Chory 80+ na OIT Rokowanie i jakość życia po IT

Chory 80+ na OIT
Rokowanie i jakość życia po IT
Piotr Smuszkiewicz
OIT SK UM Poznań
Konflikt interesów
Udział w konferencjach naukowych sponsorowany
przez firmy farmaceutyczne i medyczne
Cele edukacyjne
1. Wskaźniki demograficzne w aspekcie IT
2. Ograniczenia interpretacji wyników leczenia
3. Wyniki leczenia
- śmiertelność
- stan czynnościowy
- jakość życia
Wzrost długości życia
ekonomia, technologie, opieka zdrowotna
Postęp w medycynie
- techniki chirurgiczne
- anestezjologia
- intensywna terapia
Świadomość populacji
Zdrowsze społeczeństwo
Oczekiwanie dłuższego życia
Wzrost hospitalizacji w wieku podeszłym
Badanie jakości życia – ograniczenia
Różne narzędzia badawcze
Skala depresji centrum badań epidemiologicznych – CES-D
Skala szpitalnej depresji i lęku – HADS
Kategorie niepełnosprawności Rossera – RDC
Skala profilu zdrowia Nottingham – NHP
Profil oddziaływania schorzenia – SIP
Instrumentalna aktywność dnia codziennego – IADL (indeks Lawtona)
Indeks jakości życia – QLI
Mini-mental – MMS
Postrzegana jakość życia – PQOL
Spitzera ADL
Skala jakości zdrowia wg Patricka - PQL
Skala Karnofsky’ego
ADL podstawowa – indeks Barthela
ADL podstawowa – indeks Katza
Klasyfiakcja Knausa przewleklego stanu zdrowia
Fernandeza QOL
Wyniki leczenia i jakość życia
- ograniczenia
• różne grupy wiekowe badanych chorych
• selekcja chorych przed przyjęciem do OIT – triage, inny profil
chorych (odmowa przyjęcia do OIT)
• mniejsza agresywność leczenia, zaprzestanie terapii daremnej –
- wyższa śmiertelność OIT, niższa w „follow up ”
• przekazywanie chorych do ZOL – śmiertelność niedoszacowana, ADL
nieznane
• stan materialny chorych i status społeczny (akceptacja
niepełnosprawności jest lepsza wśród chorych z dobrymi warunkami
socjalnymi)
Wyniki leczenia i jakość życia
- ograniczenia
• różne proporcje wskazań typu „medical” w stosunku do chirurgicznych
• porównanie ze stanem zdrowia sprzed zachorowania trudne – ocena
retrospektywna, nieobiektywna;
• różny czas trwania wentylacji zastępczej, powikłania septyczne
• większość chorych w OIT po zabiegach planowych – lepsze
rokowanie, dobry stan czynnościowy przed zabiegami powoduje, że
nie ma on wpływu na wyniki i QOL
Lista kontrolna optymalnej oceny przedoperacyjnej chorych geriatrycznych
Mobilność, szybkość chodu
J Am Coll Surg Vol. 215, No. 4, October 2012
Czynniki ryzyka złego rokowania u chorych w wieku podeszłym
Zaburzenia poznawcze
10 – 20%
Depresje
Czynniki ryzyka delirium
Stan czynnościowy
Mobilność, upadki
Szybkość chodu
Stan odżywienia
Do 50% gdy pobyt na OIT
Time up & go test (TUGT)
Frailty
Spadek masy ciała
Spadek siły – hand grip
Uczucie wyczerpania
Wolny chód
Zaburzenia poznawcze (MiniCog)
Upadki
Stan odżywienia – spadek albumin, obwód r
spadek Ht
TUGT
Zależność od innych w ADL
Charlson indeks
J Am Geriatr Soc 2001 May;49(5):564-70.
J Am Coll Surg Vol. 215, No. 4, October 2012
Śmiertelność szpitalna
Dutch National Intensive Care Evaluation (NICE) 54,021 chorych
Śmiertelność szpitalna u chorych w wieku 85
i starszych była 4 x wyższa niż u chorych < 65.
