04 Wronska.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Anna Wrońska1, Wiesław Jerzy Cubała1, Hubert Wichowicz1,
Zyta Banecka-Majkutewicz2
1Klinika
2Klinika
Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Neurologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Zaburzenia psychiczne w przebiegu
tocznia układowego rumieniowatego
Psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosis
STRESZCZENIE
Wstęp
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie obrazu zaburzeń psychicznych oraz towarzyszących im zaburzeń
neurologicznych w przebiegu tocznia układowego
rumieniowatego. Autorzy omawiają współczesną klasyfikację, diagnostykę oraz epidemiologię zespołów
neuropsychiatrycznych w przebiegu SLE-NPSLE. Wskazują na możliwe mechanizmy obserwowane w przebiegu SLE, które mogą leżeć u podstawy obserwowanej symptomatologii neuropsychiatrycznej.
Słowa kluczowe: toczeń układowy rumieniowaty,
zaburzenia psychiczne
ABSTRACT
The aim of this paper is to review the systemic lupus
erythematosus related mental disorders and neurological conditions. The article presents the contemporary classification, diagnostic schemas and epidemiology of neuropsychiatric manifestations of
SLE-NPSLE. The article indicates the potential SLE
underlying mechanisms which may contribute towards neuropsychiatric symptomatology.
Key words: systemic lupus erythematosus,
mental disorders
Adres do korespondencji: lek. Anna Wrońska
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych
Katedra Chorób Psychicznych
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 341 76 57, 349 26 50
faks: (058) 349 27 48
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (4): 167–177
Copyright © 2004 Via Medica
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE, systemic
lupus erythematosus) jest chorobą autoimmunologiczną, która prowadzi do uszkodzenia wielu tkanek
i narządów. Charakteryzuje się on występowaniem
przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom jądra
komórkowego oraz innymi zaburzeniami immunologicznymi, takimi jak spadek liczby limfocytów supresorowych, wzrost aktywności limfocytów pomocniczych, upośledzenie usuwania kompleksów immunologicznych. W toczniu zmiany narządowe obejmują
stawy, skórę, nerki, płuca, układ krążenia oraz układ
nerwowy, zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy [1].
Chorobę cechuje różnorodność obrazu i przebiegu klinicznego. Najczęściej chorują osoby rasy czarnej i żółtej. U osób rasy białej stwierdza się około
6 przypadków nowych zachorowań na 100 000 osób,
chorobowość wynosi 35/100 000. Kobiety chorują
10 razy częściej niż mężczyźni. Początek choroby zazwyczaj przypada na wczesny okres dorosłości [2].
Zajęcie układu nerwowego może być jedną
z głównych oznak choroby. Objawy neuropsychiatryczne opisuje się u 15–75% chorych z SLE [3, 4]. Ta
różnorodność uzyskiwanych wyników wiąże się z brakiem diagnostycznej metody referencyjnej oraz
z niejednoznaczną terminologią [5]. Patomechanizm
postaci neuropsychiatrycznej tocznia rumieniowatego układowego (NPSLE, neuropsychiatric systemic
lupus erythematosus) pozostaje nadal nieznany.
Najczęściej mówi się o zamknięciu naczyń mózgowych spowodowanych stanem zapalnym, angiopatią, zakrzepicą, leukoagregacją, a także o uszkodzeniu komórek nerwowych przez przeciwciała [6].
www.psychiatria.med.pl
167
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
Kryteria rozpoznania postaci
neuropsychiatrycznej tocznia
rumieniowatego układowego
Pierwszy opis zaburzeń ze strony ośrodkowego
układu nerwowego w przebiegu tocznia pochodzi
z 1875 roku, kiedy Hebra i Kaposi opisali przypadek
stuporu i śpiączki [7]. Od tego czasu u pacjentów
z SLE obserwowano różnorodne objawy neuropsychiatryczne [6, 8–14]. Objawy te mogą występować
na początku choroby lub w dowolnym momencie
jej trwania, w czasie fazy aktywnej lub w okresie remisji. Może wystąpić jeden objaw lub kilka w tym
samym czasie [15, 16].
W literaturze anglojęzycznej zespoły neuropsychiatryczne w przebiegu SLE charakteryzowały się
różnym nazewnictwem: CNS (central nervous system)
vasculitis, CNS lupus, neurolupus, neuropsychiatric
lupus, lupus cerebritis. Wiele z tych nazw jest nieprecyzyjnych i nie oddaje w pełni istoty procesu chorobowego. Termin CNS lupus jest niewłaściwy, ponieważ może także dojść do zajęcia obwodowego
układu nerwowego, natomiast termin neurolupus nie
obejmuje zaburzeń psychiatrycznych, nazwy cerebritis i vasculitis wskazują na proces zapalny, który jednak nie zawsze występuje [17–19]. Termin neuropsychiatric lupus erythematosus (NPSLE) wydaje się
najbardziej adekwatny [20].
Od wielu lat starano się ujednolicić system klasyfikacyjny i nomenklaturowy dla NPSLE. W 1979 roku
Kassau i Lockshin jako pierwsi stworzyli system klasyfikacji objawów neuropsychiatrycznych w toczniu [21]. Jedenaście lat później Singer i wsp. opublikowali listę objawów potrzebnych do rozpoznania
NPSLE [22]. W 1999 roku American College of Rheumatology (ACR) Committee on Research powołał interdyscyplinarny zespół konsultantów w celu stworzenia ujednoliconej, standaryzowanej klasyfikacji zespołów charakterystycznych dla NPSLE, która obecnie obowiązuje. Klasyfikacja zaburzeń w NPSLE zawiera: neurologiczne objawy ze strony centralnego,
obwodowego i autonomicznego układu nerwowego oraz zaburzenia psychiatryczne obserwowane
u pacjentów z SLE, po wykluczeniu innych przyczyn
tych zaburzeń [23]. W 2 grupach opisano 19 zespołów chorobowych dotyczących ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.
1. Ze strony ośrodkowego układu nerwowego:
— zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych,
— choroba naczyń mózgowych,
— zaburzenia nastroju,
— bóle głowy,
— aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
— napady padaczkowe,
168
— zaburzenia lękowe,
— zespół demielinizacyjny,
— pląsawica,
— mielopatia,
— ostry stan splątaniowy,
— psychoza.
2. Ze strony obwodowego układu nerwowego:
— ostra zapalna demielinizacyjna poliradikulopatia
— zespół Guillaina-Barrégo,
— zaburzenia autonomiczne,
— mononeuropatia,
— miastenia gravis,
— neuropatia w zakresie nerwów czaszkowych,
— pleksopatia,
— polineuropatia.
Kryteria te zawierają: definicje zespołów, kryteria diagnostyczne, kryteria wyłączające, metody
badawcze (neuropsychologiczne, radiologiczne i laboratoryjne) [20].
Autorzy niniejszego artykułu omawiają zaburzenia psychiczne, które stanowią 5 podpunktów w klasyfikacji NPSLE. Aby ustalić diagnozę zespołów psychiatrycznych, posłużono się terminologią Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) [24]. Autorzy omawiają także potencjalne mechanizmy prowadzące do ich powstania oraz
badania neuroobrazowe, które mogą je potwierdzić.
Zaburzenia psychiatryczne w postaci
neuropsychiatrycznej tocznia
rumieniowatego układowego [20],
zgodnie z obowiązującymi kryteriami
ACR opartymi na klasyfikacji Diagnostic
and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition [24]
Zaburzenia nastroju (mood disorders) — znaczące, uporczywe i o stałym charakterze zaburzenia
nastroju cechujące się:
— obniżeniem nastroju, utratą zainteresowania, niemożnością odczuwania radości z codziennych
aktywności,
— wzmożeniem nastroju lub drażliwością.
Wyróżnia się:
I. Epizod podobny do dużej depresji
Jeden lub więcej epizodów depresji, w których
występuje przynajmniej 5 spośród niżej wymienionych
objawów, włącznie z kryteriami A lub B (bądź A i B).
Epizod trwa przynajmniej 2 tygodnie i objawy występują prawie każdego dnia w ciągu tego okresu.
