KARTA REJESTRACYJNA

KARTA REJESTRACYJNA
Zgłoszenie udziału w imprezie: Mega Zlot Ryki 26-28 sierpnia 2016.
1.
2.
Dane uczestnika:
Imię
_______________________*
Nazwisko
_______________________*
Nick na forum
_______________________*
Numer prawa jazdy
_______________________*
Dane samochodu:
Model (i marka)
_______________________*
Numer rejestracyjny
_______________________*
Pojemność silnika
___________ cm3
 benzyna/LPG
 olej napędowy
 doładowanie
 podtlenek azotu
 silnik Wankla
Klasa na 1/4 mili**
Klasa w próbach
sprawnościowych**
Numer startowy
3.
4.
 Ronin
 Outlaw
 Bushi
 Samurai
 Ebisu
 Outlaw
 Nakayama
 Suzuka
 Tsukuba
___________ (wypełnia organizator)
Deklaruję udział w następujących konkurencjach:
 start na 1/4 mili (MS CUP)
 próba torowa (MS CUP)
 test Stewarta
 parkowanie precyzyjne
 najładniejsza mazda zlotu
 najlepsze car audio
 najgłośniejszy wydech
Osoby towarzyszące:
Imię i nazwisko
5.
 Kamikaze
 Shogun
_______________________________
Nick na forum
_______________________
_______________________________
_______________________
_______________________________
_______________________
Oświadczam, że:
• zapoznałem/am się z Regulaminem MazdaSpeed Cup i załącznikiem do imprezy,
• zgłoszony samochód posiada aktualne badanie techniczne, ubezpieczenie OC,
• powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych danych osobowych dla potrzeb związanych z obsługą zgłoszenia.
_________________
data
_________________
podpis uczestnika***
* Pola obowiązkowe dla wszystkich kierowców wjeżdżających na teren obiektu samochodami.
** Zasady podziału na klasy znajdują się w regulaminie.
*** Formularz podpisujemy przy wjeździe na teren obiektu. Prosimy go nie drukować, ani nie skanować..
BADANIE KONTROLNE*, **
Karta badania kontrolnego pojazdu zgłoszonego do udziału w rundzie Mega Zlot Ryki, 26-28 sierpnia 2016.
1.
2.
3.
4.
Ubezpieczenie i przegląd techniczny pojazdu:
Termin ważności przeglądu technicznego
________/____/____
Termin ważności polisy OC
________/____/____
Nr polisy OC
_______________________
Wystawca polisy
_______________________
Wyposażenie obowiązkowe:
Przegląd techniczny
 pozytywny
 negatywny
Polisa OC
 pozytywny
 negatywny
Tablice rejestracyjne
 pozytywny
 negatywny
Numery startowe, naklejki
 pozytywny
 negatywny
Fotele (mocowanie)
 pozytywny
 negatywny
Pasy bezpieczeństwa
 pozytywny
 negatywny
Kask
 pozytywny
 negatywny
Kabina (mocowanie elementów)
 pozytywny
 negatywny
Bagażnik (mocowanie elementów)
 pozytywny
 negatywny
Akumulator (mocowanie)
 pozytywny
 negatywny
Gaśnica (1+ kg, mocowanie)
 pozytywny
 negatywny
Nadwozie
 pozytywny
 negatywny
Oświetlenie
 pozytywny
 negatywny
Opony
 pozytywny
 negatywny
Układ kierowniczy
 pozytywny
 negatywny
Hamulec ręczny
 pozytywny
 negatywny
Wycieki
 pozytywny
 negatywny
Płyn hamulcowy (poziom)
 pozytywny
 negatywny
Opony bez homologacji E
 pozytywny
 negatywny
 nie dotyczy
Klatka bezpieczeństwa
 pozytywny
 negatywny
 nie dotyczy
Fotele sportowe
 pozytywny
 negatywny
 nie dotyczy
Pasy szelkowe
 pozytywny
 negatywny
 nie dotyczy
Końcowa ocena zgłoszonego pojazdu
 zgodny
 niezgodny
Uwagi
_____________________________________________________________
Wyposażenie opcjonalne:
Wynik badania:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________
data badania
_________________
podpis kontrolera
* Kartę wypełnia organizator podczas badania kontrolnego.
** Karta dotyczy pojazdu zgłoszonego na odwrocie.