Śmiertelność w OIT, szpitalna i 1-roczna
10 - 40%
20 - 45%
40 - >70%
Śmiertelność 1-roczna chorych w wieku podeszłym
Zapalenie otrzewnej
57%
Zapalenie płuc
55%
Ostry zawał serca
51%
Rak
48%
Tętniak aorty
36%
NZK
73%
CABG
7%
Crit Care Med. 2014, 42, 2350
Crit Care Med. 2006, 34, 2120
Krótko i długotrwała przeżywalność chorych > 80 rż
- Rodzaj schorzenia – chirurgiczne vs medyczne OR 11.38
59% kardiochir 9% nie-kardio 32% interna
- obecność choroby nowotworowej
OR 8.86
- Wysoka >8 punktacja SOFA i SAPS II
OR 1.71
- Powikłania septyczne
OR 8.76
- Wyjściowy stan czynnościowy nie
Chorzy „zależni” dyskwalifikowani
- śmiertelność 1-roczna
12,5% chir plan, 53% „urgens”, 55% internistyczne
Int Care Med. 2004; 30;647
Crit Care 2011; 15:R36
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Wyniki leczenia
Wypis z OIT
Przedłużający się
pobyt w szpitalu
Przekazanie do
placówki opiekuńczej
Zaburzenia poznawcze
Wysoki stopień zależności
od innych osób w ADL
Age Ageing 2010,39.31-8
Prawie 80% nie chce iść
Powrót do domu
(65-90% którzy przeżyli)
Health Technol Asses 2000,4,1-11
J Am Geriatr Soc 1997,45,818
Surogat dobrego stanu czynnościowego
Z punktu widzenia chorych i ich rodzin oraz managerów
opieki zdrowotnej najważniejszy element.
(zgon + dom = niskie koszty; szpital + ZOL = wysokie)
Zgon
Powrót do domu – czynniki prognostyczne
OR
wiek
neo, niewydolność serca
pobyt w szpitalu przed OIT
procedury n-ch, urazy
Powikłania chir i hemat
Wyniki po IT
Jakość życia - HrQOL
Funkcje poznawcze
Stan czynnościowy
Koncepcja subiektywna;
Zależy od indywidualnego postrzegania (kontekst
socjo-kulturalny i religijny;
Domeny: fizykalna, ekonomiczna,funkcjonalna,
socjalna, psychologiczna, emocjonalna
EQ-D5
Postrzeganie, rejestrowanie, gromadzenie,
odzyskiwanie, stosowanie informacji;
Zaburzone w depresji, demencji, delirium
IQCODE-SF, MiniCog
Związany z domeną fizykalną wykonywania codziennych
czynności - ADL.
Pomiar obiektywny i subiektywny
Indeks Katza, Barthela, Lawtona (instrumentalna ADL)
Wskaźniki indeksów QOL
Fiz. funk
Ogr. em.
Żywotn
Zdr. ment
Funkc sp
Bezbol
Samoocena stanu zdrowia
Zdr og
EQ suma
EQvas
- 70% ocenia stan zdrowia jako zadawalający
- 60% podobny lub lepszy niż przed rokiem
a ok. 50% niż przed OIT
- Mimo gorszej ADL akceptują QOL
- niższe oczekiwania
575 chorych > 80 rż;
Jakość życia
zgon IT i do 1 roku - 60%
231 chorych – 40%
5% nie odpowiedziało
204 chorych – 35% (follow up)
178 chorych (78%)
Planowe chirurg.
11 chorych (5%)
Nagłe chirurg.
15 chorych (7%)
„medyczne”
42% - 1 doba w OIT
47% - 1-5 dób w OIT
75% powrót do domu
73% zła ADL
53% zła ADL
Funkcje poznawcze
IQCODE –SF
27% bez zaburzeń
56% umiarkowane
17% znaczne zaburzenia
Stan czynnościowy
indeks Katza ADL
3% bez zaburzeń
40% łagodne
33% umiarkowane
24% ciężkie
Jakość życia
(HrQOL)
(EQ-5D)
Subiektywna ocena niższa
1 domena istotnie zaburzona
w porównaniu z zdrową populacją
GB (zwykłe czynności)
> 50% chce ponownie do OIT
Stan czynnościowy
Po 12 mies 20% - 70% chorych spadek ADL
- medical największe ryzyko (OR 2.03)
>90% do domu
50% - 70% spadek ADL;
zaburzenia poznawcze
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Crit Care 2011,15,R105
20% spadek ADL (triage, inny profil chorych)
Crit Care 2010,14, R2
Jakość życia
68% chorych ocenia stan zdrowia jako zbliżony lub lepszy,
nawet jeśli stan czynnościowy jest gorszy.