A. Nastrój depresyjny, który utrzymuje się przez
większość dnia, jako odczucie subiektywne lub
obserwowane przez otoczenie.
www.psychiatria.med.pl
Anna Wrońska i wsp., Zaburzenia psychiczne w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego
B. Obniżenie/utrata zainteresowania lub radości
z wykonywania/uczestniczenia w codziennych aktywnościach przez większość dnia.
C.
1. Znaczące zmniejszenie masy ciała, które nie wynika ze stosowania diety (> 5% masy ciała w ciągu miesiąca).
2. Bezsenność/nadmierna senność. Niepokój psychoruchowy lub spowolnienie psychoruchowe
(obserwowane przez otoczenie, a nie subiektywna samoocena).
3. Utrata energii, zmęczenie.
4. Poczucie bezwartościowości lub nadmierne, nieadekwatne poczucie winy.
5. Obniżenie funkcji intelektualnych — myślenie,
koncentracja uwagi, podejmowanie decyzji.
6. Nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze,
plany, próby samobójcze.
II. Zaburzenia nastroju z objawami depresyjnymi
A. Znaczące i stale utrzymujące się zaburzenia nastroju, które charakteryzują się przeważającym nastrojem depresyjnym lub widocznym obniżeniem zainteresowania lub radości z codziennych aktywności.
B. Pełne kryteria dla rozpoznania dużej depresji nie
są spełnione.
Kryteria A i B muszą być spełnione.
III. Zaburzenia nastroju z objawami maniakalnymi
Znaczące i stale utrzymujące się zaburzenia
nastroju, które charakteryzują się przeważającym
podwyższonym nastrojem lub drażliwością.
IV. Zaburzenia nastroju z objawami mieszanymi
Znaczące i stale utrzymujące się zaburzenia
nastroju, które charakteryzują się objawami depresji
i manii, bez przewagi żadnego z wymienionych objawów. Wspólną cechą dla wszystkich zaburzeń nastroju jest upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub powodowanie znacznego dyskomfortu psychicznego.
Kryteria wykluczające rozpoznanie:
— pierwotne choroby psychiczne,
— zaburzenia wywołane lekami i innymi substancjami psychoaktywnymi,
— zaburzenia adaptacyjne.
Psychoza — ciężkie zaburzenia w odbiorze rzeczywistości, charakteryzujące się występowaniem
urojeń i/lub halucynacji.
Kryteria diagnostyczne: muszą być spełnione
wszystkie kryteria A–D.
A. Występuje co najmniej 1 z niżej wymienionych
objawów:
— urojenia,
— halucynacje.
B. Objawy te zaburzają funkcjonowanie społeczne,
zawodowe lub powodują znaczny dyskomfort
psychiczny.
C. Objawy te nie występują tylko i wyłącznie w stanie majaczenia.
D. Zaburzenie to nie wynika z innej choroby ośrodkowego układu nerwowego.
Kryteria wykluczające rozpoznanie:
— pierwotne zaburzenia psychotyczne niezwiązane
z SLE, na przykład schizofrenia,
— zaburzenia psychotyczne wywołane lekami (niesteroidowe leki przeciwzapalne [NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug], leki przeciwmalaryczne) lub inne substancje,
— reakcja psychologiczna na chorobę układową
(krótkotrwała reakcja psychotyczna na ostry stres).
Zaburzenia lękowe — oczekiwanie, przewidywanie niebezpieczeństwa, nieszczęścia, z towarzyszącym
lękiem, niepokojem, dysforią, poczuciem napięcia.
Wyróżnia się:
— zaburzenie typu lęku uogólnionego
— zaburzenie typu lęku napadowego
— zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne.
Kryteria diagnostyczne. Muszą być spełnione
obydwa kryteria.
A. Widoczny lęk, lęk paniczny, obsesje, kompulsje.
B. Zaburzenie to powoduje upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub znaczny
dyskomfort psychiczny.
Kryteria wykluczające rozpoznanie:
— zaburzenia adaptacyjne z lękiem (jako reakcja na
stres związany z chorobą),
— lęk wywołany lekami i innymi substancjami,
— lęk jako objaw pojawiający się wyłącznie w zaburzeniach świadomości, zaburzeniach nastroju
lub psychozie.
Ostry stan splątaniowy — zaburzenia świadomości charakteryzujące się zmniejszoną zdolnością do skupienia, podtrzymywania lub przenoszenia uwagi, z towarzyszącymi zaburzeniami w zakresie funkcji poznawczych, nastroju, afektu i zachowania. Zaburzenia typowo narastają w ciągu godzin
do kilku dni i mają tendencje do fluktuacji w ciągu
dnia. Są to stany spowolnienia/pobudzenia i obejmują szeroki zakres zaburzeń świadomości — od
majaczenia po śpiączkę.
Stan ten jest ekwiwalentem majaczenia według
klasyfikacji DSM-IV i International Classification of
Diseases 10 (ICD-10) — jako stan zaburzonej świadomości z upośledzeniem w zakresie funkcji poznawczych, nastroju, afektu i zachowania.
www.psychiatria.med.pl
169
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
Kryteria diagnostyczne: zaburzenia świadomości charakteryzujące się zmniejszoną zdolnością do
skupienia, podtrzymywania lub przenoszenia uwagi, z jednym lub więcej niżej wymienionymi objawami, rozwijającymi się w krótkim okresie — od kilku
godzin do kilku dni — i mających tendencję do fluktuacji w ciągu dnia.
A. Ostre/podostre zaburzenie funkcji poznawczych:
deficyty pamięci, orientacji.
B. Zmiana w zachowaniu, nastroju, afektu (niepokój, wzmożona aktywność, odwrócenie rytmu
sen/czuwanie, drażliwość, apatia, lęk, wahania
nastroju).
Kryteria wykluczające rozpoznanie:
— pierwotne zaburzenia psychiatryczne/neurologiczne niezwiązane z SLE,
— zaburzenia metaboliczne (gospodarki glukozy,
elektrolitowe),
— majaczenie wywołane lekami,
— infekcje w obrębie mózgowia.
Zaburzenia funkcji poznawczych — znaczące
deficyty niektórych lub wszystkich funkcji poznawczych: uwaga, rozumowanie, umiejętności wykonawcze (planowanie, organizowanie, sekwencjonowanie), pamięć (uczenie się, przypominanie), procesy
wzrokowo-przestrzenne, język (fluencja słowna),
napęd psychomotoryczny. Zaburzenia poznawcze
obejmują zakres od łagodnych zaburzeń do ciężkiego otępienia. Mogą prowadzić do zakłócenia funkcjonowania społecznego, zawodowego zależnie od
stopnia zaburzenia. Do oceny stosuje się testy neuropsychologiczne. Często skargi subiektywne nie
znajdują potwierdzenia w testach.
Kryteria diagnostyczne:
A. Udokumentowane zaburzenia w przynajmniej
jednym z niżej wymienionych obszarów:
— prosta uwaga,
— uwaga złożona,
— pamięć — uczenie/przypominanie,
— procesy wzrokowo-przestrzenne,
— język — fluencja słowna,
— rozwiązywanie problemów/myślenie,
— napęd psychoruchowy,
— funkcje wykonawcze — planowanie, organizowanie, sekwencjonowanie.
B. Deficyty poznawcze reprezentują znaczący spadek w porównaniu z poprzednim poziomem
funkcjonowania.
C. Zaburzenia poznawcze powodują w różnym stopniu zaburzenia funkcjonowania społecznego, zawodowego, w zależności od tego, jaka funkcja
została uszkodzona i w jakim stopniu.
170
Rozpowszechnienie zmian psychicznych
w toczniu rumieniowatym układowym
Stosując kryteria ACR dla NPSLE, stwierdzono
obecność przynajmniej jednego zespołu neuropsychiatrycznego u 80–95% pacjentów z SLE. Spośród
zaburzeń psychicznych najczęściej obserwowano:
zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych, bóle
głowy, zaburzenia nastroju [25–27]. Częstość poszczególnych zaburzeń psychiatrycznych w badaniach szacuje się następująco: lęk — 24% [26], 26%
[28], 50% [29], zaburzenia świadomości — 5–10%
[29], 15% [30], psychoza — 5% [26], 5–52% [31],
zaburzenia nastroju — 40% [32], 30–40% [29], zaburzenia poznawcze — 80% [27]. Ainiala i wsp.
stwierdzili, że u 91% pacjentów z SLE i u 56% osób
zdrowych, stanowiących grupę kontrolną, występuje przynajmniej jeden zespół z listy objawów NPSLE
[25]. Ich zdaniem, proponowane kryteria są nieadekwatne do różnicowania pacjentów z SLE i osób zdrowych. Zasugerowali wyłączenie z listy objawów
o niskiej specyficzności, takich jak: bóle głowy, łagodne zaburzenia nastroju, lęk, łagodne zaburzenia poznawcze oraz polineuropatię niepotwierdzoną za
pomocą badania elektromiograficznego, ponieważ
występowały one w dużej przewadze w grupie kontrolnej. Bóle głowy nie miały związku z aktywnością
choroby, ale z obniżeniem nastroju, sytuacjami stresującymi. Łagodne zaburzenia depresyjne, lęk często obserwuje się u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami jako reakcję psychologiczną i nie można ich
uznać za specyficzne objawy NPSLE [33, 34].
