III WL Nowotwory nabłonkowe

NOWOTWORY
NABŁONKOWE
RAK SUTKA
W 2010 r w Polsce rak sutka stanowił 22,4% ogółu
zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet i
12,8% zgonów
Od 1975 do 2005 trzykrotny wzrost
zachorowalności
Powolny spadek umieralności
Szczyt zachorowań 50 - 69 rŜ.
NajwyŜsza umieralność > 70rŜ.
Czynniki genetyczne:
rak sutka w rodzinie
5-10% dziedziczenie AD, BRCA1 i BRCA2
zespół Li-Fraumeni (p53)
ataxia-teleangiectasia
płeć
wiek
choroba proliferacyjna sutka
rak drugiego sutka, endometrium, jajnika
wczesna I miesiączka, późna menopauza
CiąŜe - rola ochronna, ale pierwsza ciąŜa po 30 rŜ
zwiększa ryzyko
Karmienie piersią
Otyłość (otyłe przed 40 rŜ.- ryzyko zmniejszone,
po menopauzie- zwiększone)
Doustne środki antykoncepcyjne i HTZ
RóŜnice geograficzne
Napromienianie (leczenie ziarnicy)
Dieta (tłuszcz, alkohol- tak, kawa, papierosy- nie)
L : P = 110 : 100
obustronne - 4%
kwadrant górny zewnętrzny - 50%
część centralna - 20%
pozostałe kwadranty po 10%
KLASYFIKACJA
Raki in situ - 15-30%
- przewodowe DCIS - 80%
- zrazikowe LCIS - 20%
Raki naciekające 70 - 85%
- przewodowy NOS - 79%
- zrazikowy - 10%
- cewkowy/sitowaty - 6%
- śluzowy - 2%
- rdzeniasty - 2%
- brodawkowaty - 1%
DCIS
- wykrywalność wzrosła z 5% do 15-30%
(mammografia)
- szerzenie się wzdłuŜ przewodów
- comedocarcinoma = high-grade
- non-comedocarcinoma = low-grade (sitowaty,
brodawkowaty)
LCIS
- nie tworzy guza, nie zawiera zwapnień,
mammograficznie „niemy”
- często obustronny
Rak Pageta
RAKI ZRAZIKOWE NACIEKAJĄCE
rozlany wzrost, bez tworzenia guza
częściej obustronne i wieloogniskowe
częściej niŜ inne typy raka sutka przerzutują do
CSF, błon surowiczych, jajnika, macicy, szpiku
brak ekspresji E-kadheryny
WSPÓLNE CECHY RAKÓW
NACIEKAJĄCYCH
naciekanie we wszystkich kierunkach
skórka pomarańczowa, zaciąganie brodawki
rak zapalny
przerzuty do węzłów chłonnych (zaleŜnie do
lokalizacji)
przerzuty z krwią do płuc, kości, wątroby,
nadnerczy, mózgu, opon
Stan węzłów chłonnych - najwaŜniejszy
niezaleŜny czynnik prognostyczny
Wielkość guza (ponad 98% chorych z rakiem
poniŜej 1 cm przeŜywa 5 lat)
Typ histologiczny
Klasyfikacja Blooma-Richardsona
Obecność receptorów hormonalnych
RAK PŁUCA
40 - 70 lat (2% przed 40)
palenie tytoniu (10-60 x większe ryzyko) - zmiany
morfologiczne nabłonka oskrzeli
napromienianie, uran, azbest, nikiel, chrom,
arsen, beryl
zanieczyszczenie powietrza (radon)
Czynniki genetyczne: c-MYC, KRAS, EGFR, c-MET,
C-KIT, p53, RB1, p16, loci 3p
- carcinoma microcellulare- c-KIT, MYCN, MYCL,
p53, 3p, RB, BCL-2
- carcinoma nonmicrocellulare- EGFR, KRAS, p53,
p16
- polimorfizm cytochromu P-450 (gen CYP1A1)
25% raków u niepalących – częściej kobiety, raki
gruczołowe, mutacje EGFR, brak mutacji KRAS,
mutacje p53 rzadsze i innego typu
Zmiany prekursorowe:
1. metaplazja płaskonabłonkowa - rak in situ – rak
płaskonabłonkowy inwazyjny
2. atypowy rozrost adenomatyczny – rak
oskrzelikowo-pęcherzykowy – rak gruczołowy
inwazyjny
3. rozlany idiopatyczny rozrost komórek
neuroendokrynnych
Klasyfikacja:
1. raki drobnokomórkowe – prawie zawsze w
stadium rozsiewu, dobra początkowa reakcja na
chemioterapię
2. raki niedrobnokomórkowe – rzadziej w stadium
rozsiewu, słaba reakcja na chemioterapię
Typ histologiczny
raka
M
K
adenocarcinoma
37%
47%
carcinoma
planoepitheliale
32%
25%
carcinoma
microcelulare
14%
18%
carcinoma
macrocellulare
18%
10%
Morfologia:
- okolica wnęki (75% z oskrzeli I, II i III-rzędowych)
- wzrost częstości guzów obwodowych adenocarcinoma
- rak in situ; rak inwazyjny; wzrost do światła
oskrzela lub naciek miąŜszu wzdłuŜ oskrzeli;
guzowata masa o dość ostrych granicach;
martwice; jamy
- naciek opłucnej, osierdzia
duŜa tendencja do przerzutowania (przerzut moŜe
być pierwszym objawem choroby)
węzły chłonne
nadnercza w ponad 50%
wątroba 30 - 50%
mózg 20%
kości 20%
Adenocarcinoma (mutacje KRAS, EGFR):
najczęstszy typ raka u kobiet i niepalących
guzy obwodowe, mniejsze rozmiary, róŜny
stopień zróŜnicowania, produkcja śluzu,
wolniejszy wzrost
przerzuty drogą krwionośną
Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy:
1-9% raków oskrzela
guzki lub obraz zapalenia płuc
Rak płaskonabłonkowy (p53, p16):
M, palacze
duŜe oskrzela, ale rośnie częstość raka
obwodowej części płuca
szerzy się miejscowo szybko, nieco później
przerzutuje
Carcinoma microcellulare:
rak owsianokomórkowy
ziarnistości neurosekrecyjne, hormony
peptydowe
silny związek z paleniem (1% u niepalących)
guzy centralne, agresywne
Carcinoma macrocellulare:
prawdopodobnie nisko zróŜnicowane raki
płaskonabłonkowe i gruczołowe
Raki mieszane:
10% raków płuca
Inne zmiany morfologiczne:
częściowe zamknięcie oskrzela - rozedma płuca
całkowite zamknięcie - niedodma
zapalenie płuc, oskrzeli
ropnie płuca
zespół Ŝyły głównej górnej
pericarditis, pleuritis
Objawy:
kaszel, utrata masy ciała, ból w klatce piersiowej,
duszność
zaburzenia połykania, guz Pancoasta - zespół
Hornera
Cytologia plwociny, BAC
15% raków niedrobnokomórkowych nadaje się do
operacji (przeŜycie 48%)
PrzeŜycie w rakach drobnokomórkowych – do 1
roku (nieleczone - 6-17 tygodni)
Zespoły paranowotworowe:
ACTH - zespół Cushinga (raki drobnokomórkowe)
ADH – hiponatremia (raki drobnokomórkowe)
PTH, PTHrP, PGE - hiperkalcemia (raki
płaskonabłonkowe)
kalcytonina - hipokalcemia
gonadotropiny - ginekomastia
serotonina - zespół rakowiaka
zespół miasteniczny
obwodowa neuropatia czuciowa
acanthosis nigricans
reakcja leukemiczna
przerostowa płucna osteoartropatia
RAK PROSTATY
PowyŜej 50 rŜ (1% poniŜej), częstość rośnie z
wiekiem
Rzadki w Azji (1-4/100000), najczęstszy w USA
(50-60/100000 u białych, częściej u
Afroamerykanów)
Czynniki ryzyka - wiek, rasa, rodzina (2-5x),
hormony, czynniki środowiskowe, dieta (tłuszcze)
- androgeny, receptory, oporność na blokadę
hormonalną
- czynniki genetyczne (1q24-25); mutacje p53 w
rakach z przerzutami; utrata E-kadheryny, CD44
- germinalna mutacja BRCA2 – 20x wzrost ryzyka
- epigenetyczne - hypermetylacja GSTP1,
wyciszenie PTEN, RB, p16, MLH1, MSH2, APC
W 70% lokalizacja obwodowa (płat tylny)
Inwazja miejscowa - naciekanie torebki, nerwów,
pęcherzyków nasiennych, podstawy pęcherza
Rozsiew krwiopochodny - kości, narządy
wewnętrzne (rzadko)
Kręgosłup lędźwiowy, proksymalna część kości
udowej, miednica, kręgosłup piersiowy, Ŝebra
Węzły chłonne
Adenocarcinoma
PIN
Grading (klasyfikacja Gleasona),
Staging
Badanie per rectum, USG, biopsja
PSA (norma do 4 ng/ml)
Kwaśna fosfataza prostatowa
Leczenie chirurgiczne, radioterapia,
hormonoterapia
NOWOTWORY JELITA GRUBEGO
Gruczolak (adenoma)
M=K, skłonność rodzinna, 40-50% po 60 rŜ
- adenoma tubulare (najczęstsze)
- adenoma villosum
- adenoma mixtum
Wielkość, stopień dysplazji, szypuła
Objawy - krwawienie, autoamputacja
Rodzinne zespoły
rodzinna polipowatość (APC)
zespół Gardnera
zespół Turcota
zespół Lyncha (HNPCC)
