Eksploatacjia grupa 2 - Oddział Koszaliński

Nazwa i adres pracodawcy:
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
.........................................................
.........................................................
(pieczątka firmowa)
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
NIP…………………………..
Wyznaczona data egzaminu. . . -. . - 20 . . r.
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
do e ks p lo a t a cj i si eci o r a z u rzą dze ń i i n sta la cji en erg ety cz ny c h GR UP Y 2
na st a no w i s ku EKSPLOATACJI
Dane osobowe osoby wnioskowanej do egzaminu:
NAZWISKO i IMIĘ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Data i miejsce urodzenia:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
rodzaj, seria i numer
PESEL:
(nie dotyczy obcokrajowca)
dokumentu tożsamości:
E2
. . - . . - . . . . r. ……….……
…………
…. …….…….…
Adres miejsca zamieszkania (ulica, miasto kod pocztowy): .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................................
Wykształcenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
(zajmowane stanowisko-funkcja)
Przebieg pracy zawodowej**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska pracy w zakresie eksploatacji sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych)
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić chronologicznie posiadane świadectwa (zaświadczenia) kwalifikacyjne: numer, seria, zakres, nazwa komisji, która wydała świadectwo, okres ważności)
Telefon kontaktowy: służbowy * (0- . . ) . . . . . . . prywatny * (0- . . ) . . . . . . . pracodawcy * (0- . . ) . . . . . . .
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 roku Prawo energetyczne (Dz.U. nr 54
z 1997r, poz. 348 z póżn.zm.), w związku z § 7 rozporządzenia Ministra GPiPS z dnia 28.04.2003 r. (Dz.U. Nr 89 z 2003r, poz. 828), wnioskuję o
poddanie mnie/ osoby wnioskowanej* egzaminowi kwalifikacyjnemu na uzyskanie świadectwa kwalifikacyjnego uprawniającego do zajmowania się
eksploatacją na stanowisko EKSPLOATACJI w zakresie: o bs ług i, ko n se rw a cji, re mo ntó w , mo nta żu , ko nt ro l no po mi a ro w y m * przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
Grupa 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:
1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi w zakresie:
a) kotły parowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
b) kotły wodne o mocy do ....... ..kW i ...............oC,
c) kotły bezpaleniskowe (odzysknicowe) o mocy do........kW i ...............MPa,
d) stacje uzdatniania wody,
e) młyny o mocy do ..........kW,
f) urządzenia do odpopielania i odżużlania,
g) inne.................................................................................................
2.
3.
4.
sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW,
turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi,
przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW,
a) wymienniki ciepła o mocy do .........kW i ...............MPa,
b) urządzenia destylacyjne i rektyfikacyjne o mocy do .........kW,
c) suszarki o mocy do .........kW,
d) inne ..................................................................................................
5.
6.
urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
a) pompy i ssawy o mocy do .........kW,
b) wentylatory i dmuchawy o mocy do .........kW,
7.
sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych;
a) sprężarki wyporowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
b) sprężarki przepływowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
c) urządzenia do produkcji , sprężania i przesyłania tlenu i azotu,
d) instalacje sprężonego powietrza/gazu ..............*do...............MPa,
8.
9.
urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie
ponad 100 Mg;
piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
a) wielkie piece i piece stalownicze,
b) piece walcownicze i baterie koksownicze,
c) piece do wypalania surowców i materiałów ogniotrwałych,
d) inne ..................................................................................................
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9* ................................................................................................................................................................
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie i znajomość tematyki egzaminacyjnej SzTE E2, oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych w postępowaniu związanym z obsługą w/w egzaminu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
...........................................................
Wnioskodawca / Pracodawca
Pouczenie: Do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę
pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto Bank PKO BP SA nr rachunku.: 77 1020 2791 0000 7002 0109 5892 (Stowarzyszenie Elektryków Polskich,
Oddział Koszaliński, ul. Morska 10, 75-221 Koszalin) z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
* niepotrzebne skreślić (uwaga: egzamin obejmuje zakres i urządzenia nieskreślone)
**w miarę potrzeby sporządzić wykaz w formie załącznika
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
Koszalin
PROTOKÓŁ NR
dnia …-……-20…. r.
E2 - .............
z egzaminu na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku
EKSPLOATACJI,
zgodnie z rozporządzeniem z dnia 28.04.2003 r. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 89, poz. 828)
NAZWISKO i IMIĘ EGZAMINOWANEGO:
PESEL
(nie dotyczy obcokrajowca)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
.....................................................
rodzaj i nr dokumentu:
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
(podpis sprawdzającego)
(seria, nr dokumentu)
1.
Sprawdzono znajomość wiedzy egzaminowanego zgodnie z wymogami § 6 pkt 2) rozporządzenia z 28 kwietnia 2003 r. MG,PiPS w zakresie:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska;
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
GRUPA 2. Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło
oraz inne urządzenia energetyczne:
1 kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami
WYNIK
EGZAMINU
pomocniczymi w zakresie:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
kotły parowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
kotły wodne o mocy do ..........kW i ............... oC,
kotły bezpaleniskowe (odzysknicowe) o mocy do........kW i ...............MPa,
stacje uzdatniania wody,
młyny o mocy do ..........kW,
urządzenia do odpopielania i odżużlania,
inne.................................................................................................
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*.
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
2 sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3 turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4 przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW:
a)
b)
c)
d)
wymienniki ciepła o mocy do .........kW i ...............MPa,
urządzenia destylacyjne i rektyfikacyjne o mocy do .........kW,
suszarki o mocy do .........kW,
inne ..................................................................................................
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
5 urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW
6 pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW:
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
a) pompy i ssawy o mocy do .........kW,
b) wentylatory i dmuchawy o mocy do .........kW,
7 sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych:
a)
b)
c)
d)
sprężarki wyporowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
sprężarki przepływowe o mocy do .........kW i ...............MPa,
urządzenia do produkcji , sprężania i przesyłania tlenu i azotu,
instalacje sprężonego powietrza/gazu ..............*do...............MPa,
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
8 urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej
masie ponad 100 Mg
9 piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
a)
b)
c)
d)
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
wielkie piece i piece stalownicze,
piece walcownicze i baterie koksownicze,
piece do wypalania surowców i materiałów ogniotrwałych,
inne ..................................................................................................
10 aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w
2.
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*
pkt 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9*
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany nie spełnia / spełnia * wymagania kwalifikacyjne na stanowiskach EKSPLOATACJI w
zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym* przy urządzeniach, instalacjach i sieciach grupy 2.
OŚWIADCZENIE:
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po ponownym złożeniu wniosku i uiszczeniu
opłaty egzaminacyjnej.
................................................
Podpis osoby egzaminowanej
Na podstawie niniejszego protokołu dla grup urządzeń, dla których egzaminowany uzyskał
pozytywny wynik egzaminu, w dniu ....-.....-20......r. wydano świadectwo kwalifikacyjne :
E2 - ............ / ......... /............
(seria
-
numer
/
nr komisji
/ rok wydania)
.....................................................
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
* niepotrzebne skreślić
..............................
Sekretarz Komisji
m.p.
...............................
Przewodniczący Komisji