Patomechanizm zmian w postaci
neuropsychiatrycznej tocznia
rumieniowatego układowego
Sugerowane mechanizmy patogenetyczne można podzielić na pięć omówionych poniżej grup (tab. 1).
1. Niedokrwienie — wydaje się dominującą przyczyną zmian opisywanych w NPSLE. Do niedokrwienia prowadzi zwężenie lub zamknięcie światła naczyń krwionośnych różnego kalibru [35].
Tabela 1. Mechanizmy patogenetyczne postaci neuropsychiatrycznej tocznia rumieniowatego układowego [35]
Table 1. Pathogenesis of NPSLE [35]
1. Niedokrwienie
2. Krwawienie domózgowe, podpajęczynówkowe, krwiaki
podtwardówkowe, nadtwardówkowe, krwawienia
dordzeniowe
3. Uszkodzenie istoty białej
4. Dysfunkcja neuronalna
5. Nieprawidłowe reakcje psychologiczne
www.psychiatria.med.pl
Anna Wrońska i wsp., Zaburzenia psychiczne w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego
Przyczyny zamknięcia światła naczyń mają charakter wieloczynnikowy, najczęściej są wywoływane przez:
A. Przeciwciała antyfosfolipidowe (APL, antyphospholipid antibodies), które występują u 20–55%
pacjentów z SLE. Główne komponenty APL to:
przeciwciała skierowane przeciwko kardiolipinie
(ACL, anticardiolipin antibodies) oraz antykoagulant toczniowy (LAC, lupus anticoagulant). Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą powodować
nadmierną aktywację procesów wykrzepiania [36],
przyczyniając się także do powstania miażdżycy.
Stwierdzono częstsze incydenty udarów mózgu
oraz zakrzepicę tętniczą i żylną u pacjentów
z SLE z obecnością tych przeciwciał [37, 38].
B. Przeciwciała skierowane przeciwko białku S, mające prawdopodobnie znaczenie w zakrzepicy
tętniczej i udarach mózgu [39].
Do proponowanych mechanizmów prowadzących do niedokrwienia należą:
A. Miażdżyca — w SLE istnieje wiele czynników, które
usposabiają do procesu miażdżycowego, przedstawiono je w tabeli 2;
B. Angiopatia drobnych naczyń mózgowych — zajęcie małych naczyń jest dominującą zmianą histopatologiczną, którą stwierdza się w badaniach
post mortem [17, 19, 40, 41]. Zmiany histopatologiczne obejmowały: proliferację komórek błony wewnętrznej naczynia, przyrost tkanki włóknistej, hiperplazję śluzowatą, szkliwienie. W świetle drobnych naczyń znaleziono skrzepliny włóknikowe, zorganizowane skrzepliny. Naczynia otoczone były przez skupiska mikrogleju, drobne
zawały, ogniska krwotoczne lub ogniska martwicy
istoty białej. Znaleziono także okołonaczyniowe
zapalne nacieki. Wszystkie te zmiany mogą się
pojawić w obrębie opony miękkiej, naczyniowej,
pajęczynówce oraz tkance nerwowej.
W badaniu rezonansem magnetycznym (MRI, magnetic resonance imaging) u wielu pacjentów
wykazano drobne ogniskowe uszkodzenia głównie zlokalizowane w okołokomorowej i podkoro-
Tabela 2. Najczęstsze czynniki ryzyka przedwczesnej
miażdżycy w toczniu rumieniowatym układowym [35]
Table 2. Most prevalent risk factors of early atheromatosis in course of SLE [35]
1. Przewlekłe procesy zapalne i czynniki immunologiczne,
w tym przeciwciała antyfosfolipidowe
2. Dyslipoproteinemia
3. Choroba nerek
4. Leczenie steroidami
wej istocie białej [42, 43]. Sugerowano, że te zmiany reprezentują drobne zawały z utratą włókien
nerwowych i miejscową gliozą [44, 45]. Wydaje
się, że zmiany te są odpowiedzialne za zaburzenia
poznawcze u pacjentów z NPSLE [46–48];
C. Zakrzepica naczyń tętniczych i żylnych — udary
niedokrwienne u pacjentów z SLE występują częściej niż w populacji ogólnej [49–51] i mają związek z zamknięciem dużych naczyń [52]. Ma tu
znaczenie miażdżyca oraz zwiększona aktywacja
układu hemostazy. Obserwuje się wzrost syntezy
tromboksanu, który powoduje aktywację płytek.
W surowicy obserwuje się wzrost markera trombiny — fragmentu protrombiny F1 + 2 [53]. Podkreślano także rolę przeciwciał APL w aktywacji
hemostazy. W kilku badaniach wykazano wzrost
zakrzepicy naczyń żylnych mózgu u pacjentów
z SLE, zarówno dorosłych, jak i dzieci [54–59].
Stwierdzono, że obecność APL zwiększa ryzyko
zakrzepicy [38, 60];
D. zatory — materiał zatorowy może pochodzić
z wegetacji na zastawkach serca, z endokardium
lub dużych naczyń tętniczych [17, 61, 62];
E. rozwarstwienie ściany naczyń tętniczych;
F. skurcz naczyń.
2. Krwawienie (podpajęczynówkowe, domózgowe,
krwiak podtwardówkowy, nadtwardówkowy)
Opisano wzrost częstości [49–51] krwotoków
wewnątrzczaszkowych i rdzeniowych u pacjentów
z SLE. Przyczynami tego zjawiska są: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, długotrwałe stosowanie steroidów [50, 51]. Podkreśla się też znaczenie
trombocytopenii [50, 51, 63]. U niektórych pacjentów trudno znaleźć przyczynę krwawienia podpajęczynówkowego. Często wiąże się ono z pęknięciem
tętniaka workowatego, rzadziej wrzecionowatego
[51, 64, 65].
3. Uszkodzenie istoty białej
W przebiegu NPSLE obserwuje się następujące
formy uszkodzenia istoty białej:
A. Drobne ogniskowe zmiany w obrębie istoty białej — spowodowane drobnymi zawałami i angiopatią naczyń.
B. Zmiany demielinizacyjne w mózgu i pniu mózgu
[66, 67], które powodują objawy stwardnienia
rozsianego, mającego charakter zaburzeń odwracalnych. Histopatologicznie: rozsiane, małe owalne lub okrągłe obszary wakuolizacji mieliny
z uszkodzeniem aksonów lub obszary martwicy
istoty białej z wakuolizacją mieliny na granicy
uszkodzenia. Zmiany te opisano u 3 pacjentów
z SLE [41, 68, 69]. Obserwowano je w obrębie
istoty białej mózgu, zwojach podstawnych, pniu
www.psychiatria.med.pl
171
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
mózgu i istocie białej rdzenia kręgowego. Pacjenci
prezentują objawy podostrej encefalopatii, myelopatii. Sugeruje się, że zmiany te prowadzą do
ostrego demielinizującego zapalenia mózgu i rdzenia (ADEM, acute demyelinating encephalomyelitis) [68, 69]. Ostre demielinizujące zapalenie mózgu i rdzenia występuje rzadko, przeważnie u dzieci.
C. Uszkodzenie istoty białej, które prowadzi do neuropatii nerwu wzrokowego i poprzecznego zapalenia rdzenia (o charakterze zespołu Devica)
— występuje u około 1% pacjentów z SLE. Poprzeczne zapalenie rdzenia obejmuje ponad
2 poziomy kręgów, do zmian histologicznych
należą martwica i powstawanie jam. Przebieg
zespołu Devica może być jednofazowy, nawracający lub przewlekły [70–72].