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Wypis ze szpitala EQ-5D niższy w porównaniu z wyjściowym
i stopniowa poprawa
Crit Care 2011,15:R105
Akceptacja:
- QOL to nie tylko „stan zdrowia”,
- aktywne powiązania społeczne
- Pomoc bliskich i przyjaciół
- po ciężkiej chorobie chorzy dostosowują swoje
oczekiwania
(są niższe oczekiwania i subiektywnie lepsze oceny)
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Zespoły geriatryczne:
Skutki polipragmazji
Depresja
Demencja
Zaburzenia zwieraczy
Kłopoty z mobilnością
Zaburzenia poznawcze
Upadki
Rev Esp Geriatr Gerontol 2009, 44 suppl 1:27-33
Critical Care 2011, 15:R105
> 50% - 74% akceptuje ponownie pobyt w OIT
Po 12 miesiącach 82,6 % zgodziłoby się na ponowny pobyt w OIT
Minerva Anestesiol 2015 Jan 30
Rokowanie po NZK
Średnia wieku
79.5
Czynniki krótkotrwałego przeżycia (po wypisie z OIT)
- czas wdrożenia CPR < 3 min
OR 4.06
- mleczany < 5 mmol/l
OR 3.3
Czynniki długotrwałego przeżycia (śr 28 mies)
- czas wdrożenia CPR < 3 min
OR 1.34
- zaburzenia rytmu poddające się elektroterapii
OR 1.41
- dawki adrenaliny < 3 mg
OR 1.48
- mleczany < 5 mmol/l
OR 2.11
Przeżycie
- krótkotrwałe 25%
- długotrwałe: 1 rok - 18%
5 lat – 7%
Crit Care Med. 2014; 42, 2350
Podsumowanie
1. Dla chorych w bardzo podeszłym wieku wskaźniki przeżywalności
w ICU i szpitalu nie są już jedynym satysfakcjonującym obiektywnym
czynnikiem definiującym wyniki leczenia tych chorych.
Równoważna jest ocena długotrwałych skutków postępowania
obejmująca powrót do domu, stan czynnościowy chorych,
funkcje poznawcze oraz postrzeganą jakość życia.
2. Aktualnie publikowane badania wykazują się znaczną
heterogenicznością zarówno w metodologii (niespójność w zakresie
wyboru i jakości „narzędzi” oceny HRQOL) jak i doboru populacji,
co utrudnia porównywanie wyników.
Podsumowanie
3. Z przekroju opublikowanych badań wynika, że rokowanie u
chorych >80 rż w zakresie przeżywalności nie jest zadawalające.
Śmiertelność w IT wynosi 10- 40%, szpitalna 20 – 45%,
1 roczna 40 – 70%,
4. HrQOL chorych po wypisie z OIT jest relatywnie wysoka
pomimo gorszego stanu czynnościowego (w tym istotnej
niepełnosprawności), co wynika z lepszej akceptacji ograniczeń
związanych z wiekiem.
Stan czynnościowy z czasem ulega poprawie ale nie osiąga
poziomu sprzed zachorowania
Podsumowanie
5. W bezpośrednim okresie po IT i po 1 roku stwierdza się u chorych
występowanie zespołów geriatrycznych (95% i 50% odpowiednio)
oraz zaburzeń poznawczych 20-70%.
Obecność 2 i więcej zespołów pogarsza QOL, ADL i IADL.
6. Zdecydowana większość chorych ponownie chciałaby być leczona w
OIT
,,Ludzie, którzy przyjmują swoją starość nie robiąc z niej
problemu, są młodsi od tych, którzy chcą za wszelką cenę
zachować swoją młodość.”
Antoni Kępiński