RAK JELITA GRUBEGO
Wiek - 60 - 79 lat
Czynniki ryzyka - dieta wysokokaloryczna,
ubogoresztkowa, czerwone mięso, brak witamin i
mikroelementów
Lokalizacja - rectosigmoideum 55%, kątnica i
wstępnica 22%
W 99% pojedyncze
Anemia z niedoboru Ŝelaza
Inwazja lokalna, przerzuty do węzłów, z krwią do
wątroby, płuc, kości
Klasyfikacja Astlera-Collera:
A - 100% 5-letnie przeŜycie
B1 - 67%
B2 - 54%
C1 - 43%
C2 - 23%
RAK SZYJKI MACICY
Czynniki ryzyka: liczne kontakty seksualne,
partnerzy wysokiego ryzyka, liczba porodów,
palenie, doustne środki antykoncepcyjne,
skłonność rodzinna, infekcje
HPV 16, 18, 31, 33
CIN, SIL
Rak płaskonabłonkowy:
- 40 - 45 lat, typ wzrostu, inwazja lokalna,
przerzuty do węzłów, z krwią do wątroby, płuc,
kości, szpiku kostnego
Adenocarcinoma, carcinoma
adenoplanoepitheliale, carcinoma clarocellulareDES)
Cytologia (klasyfikacja Papanicolaou, system
Bethesda)
Objawy - krwawienia, ból, niewydolność nerek
PrzeŜycia:
I - rak ograniczony do szyjki - 80-90%
IV - przerzuty - 10-15%
RAK TRZONU MACICY
55-65 lat, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie,
niepłodność
Estrogeny
Objawy, typ wzrostu, przerzuty do węzłów, płuc,
wątroby, kości
PrzeŜycia od 90% (ograniczony do trzonu) do 20%
(przerzuty)
RAK śOŁĄDKA
RóŜnice geograficzne, M:K=2:1
Czynniki środowiskowe (nitrozoaminy, dieta,
potrawy wędzone, solone, brak świeŜych warzyw
i owoców, palenie tytoniu)
Helicobacter pylori, autoimmunizacyjne zapalenie
błony śluzowej, stan po resekcji Ŝołądka, grupa
krwi A, rak w rodzinie, HNPCC
Klasyfikacja Laurena:
typ jelitowy (po 55 rŜ, częściej M, podobieństwo
genetyczne do raka jelita grubego)
typ rozlany (młodszy wiek, M=K)
50-60% część odźwiernikowa, 25% wpust
Rak wczesny
Typ wzrostu i typ histologiczny (linitis plastica)
Przerzuty- węzeł Virchowa, otrzewna, wątroba,
płuca, kości, guzy Krukenberga
Rak wczesny - przeŜycie 90-95%
Rak zaawansowany - poniŜej 20%
RAKI SKÓRY
Rak kolczystokomórkowy:
skóra odsłonięta, częściej M, karcinogeny
chemiczne, owrzodzenia, przetoki, blizny po
oparzeniach, arsen
rak in situ
Rak podstawnokomórkowy:
ulcus rodens
RAK NERKI
6-7 dekada, M:K=3(2):1
Czynniki ryzyka:
palenie tytoniu, otyłość (kobiety), nadciśnienie,
azbest, metale cięŜkie
przewlekła niewydolność nerek, nabyta
torbielowatość, sclerosis tuberosa
Raki rodzinne (AD): zespół von Hippel-Lindau,
rodzinny rak jasnokomórkowy, rodzinny rak
brodawkowaty
Rak jasnokomórkowy:
70-80%, sporadyczny lub w zespole VHL, w 98%
zaburzenia genu VHL
Rak brodawkowaty:
10-15%, zaburzenia genu MET
Rak z komórek chromofobnych:
5%, dobre rokowanie
Rak z cewek zbiorczych (Belliniego) – 1%
Obraz makroskopowy, objawy
Zespoły paranowotworowe:
policytemia, hyperkalcemia, nadciśnienie, zespół
Cushinga, eozynofilia, reakcje białaczkowe,
skrobiawica
Przerzuty - płuca, kości, węzły, wątroba
PrzeŜycie od 70% do 20%
RAK WĄTROBY
2-5/100000 w Europie, Ameryce, Australii
36/100000 w Korei, Tajwanie, pd-wschodnich
Chinach, Mozambiku
M>K
Infekcja HBV, HCV
Przewlekły alkoholizm
NASH
Aflatoksyny
Hemochromatoza, glikogenozy, niedobór α-1-AT
Populacja o wysokiej zachorowalności – rak 20 40 rŜ, marskość w 50%
Populacja o niskiej zachorowalności – rak > 60 rŜ,
marskość w 75 - 90%
Pojedynczy guz, mnogie guzy, postać rozlana
Inwazja naczyń, przerzuty do węzłów chłonnych,
płuc
Poziom AFP; USG; CT; biopsja wątroby
Zgony do 2 lat - kacheksja, krwawienie z guza lub
Ŝylaków przełyku, niewydolność wątroby