D. Leukoencefalopatia mózgu i pnia mózgu może
się rozwinąć w ciągu kilku dni, tygodni lub w dłuższym okresie [73–78]. Zmiany mogą być odwracalne częściowo lub w znacznym zakresie.
W większości przypadków ich przyczyna nie jest
znana. Zmiany te często występują w tylnych częściach mózgu, płatach potylicznych, ciemieniowych lub skroniowych, szerząc się na inne obszary. W większości przypadków prowadzą one
do odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (PLS, posterior leucoencephalopathy syndrome) z uszkodzeniem drogi wzrokowej i innymi objawami neurologicznymi.
4. Zaburzenia neuronalne spowodowane przeciwciałami
Autoprzeciwciała skierowane przeciw receptorom błonowym neuronalnym mogą zaburzać neurotransmisję w ośrodkowym układzie nerwowym
i powodować objawy psychoneurologiczne. Obecnie dowód na rolę przeciwciał w dysfunkcji neuronalnej pacjentów z SLE jest jedynie poszlakowy. Opisuje się znaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych,
antyneuronalnych, antygangliozydowych przeciw rybosomalnemu białku P [79]. Często jednak doniesienia na ten temat są sprzeczne. Duża różnorodność uzyskiwanych wyników ma związek z różnica-
mi w populacjach badanych pacjentów i testach laboratoryjnych stosowanych w celu wykrywania tych
przeciwciał [79]. Mówi się o roli tych przeciwciał
w psychozach, zaburzeniach w zakresie funkcji poznawczych [80], sugeruje się ich znaczenie w zespole nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego w SLE [81, 82]. Pomimo wykrycia tych
przeciwciał u pacjentów z SLE, nadal trudno wykazać związek między ich obecnością a jakimkolwiek
zespołem neuropsychiatrycznym.
5. Cytokiny
Mają one istotne znaczenie w procesach immunologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ich wpływ na zaburzenia tego układu oraz
związek ze specyficznymi zespołami chorobowymi
nie jest do końca jasny [83, 84]. Dooponowa produkcja niektórych cytokin może być także wywołana infekcją, urazem mechanicznym, niedotlenieniem
mózgu, krwawieniem podpajęczynówkowym, co
wskazuje na brak specyficzności cytokin dla NPSLE.
Mimo niepoznanej do końca roli cytokin, stężenie niektórych cytokin (np. IL-6, IL-8) w płynie mózgowordzeniowym może być markerem ciężkości NPSLE [85].
6. Nieadekwatne reakcje psychologiczne
Mechanizmy te mają prawdopodobnie znaczenie głównie w zaburzeniach o charakterze niepsychotycznym: lękowych i niektórych depresyjnych.
Nie wszystkie wymienione mechanizmy patogenetyczne mają znaczenie w powstawaniu zaburzeń
psychicznych. Tabela 3 sugeruje, które z wymienionych mechanizmów mogą potencjalnie odgrywać rolę
w patogenezie zaburzeń psychicznych w SLE.
Radiodiagnostyka postaci
neuropsychiatrycznej tocznia
rumieniowatego układowego
1. Techniki konwencjonalne
Tomografia komputerowa (CT, computed tomography) służy do wykrywania zmian anatomicznych,
takich jak: krwawienia, niedokrwienia, zwapnienia,
zaniki mózgu. Technika ta ma istotne znaczenie
Tabela 3. Patogenetyczne mechanizmy zespołów psychiatrycznych w toczniu rumieniowatym układowym [35]
Table 3. Pathogenesis of psychiatric syndromes in SLE [35]
Zespół
Zaburzenia poznawcze
Mechanizm patogenetyczny
Angiopatia drobnych naczyń mózgowych, przeciwciała antyneuronalne
Otępienie
Mnogie zawały niedokrwienne lub leukoencefalopatia
Psychoza
Przeciwciała przeciw białku P rybosomalnemu, przeciwciała antyneuronalne
Lęk
Czynniki psychologiczne, dziedziczna wrażliwość na uszkodzenie
Depresja
Czynniki psychologiczne, inne czynniki biologiczne, dziedziczna wrażliwość na uszkodzenie
172
www.psychiatria.med.pl
Anna Wrońska i wsp., Zaburzenia psychiczne w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego
w diagnostyce nagłych wypadków (masywne udary
niedokrwienne, krwawienia wewnątrzczaszkowe,
obrzęki mózgu), natomiast nie można uwidocznić
zmian drobniejszych. Częstość wykrywania zmian
u pacjentów z NPSLE wynosi około 29–59% [86].
Rezonans magnetyczny stanowi metodę referencyjną w diagnostyce zmian anatomicznych w NPSLE
[87–89]. Częstość wykrywania zmian w mózgu
u pacjentów z SLE wzrasta z wiekiem, nasileniem
choroby oraz u chorych z objawami neurologicznymi. U pacjentów bez objawów neurologicznych
częstość opisywanych zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego szacuje się na 25–50%.
Do najczęstszych nieprawidłowości należą drobne ogniskowe uszkodzenia istoty białej podkorowej (15–60%), a następnie: zaniki korowe, zmiany w obrębie istoty białej okołokomorowej, poszerzenie komór mózgu i duże zawały [90–92].
2. Nowe techniki obrazowania za pomocą rezonansu
magnetycznego
Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS,
magnetic resonance spectroscopy) jest techniką nieinwazyjną, która służy do oceny biochemicznego
składu tkanek, umożliwia nieinwazyjną ocenę właściwości biochemicznych, rodzaju oraz ilości metabolitu w mierzonej próbce.
W diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego główne znaczenie ma protonowa spektroskopia
rezonansu magnetycznego 1H-MRS. 1H-MRS ludzkiego mózgu odbiera sygnały z następujących metabolitów: NAA (kwas acetyloasparaginianowy), Cre (kreatyna), Cho (cholina), Mins (mioinozytol). Spektroskopia w połączeniu z neuroobrazowaniem umożliwia lokalizację przestrzenną cząsteczek widma i uzyskanie mapy metabolitów w mózgu. Kwas acetyloasparginianowy jest zlokalizowany prawie całkowicie w neuronach, dlatego stanowi znaczący marker
integralności neuronalnej. Spadek stężenia NAA
wynika z uszkodzenia neuronów i występuje: w udarach mózgu, stwardnieniu rozsianym, zaburzeniach
poznawczych, schizofrenii i zaniku mózgu [93–95].
W SLE stężenie NAA jest obniżone nie tylko
w obszarach uszkodzonych, ale i prawidłowych istoty
białej i szarej [14, 96–102]. Związek między redukcją
NAA i obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych
w SLE sugeruje, że uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego mają charakter mikrozawałów spowodowanych mikrozakrzepami niewidocznymi w MRI.
Jednak obniżenie stężenia NAA w takich schorzeniach, jak: padaczka, psychozy, zaburzenia świadomości, wskazuje na rolę innych czynników w ich patomechanizmie niż zakrzepica, takich jak: przeciwciała antyneuronalne i cytokiny. Wzrost choliny wska-
zuje na destrukcję błon komórkowych i mieliny [93,
103]. W SLE obserwuje się jej wzrost, wywołany nasileniem choroby, udarem, zapaleniem lub przewlekłym procesem w obrębie istoty białej [97, 98, 101,
102]. W zaburzeniach poznawczych w przebiegu SLE
obserwuje się zmniejszenie stosunku NAA do choliny [104]. Mioinozytol występuje w komórkach glejowych, wzrost jego stężenia stwierdza się w uszkodzeniach natury zapalnej, kiedy dochodzi do zaburzenia równowagi osmotycznej uszkodzonych tkanek [105, 106]. W ciężkiej postaci NPSLE obserwuje
się wzrost stężenia mioinozytolu i redukcję NAA, podczas gdy w SLE z łagodnymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi (bóle głowy, łagodne zaburzenia poznawcze) dochodzi do wzrostu mioinozytolu, przy
prawidłowym stężeniu NAA [107].
