Lengyel M. Incidence and risk factors of prosthetic
valve endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2: 340.
03. Berlin JA, Abrutyn E, Strom BL, Kinman JL, Levison ME, Korzeniowski OM, i wsp. Incidence of infective endocarditis in the
Delaware Valley, 1988-1990. Am J Cardiol 1995; 76: 933–936.
93
P. Trzeciak i inni
04. Calderwood SB, Swinski LA, Waternax CM, Karchmer AW,
Buckley MJ. Risk factors for the development of prosthetic
valve endocarditis. Circulation 1985; 72: 31.
05. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, i wsp. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association, from the
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease, Council on Cardiovascular Diseases in the Young.
JAMA 1997; 277: 1794–1801.
06. Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Lindberg J, Alestig K.
Epidemiologic aspects of infective endocarditis in urban populations: A 5-year prospective study. Medicine 1995; 74:
324–339.
07. Horskotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie
A, i wsp. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment
of infective endocarditis. A report of the task force on infective endocarditis of the ESC. Eur Heart J 2004, 25: 267–276.
08. Horskotte D, Piper C, Niehues R, i wsp. Late prosthetic valve
endocarditis. Eur Heart J 1995; 16(Suppl B): 39.
09. Ivert TS, Dismukes WE, Cobbs CG, Blackstone EH, Kirklin
JW, Bergdahl LA. Prosthetic valve endocarditis. Circulation
1984; 69: 223.
10. Legitymacja pacjenta ze sztucznà zastawkà serca. Âlàskie
Centrum Chorób Serca; 2005.
94
11. Rutledge R, Kim J, Applebaum RE, Applebaum RE. Actuarial
analysis of the risk of prosthetic valve endocarditis in 1,598
patients with mechanical and bioprosthetic valves. Arch
Surg 1985; 120: 469.
12. St´piƒska J, Hryniewiecki T. Infekcyjne zapalenie wsierdzia
– co zmieniajà standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004 roku? Kardiol Dypl, Zeszyty edukacyjne: Wady zastawkowe serca 2004; 2: 84–89.
13. Âliwiƒski M, Szufladowicz M. Rejestr g∏ównych typów operacji kardiochirurgicznych w 2003 r. w poszczególnych oÊrodkach w Polsce. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 3: 224–225.
14. Trzeciak P, Zembala M, Foremny J, Zieliƒska T, Kreis W, Kukulski T, i wsp. Nowy ambulatoryjny system opieki nad chorym ze sztucznà zastawkà serca – Poradnia Wad Serca. Kardiochir Torakochir Pol 2005; 3: 103–108.
Adres autora:
III Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Kardiologii Âl.AM
Âlàskie Centrum Chorób Serca
ul. Szpitalna 2
41-800 Zabrze
Prac´ nades∏ano: 12.09.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1