Podsumowując, technikę MRS można zastosować w celu: wykrycia i pomiaru uszkodzenia mózgu
niewykazanego za pomocą technik konwencjonalnych; zbadania, czy zaburzenia poznawcze mają
podłoże organiczne, określenia, czy zmiany opisane
w MRI są zgodne z klinicznymi objawami uszkodzenia mózgu.
Dyfuzyjne badanie rezonansem magnetycznym
(DWI, diffusion weighted imaging) jest praktyczną
i szybką techniką, która umożliwia wykrycie ognisk
niedokrwiennych we wczesnej fazie powstawania
udaru, gdy rutynowe badania CT i MRI jeszcze nie
wykazują wczesnych objawów zmiany niedokrwiennej [108], to znaczy w fazie ultrawczesnej (< 3 godzin) i wczesnej (3–6 godzin) od wystąpienia objawów klinicznych, dzięki detekcji pojawiającego się
obrzęku cytotoksycznego [109]. Mechanizmu powodującego zmiany w obrazie badania dyfuzyjnego nie
wyjaśniono do końca. Najbardziej popularną hipotezą
jest zamiana obrzęku cytotoksycznego w zewnątrzkomórkowy [110, 111]. W trzech badaniach opisano
zmiany widoczne w obrazowaniu metodą DWI u pacjentów z NPSLE. Autorzy wnioskowali, że zmiany te
są prawdopodobnie związane ze wzrostem dyfuzyjności w tkance mózgu pacjentów z NPSLE, spowodowane utratą integralności tej tkanki [112, 113].
Ta metoda wydaje się pomocna w ocenie ilościowej ciężkości choroby, umożliwiającej kontrolowanie leczenia i studiowanie postępu choroby. Dyfuzyjne badanie rezonansem magnetycznym może służyć do różnicowania zmian ogniskowych wczesnych
i dawnych, widocznych w MRI jako punktowe ogniska hiperintensywne.
Perfuzyjne badanie rezonansem magnetycznym
(PWI, perfussion weighted imaging) jest techniką
uzupełniającą DWI, wykorzystywaną w badaniu
zmian naczyniowych mózgu. Stosuje się ją do oceny
www.psychiatria.med.pl
173
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
przepływu krwi i perfuzji szczątkowej w obszarach niedokrwiennych [114]. Technika ta jest użyteczna u pacjentów z NPSLE obarczonych ryzykiem niedokrwiennych udarów naczyniowych. Dotychczas wykonano
niewiele badań PWI w NPSLE (dotyczyły one pacjentów z ostrymi incydentami ogniskowymi) [115, 116].
Przebadano 20 pacjentów z SLE, stosując MRI, DWI,
PWI, SPECT (w tym 9 pacjentów z nieaktywnym SLE,
7 z zaburzeniami niespecyficznymi: ból głowy, łagodne zaburzenia poznawcze, 4 bez zajęcia ośrokowego
układu nerwowego). Na podstawie PWI hipoperfuzyjne obszary stwierdzono u około 50% pacjentów,
a SPECT — u 85%, potwierdzając, że te dwie techniki
charakteryzują się różną czułością. Różnice te wynikają
z innych sposobów pomiaru uszkodzenia.
3. Techniki funkcjonalne neuroobrazowania
Pozytronowa tomografia emisyjna (PET, positron emission tomography) jest techniką nuklearną
z użyciem izotopów o krótkim okresie półtrwania
(< 2 godzin). Stosuje się ją do oceny wychwytu
i utylizacji glukozy, zużycia tlenu przez mózg, przepływu mózgowego (CBF, cerebral blood flow). Nieprawidłowy PET opisuje się nawet u 100% pacjentów z aktywnym NPSLE — jako wieloogniskowe zaburzenia wychwytu glukozy, tlenu, CBF, niewykazane w MRI/CT. Zmiany ogniskowe mogą się poprawić
po leczeniu steroidami [117–119].
Hipometabolizm okolicy ciemieniowo-potylicznej u pacjentów SLE z negatywnym MRI stanowi najczęściej obserwowaną patologię. Jest to obszar krytyczny na granicy trzech dużych naczyń mózgowych
[120]. Zaburzenia metabolizmu i perfuzji powinno
się oceniać z dużą ostrożnością, nie należy ich interpretować jako przejaw aktywnej postaci choroby.
Uogólniona utrata komórek nerwowych, zmniejszona gęstość neuronalna, ogniskowe zmiany związane z przewlekłym uszkodzeniem mózgu prowadzą
do hipometabolizmu i zmniejszonej perfuzji. Zaletą
PET jest duża czułość, natomiast do wad należą: ograniczona dostępność, duży koszt badania, duża dawka promieniowania, niska specyficzność. Wadą jest
także możliwość nadinterpretacji (spadek aktywności neuronalnej ogniskowej w tkance mózgowej, odległej od miejsca uszkodzenia w związku z utratą
aferentnych projekcji z uszkodzonego regionu). Wynika z tego konieczność zastosowania technik anatomicznych: MRI lub CT do porównania i identyfikacji, czy obserwowane nieprawidłowości wiążą się
z uszkodzeniami ogniskowymi w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.
Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu
SPECT (single-photon emission computed tomography) bada przepływ w obrębie mózgowia. Jest to
174
znacznie tańsza i dostępniejsza technika niż PET.
Częstość opisywanych zaburzeń przepływu u pacjentów z SLE jest wysoka [121–123]. Najczęściej opisuje
się rozległe, wieloogniskowe obszary niejednolitej
hipoperfuzji, głównie w obszarach dystrybucji tętnicy środkowej mózgu — płaty ciemieniowe (65–80%),
czołowe (57–65%), skroniowe (46–75%) i zwoje podstawne (12–30%). Hipoperfuzja jest bardziej widoczna u chorych z poważnymi objawami neuropsychiatrycznymi, ale może także wystąpić u pacjentów bez
objawów. Nieprawidłowy wynik SPECT opisuje się
u 85–100% chorych z dużymi objawami NPSLE (udar,
psychozy, drgawki), łagodnymi — 33–85% (bóle głowy, łagodne zaburzenia poznawcze), u 10–50%
— bez NPSLE [121, 124–127]. SPECT jest prawdopodobnie czułą techniką, dobrze korelującą z objawami klinicznymi [125–128]. Nie zawsze zaburzenia
opisywane w SPECT korelują z uszkodzeniami uwidocznionymi w MRI [100, 129]. SPECT jest przydatna do oceny zaburzeń perfuzji i przepływu mózgowego, zwłaszcza u pacjentów z niepewnym zajęciem
ośrodkowego układu nerwowego lub negatywnym
MRI. Wadą SPECT jest niska specyficzność.
Podsumowując, istotna jest świadomość diagnostyczna dotycząca neuropsychiatrycznych objawów tocznia układowego rumieniowatego, szczególnie wśród lekarzy reumatologów oraz internistów
leczących pacjentów z SLE. Właściwa diagnoza oraz
prawidłowe stosowanie określonych technik diagnostycznych wpłynie bezpośrednio na jakość życia
tej grupy chorych, polepszając współpracę terapeutyczną w leczonej grupie pacjentów z SLE.
PIŚMIENNICTWO
1. Kokot F. Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 1996;
398–458, 607–617.
2. Wojtczak A. Choroby wewnętrzne. Tom 3. PZWL, Warszawa
1995; 422–428.
3. McCune W.J., Golbus J. Neuropsychiatric lupus. Rheum. Dis.
Clin. North. Am. 1988; 14: 149–167.
4. Hanly J.G., Liang M.H. Cognitive disorders in systemie lapus
erythematosus: epidemiologic and clinical issues. Ann. N.Y.
Acad. Sci. 1997; 823: 60–68.
5. Ainiala H., Hietaharju A., Loukkola J. i wsp. Validity of the New
American College of Rheumatology Criteria for Neuropsychiatric Lupus Syndromes: A population-based evaluation. Arthritis Care & Research 2001; 45: 419–423.
6. Boumpas D.T., Austin H.A., Fessler B.J., Balow J.E., Klippel J.H.,
Lockshin M.D. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts.
Cz. 1: Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and
hematologic disease. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 940–950.
7. Hebra F., Kaposi M. On diseases of the skin including the exanthemata. T. IV, London: The New Syndeham Society; 1875: 14–47.
8. Daly D. Central nervous system in acute disseminated lupus
erythematosus. J. Nerv. Ment. Dis. 1945; 102: 461–464.
9. Clarc E.C., Bailey A.A. Neurological and psychiatric signs associated with systemic lupus erythematosus. JAMA 1956; 160:
455–457.
www.psychiatria.med.pl
Anna Wrońska i wsp., Zaburzenia psychiczne w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego
10. Dubois E.L., Tuffanelli D.L. Clinical manifestations of systemic
lupus erythematosus: computer analysis of 520 cases. JAMA
1964; 190: 104–111.
11. Kippel J.H., Zvaifler N.J. Neuropsychiatric abnormalities in systemic lupus erythematosus. Clin. Rheum. Dis. 1975; 1: 621–638.
12. Sergent J.S., Lockshin M.D., Klemperer M.S., Lispky B.A. Central nervous system disease in systemic lupus erythematosus:
therapy and prognosis. Am. J. Med. 1975; 58: 644–654.
13. Kaell A.T., Shetty M., Lee B.C., Lockshin M.D. The diversity of
neurologic events in systemic lupus erythematosus: prospective clinical and computed tomographic classification of 82
events in 71 patients. Arch. Neurol. 1986; 43: 273–276.
14. West S.G., Emlen W., Werner M.H., Kotzin B.I. Neuropsychiatric lupus erythematosus: a 10-year prospective study on the
value of diagnostic tests. Am. J. Med. 1995; 99: 153–163.
15. Ward M.M., Studenski S. The time course of acute psychiatric
episodes in SLE. J. Rheumatol. 1991; 18: 535–539.
16. Van Dam A.P., Wekking E.M., Callewaert J.A. i wsp. Psychiatric symptoms before systemic lupus erythematosus is diagnosed. Rheumatol. Int. 1994; 14: 57–62.
17. Johnson R.T., Richardson E.P. The neurologic manifestations
of systemic lupus erythematosus: a clinical-pathological study
of 24 cases and review of the literature. Medicine 1968; 47:
337–369.
18. Ellis S.G., Verity M.A. Central nervous system involvement in
systemic lupus erythematosus: a review of neuropathological
findings in 57 cases, 1955–1957. Semin. Arthritis Rheum. 1979;
8: 212–221.
19. Hanly J.G., Walsh N.M.G., Sangalang V. Brain pathology in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1992; 19: 732–741.
20. ACR Ad Hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature; The American College of Rheumatology Nomenclature
and Case Definitions for Neuropsychiatric Lupus Syndromes.
Arthritis Rheum. 1999; 42: 599–608.
21. Kassau S.S., Lockshin M.D. Central nervous system lupus erythematosus: the need for classification. Arthritis Rheum. 1979;
22: 1382–1385.
22. Singer J., Denburg J.A. and the Ad Hoc Neuropsychiatric Lupus Workshop Group Diagnostic criteria for neuropsychiatric
systemic lupus erythematosus: the results of a consensus meeting. J. Rheumatol. 1990; 17: 1397–1402.
23. Koseda-Dragan M., Hebanowski M., Badzio-Jagiełło H., Lass P.,
Banecka-Majkutewicz Z., Krześniak-Bohdan M., Nowicka-Sauer K. Nowe kryteria diagnostyczne neurologiczno-psychiatrycznej postaci tocznia rumieniowatego układowego. Psychiatr. Pol. 2000; 34: 993–1005.
24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington (DC): American
Psychiatric Association; 1994.
25. Ainiala H., Loukkola J., Peltola J., Korpela M., Hietaharju A.
The prevalence of neuropsychiatric syndromes in systemic lupus erythematosus. Neurology 2001; 57: 496–500.
26. Brey R.L., Holliday S.L., Saklad A.D. i wsp. Neuropsychiatric
syndromes in lupus: prevalence using standardized definitions.
Neurology 2002; 58: 1214–1220.
27. Sibbit W.L. Jr, Brandt J.R., Johnson C.R. i wsp. Validity of the
new American College of Rheumatology criteria for neuropsychiatric lupus syndromes: a population-based evaluation. Arhritis Rheum. 2001; 45: 419–423.
28. Hay E.M., Huddy A., Black D. i wsp. Psychiatric disorder and
cognitive impairment in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1992; 35: 411–416.
29. Rogers M.P., Kelly M.J. Psychiatric aspects of lupus. The clinical management of systemic lupus erythematosus. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996; 155–173.
30. Sabbadini M.G., Manfredi A.A., Bozzolo E. i wsp. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus patients without overt neuropsychiatric manifestations. Lupus.
Stockton Press 1999; 8: 11–19.
31. Otto R., Mackay I.R. Psychosocial and emotional disturbance
in systemic lupus erythematosus. Medical J. of Australia 1967; 2:
488–493.
32. Kowal-Gierczak B., Leszek J., Wasik A. Objawy neuropsychiatryczne w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Psychiatria Polska 1990; 24: 225–230.
33. Soderlin M.K., Hakala M., Nieminen P. Anxiety and depression
in a community-based rheumatoid arthritis population. Scand.
J. Rheumatol. 2000; 29: 177–183.
34. Patton G.C., Coffey C., Posterino M., Carlin J.B., Wolfe R., Bowes G.
A computerized screening instrument for adolescent depression:
population-based validation and application to a two-phase case-control study. Soc. Psychiatr. Epidemiol. 1999; 34: 166–172.
35. Jennekens F.G.I., Kater L. The central nervous system In systemic lupus erythematosus. Cz. 2. Pathogenetic mechanisms of
clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology
2002; 41: 619–630.
36. Greaves M. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lancet 1999; 353; 1348–1353.
37. Jouhikainen T., Stephansson E., Leirisalso-Repo M. Lupus anticoagulant as a prognostic marker in systemic lupus erythematosus. Br. J. Rheumatol. 1993; 32: 568–573.
38. Horbach D.A., van Oort E., Donders R.C.J.M., Derksen R.H.W.M.,
de Groot P.C. Lupus anticoagulant is the strongest risk factor for
both venous and arterial thrombosis in patients with systemic
lupus erythematosus. Thromb. Haemost. 1996; 76: 916–924.
39. Song K.S., Park Y.S., Kim H.K. Prevalence of anti-protein S antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2000; 43: 557–560.
40. Devinsky O., Petito C.K., Alonso D.R. Clinical and neuropathological findings in systemic lupus erythematosus: the role of
vasculitis, heart emboli and thrombotic thrombocytopenic
purpura. Ann. Neurol. 1988; 23: 380–384.
41. Provenzale J., Bouldin T.W. Lupus-related myelopathy: report
of three cases and review of the literature. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; 55: 830–835.
42. Gonzales-Crespo M.R., Blanco F.J., Ramos A. i wsp. Magnetic
resonance imaging of the brain in systemic lupus erythematosus. Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 1055–1066.
43. Chin R.J.S., Wilkinson I.D., Hall-Graggs M.A. i wsp. Magnetic
resonance imaging of the brain and cerebral proton spectroscopy in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1997; 40: 36–46.
44. Pantoni L., Garcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities: 100 years after Binswanger’s report. A review. Stroke 1995; 26: 1293–1301.
45. Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis: a review.
Stroke 1997; 28: 652–659.
46. Hanly J.G., Fisk J.D., Sherwood G., Jones E., Verrier Jones J.,
Eastwood B. Cognitive impairment in patients with systemic
lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1992; 19: 562–567.
47. Van Gijn J. White matters: small vessels and slow thinking in
old age. Lancet 2000; 356: 612–613.
48. De Groot J.C., de Leeuw F.E., Oudkert M. i wsp. Cerebral white
matter lesions and cognitive function: the Rotterdam Scan
Study. Ann. Neurol. 2000; 47: 145–151.
49. Sibley J.T., Olszynski W.P., Decoteau W.E., Sundram M.B. The
incidence and prognosis of central nervous system disease in
systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1992; 19: 47–52.
50. Futrell N., Millikan C. Frequency, etiology and prevention of
stroke in patients with systemic lupus erythematosus. Stroke
1989; 20: 583–591.
51. Kitagawa Y., Gotoh F., Okayasu H. Stroke In systemic lupus
erythematosus. Stroke 1990; 21: 1533–1559.
52. Mitsias P., Levine S.R. Large cerebral vessel occlusive disease in
systemic lupus erythematosus. Neurology 1994; 44: 385–393.
53. Ferro D., Basili S., Roccaforte S. i wsp. Determinants of enhanced tromboxane biosynthesis in patients with systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2689–2697.
www.psychiatria.med.pl
175
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4
54. Uziel Y., Laxer R.M., Blaser S., Andrew M., Schneider R., Silverman E.D. Cerebral vein thrombosis in childhood systemic lupus erythematosus. J. Pediatr. 1995; 126: 722–726.
55. Laversuch C.J., Brown M.M., Clifton A., Bourke B.E. Cerebral
venous thrombosis and acquired protein S deficiency: an uncommon cause of headache in systemic lupus erythematosus.
Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 572–575.
56. Vidaihlet M., Piette J.C., Wechsler B., Bousser M.G., Brunet P.
Cerebral venous thrombosis in systemic lupus erythematosus.
Stroke 1990; 21: 1226–1231.
57. Li E.K., Chan M.S. Is pseudotumor cerebri in SLE a thrombotic
event? J. Rheumatol. 1990; 17: 983–984.
58. Li E.K., Ho P.C.P. Pseudotumor cerebri in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1989; 16: 113–116.
59. Kaplan R.E., Springate J.E., Feld L.G., Cohen M.E. Pseudotumor cerebri associated with cerebral venous thrombosis, internal jugular vein thrombosis and systemic lupus erythematosus. J. Pediatr. 1985; 107: 266–268.
60. Wahl D.G., Guillemin F., de Maistre E., Perret C., Lecompte T.,
Thibaut G. Risk for venous thrombosis related to antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus-a meta-analysis. Lupus 1997; 6: 467–473.
61. Manzi S., Selzer F., Sutton-Tyrrell K. i wsp. Prevalence and risk
factors of carotid plaque in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999; 42: 51–60.
62. Roldan C.A., Shively B.K., Crawford M.H. An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 1996; 335:
1424–1430.
63. Rahman P., Aguero S., Gladman D.D., Hallett D., Urowitz M.B.
Vascular events in hypertensive patients with systemic lupus
erythematosus. Lupus 2000; 9: 672–675.
64. Kelley R.E., Stokes N., Reyes P., Harik S.I. Cerebral transmural
angiitis and ruptured aneurysm: a complication of systemic
lupus erythematosus. Arch. Neurol. 1980; 37: 526–567.
65. Mimori A., Suzuki T. Hashimoto M. i wsp. Subarachnoid hemorrhage and systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9:
521–526.
66. Tola M.R., Granieri E., Caniatti L. i wsp. Systemic lupus erythematosus presenting with neurological disorders. J. Neurol.
1992; 239: 61–64.
67. Marullo S., Clauvel J.-P., Intrator L., Danon F., Brouet J.-C.,
Oksenhendler E. Lupoid sclerosis with antiphospholipid and
antimyelin antibodies. J. Rheumatol. 1993; 20: 747–749.
68. Matsumoto R., Nakano I., Shiga J. Systemic lupus erythematosus with multiple perivascular spongy changes In cerebral deep
structures, midbrain, and cerebellar white master. A case report. J. Neurol. Sci. 1997; 145: 147–153.
69. Shintaku M., Matsumoto R. Disseminated perivenous necrotizing encephalomyelitis in systemic lupus erythematosus: report
of an autopsy case. Acta Neuropathol. 1996; 35: 313–317.
70. Mandler R.N., Davis L.E., Jeffrey D.R., Kornfeld M. Devic’s neuromyelitis opitca: a clinicopathological study of 8 patients. Ann.
Neurol. 1993; 34: 162–168.
71. Filippi M., Rocca M.A., Moiola L. i wsp. MRI and magnetization transfer imaging changes in the brain and cervical cord
of patients with Devic’s neuromyelitos optica. Neurology 1999;
53: 1705–1710.
72. Wingerchuk D.M., Hogancamp W.F., O’Brien P.C., Weinshenker B.G. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic’s
syndrome). Neurology 1999; 53: 1107–1114.
73. Kaye B.R., Neuwelt M., London S.S., DeArmond S.J. Central
nervous system systemic lupus erythematosus mimicking progressive multifocal leucoencephalopathy. Ann. Rheum. Dis.
1992; 51: 1152–1156.
74. Kirk A., Kertesz A., Polk M.J. Dementia with leukoencephalopathy in systemic lupus erythematosus. Can. J. Neurol. Sci.
1991; 18: 344–348.
176
75. Isshi K., Hirohata S., Hashimoto T., Miyashita H. Sysytemic lupus erythematosus presenting with diffuse low density lesions
in the cerebral white matter on computed axial tomography
scans: its implication in the pathogenesis of diffuse central
nervous system lupus. J. Rheumatol. 1994; 21: 1758–1762.
76. Shibata M., Kibe T., Fujimoto S. i wsp. Diffuse central nervous
system lupus involving white matter, basal ganglia, thalami
and brainstem. Brain Dev. 1999; 21: 337–340.
77. Chaves-Carballo E., Dalbagh O., Bahabri S. Pseudotumor cerebri and leukoencephalopathy in childhood lupus. Lupus 1999;
8: 81–84.
78. Shintani S., Ono K., Hinoshita H., Shiigai T., Tsuruoka S. Unusual neuroradiological findings in systemic lupus erythematosus. Eur. Neurol. 1993; 33: 13–16.
79. Conti F., Alessandri C., Bompane D. i wsp. Autoantibody profile in systemic lupus erythematosus with psychiatric manifestations: a role for anti-endothelial-cell antibodies. Arthritis
Res. 2004; 6: 366–372.
80. Denburg J.A., Behmann S.A. Lymphocyte and neuronal antigens in neuropsychiatric lupus: presence of an elutable, immunoprecipitable lymphocyte/neuronal 52 kd reactivity. Ann.
Rheum. Dis. 1994; 53: 304–308.
81. Trachtman H., Ginzler E., Tejani A., Rao M., Herrod L., Finberg L.
Abnormal antidiuretic hormone secretion in patients with systemic lupus erythematosus. Nephron 1987; 46: 67–72.
82. Mirsattari S.M., Power C., Fine A., McGinn G.S., Ludwick S.,
Canvin J.M.G. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus
and the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic
hormone: a case report with very late onset systemic lupus
erythematosus. Br. J. Rheumatol. 1998; 37: 1132–1134.
83. Jennekens F.G.I., Kater L. Neurology of the inflammatory connective tissue diseases. W.B. Saunders, Londyn 1999.
84. Scolding N.J., Joseph F.G. The neuropathology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Neuropathology and
Applied Neurobiology 2002; 28: 173–189.
85. Trysberg E., Carlsten H., Tarkowski A. Intrathecal cytokines in
systemic lupus erythematosus with central nervous system
involvement. Lupus 2000; 9: 498–503.
86. Shapeero L.G., Norman A. Imaging of systemic lupus erythematosus. Lahita RG. Systemic lupus erythematosus. 2nd ed.
Churchill Livingstone: New York, 1992; 447–526.
87. Aisen A.M., Gabrielsen T.O., McCune W.J. MR imaging of systemic lupus erythematosus involving the brain. Am. J. Roentgenol. 1985; 144: 1027–1031.
88. Sibbit W. Jr., Sibbit R.R., Griffey R.H. i wsp. Magnetic resonance and computed tomography imaging in the evaluation of
acute neuropsychiatric disease in systemic lupus erythenatosus. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: 1014–1022.
89. Stimmler M.M., Coletti P.M., Quismorio F.P. Jr. Magnetic resonance imaging of the brain in neuropsychiatric systemic
lupus erythematosus. Semin. Arthritis Rheum. 1993; 22: 335–
–349.
90. Jarek M.J, West S.G., Baker M.R., Rak K.M. Magnetic resonance imaging in systemic lupus erythematosus patients without
a history of neuropsychiatric lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1994; 37: 1609–1613.
91. McCune W.J., McGuire A., Aisen A., Gerbarski S. Identification
of brain lesions in neurpsychiatric lupus erythematosus by magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 1988; 31: 159–166.
92. Kozora E., West S.G., Kotzin B.L. Magnetic resonance imaging
abnormalities and cognitive deficits in systemic lupus erythematosus patients without overt central nervous system disease. Arthritis Rheum. 1998; 41: 41–47.
93. Davie C.A, Hawkins C.P. Barker G. i wsp. Serial proton magnetic resonance spectroscopy in acute multiple sclerosis. Brain
1994; 117: 49–58.
94. Ford C.C., Griffey R.H., Matwiyoff N.A., Rosenberg G.A. Multivoxel H-MRS of stroke. Neurology 1992; 42: 1408–1412.
www.psychiatria.med.pl
Anna Wrońska i wsp., Zaburzenia psychiczne w przebiegu tocznia układowego rumieniowatego
95. Sharma R., Venkatasubramanian P.N., Barany M., Davis J.M.
Proton magnetic resonance spectroscopy of the brain in
schizophrenic and affective patients. Schizo Res. 1992; 8:
43–49.
96. Sibbitt W.J. Jr, Haseler L.J., Griffey R.H. i wsp. Analysis of cerebral structural changes in systemic lupus erythematosus by proton MR spectroscopy. Am. J. Neuroradiol. 1994; 15: 923–928.
97. Brooks W.M., Sabet A., Sibbitt W.L. Jr i wsp. Neurochemistry of
brain lesions determined by spectroscopic imaging in systemic
lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1997; 24: 2323–2329.
98. Chinn R.S., Wilkinson I.D., Hall-Craggs M. i wsp. Magnetic resonance imaging of the brain and cerebral proton spectroscopy in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1997; 40: 36–46.
99. Davie C.A., Feinstein A., Kartsounis L.D. i wsp. Proton magnetic
resonance spectroscopy of systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. J. Neurol. 1995; 242: 522–528.
100. Colamussi P., Trotta F., Ricci R. i wsp. Brain perfusion SPECT
and proton magnetic resonance spectroscopy in the evaluation of two systemic lupus erythematosus patients with mild
neuropsychiatric manifestations. Nucl. Med. Commun. 1997;
18: 269–273.
101. Sibbitt W.L Jr., Haseler L.J., Griffey R.R. i wsp. Neurometabolism of active neuropsychiatric lupus determined with proton
MR spectroscopy. Am. J. Neuroradiol. 1997; 18: 1271–1277.
102. Sibbitt W.L Jr., Sibbitt R.R. Magnetic resonance spectroscopy
and positron emission tomography scanning in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Rheum. Dis. Clin. North Am.
1993; 19: 851–868.
103. Brenner R.E., Munro P.N.G., Williams S.C.R. i wsp. The proton
NMR spectrum in acute EAE: the significance of the change in
the Cho: Cr ratio. Magn. Reson. Med. 1993; 29: 737–745.
104. Brooks W.M., Jung R.E., Ford C.C. i wsp. Relationship between
naurometabolite derangement and neurocognitive dysfunction
in systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1999; 26: 81–85.
105. Haussinger D., Lubenberger J., Vom Dahl S. i wsp. Proton
magnetic resonance spectroscopy studies on human brain myoinositol in hypoosmolarity and hepatic encephalopathy. Gastroenterology 1994; 107: 1475–1480.
106. Videen J.S., Michaelis T., Pinto P., Ross B.D. Human cerebral
osmolytes during chronic hyponatremia. A proton magnetic
resonance study. J. Clin. Invest. 1995; 95: 788–793.
107. Axford J.S., Howe F.A., Heron C., Griffiths J.R. Sensitivity of
quantitative H magnetic resonance spectroscopy of the brain
in detecting early neuronal damage in systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60: 106–111.
108. Krawczyk R., Poniatowska R., Bogusłowska R. i wsp. Dyfuzyjne
badanie rezonansem magnetycznym w aparacie niskoteslowym
— metoda i jej zastosowanie kliniczne w diagnozowaniu wczesnego udaru niedokrwiennego. Pol. J. Radiol. 2004; 69: 35–40.
109. Mohr J., Biller J. Hilal S. Magnetic resonance versus computed
tomographic imaging in acute stroke. Stroke 1995; 23: 317–324.
110. Allen K., Busza A., Crockard H. i wsp. A magnetic resonance
imaging study of cerebral ichemia in the anesthized gerbil.
J. Physiol. 1992; 446: 510–519.
111. Tsuchida E., Alessnadri B., Corwin F. i wsp. Detection of ultraearly brain damage after acute subdural hematoma in the rat
by magnetic resonance imaging. J. Neurotrauma 1999; 16:
595–601.
112. Bosma G.P., Huizinga T.W., Mooijaart S.P., Van Buchem M.A.
Abnormal brain diffusivity in patients with neuropsychiatric
systemic lupus erythematosus. Am. J. Neuroradiol. 2003; 24:
850–854.
113. Bosma G.P., Van Buchem M.A., Rood M.J. i wsp. Comparison
of ADC histograms of patients with neuropsychiatric systemic
lupus erythematosus and healthy volunteers. Proc. Intl. Soc.
Magn. Res. Med. 2000; 8: 1244.
114. Neumann-Haefelin T., Moseley M.E., Albers G.W. New magnetic resonance imaging methods for cerebrovascular disease:
emerging clinical applications. Ann. Neurol. 2000; 47: 559–
–570.
115. Yuh W.T.C., Ueda T., Male Y.J.E. Perfusion and diffusion imaging: a potential tool for improved diagnosis of CNS vasculitis. AJNR 1998; 20: 87–89.
116. Yuh W.T.C., Ueda T., Male Y.J.E. i wsp. Diagnosis of microvasculopathy in CNS vasculitis: value of perfusion and diffusion
imaging. J. Magn. Reson. Imaging 1999; 10: 310–313.
117. Carbotte R.M., Denburg S.D., Denburg J.A. i wsp. Fluctuating
cognitive abnormalities and cerebral glucose metabolism in
neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 1992; 55: 1054–1059.
118. Stoppe G., Widhagen K., Seidel J.E. i wsp. Positron emission
tomography in neuropsychiatric lupus erythematosus. Neurology 1990; 40: 304–308.
119. Otte A., Weiner S.M., Hoegerle S. i wsp. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus before and after immunosuppressive treatment: a FDG-PET study. Lupus 1998; 7: 57–59.
120. Otte A., Weiner S.M., Peter H.H. i wsp. Brain glucose utilization in systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric
symptoms: a controlled positron emission tomography study.
Eur. J. Nucl. Med. 1997; 24: 787–791.
121. Kushner M.J., Chawluk J., Fazekas F. i wsp. Cerebral blood
flow in systemic lupus erythematosus with and without cerebral complications. Neurology 1987; 37: 1596–1598.
122. Awada H.H., Mamo H.L., Luft A.G. i wsp. Cerebral blood flow
in systemic lupus erythematosus with and without central
nervous system involvement. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry
1987; 50: 1597–1601.
123. Rogers M.P., Waterhouse E., Nagel J.S. i wsp. I-123 iofetamine
SPECT scan in systemic lupus erythematosus patients with
cognitive and other minor neurpsychiatric symptoms: a pilot
study. Lupus 1992; 1: 215–219.
124. Falcini F., De Cristofaro M.T., Ermini M. i wsp. Regional cerebral blood flow in juvenile systemic lupus erythematosus:
a prospective SPECT study. J. Rheumatol. 1998; 25: 583–588.
125. Colamussi P., Giganti M., Cittanti C. i wsp. Brain single-photon emission tomography with 99m Tc-HMPAO in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: relations with EEG and
MRI findings and clinical manifestations. Eur. J. Nucl. Med.
1995; 22: 17–24.
126. Lin W.J., Wang S.J., Yen T.C., Lan J.L. Technetium-99m-HMPAO
brain SPECT in systemic lupus erythematosus with CNS invovement. J. Nucl. Med. 1997; 38: 1112–1115.
127. Rubbert A., Marienhagen J., Pirner K. i wsp. Single-photonemission computed tomography analysis of cerebral blood flow
in the evaluation of central nervous system involvement in
patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1993; 36: 1253–1262.
128. Sanna G., Piga M., Terryberry J.W. i wsp. Central nervous
system involvement in systemic lupus erythematosus: cerebral imaging and serological profile in patients with and without overt neuropsychiatric manifestations. Lupus 2000; 9:
573–583.
129. Emmi L., Bramati P., De Cristofaro M.T.i wsp. MRI and SPECT
investigations of the CNS in SLE patients. Clin. Exp. Rheumatol. 1993; 11: 13–20.
www.psychiatria.med.pl
177