WNIOSEK – ZGŁOSZENIE* do EGZAMINU PAŃSTWOWEGO

………….…………………, dn. ………-………- ……... r.
miejscowość
Pieczątka ośrodka
WNIOSEK – ZGŁOSZENIE*
do EGZAMINU PAŃSTWOWEGO KOŃCZĄCEGO SPECJALIZACJĘ
w zakresie __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
w SESJI WIOSENNEJ / JESIENNEJ …………… roku
farmacji
1. Tytuł zawodowy
2. Imię i Nazwisko
imię / imiona
i nazwisko farmaceuty
3. Data i miejsce urodzenia
data
i
miejsce urodzenia
4. PESEL
5. Obywatelstwo
6. Adres do korespondencji:
telefon
kod pocztowy
miejscowość
ulica i nr domu / mieszkania
7. Nazwa ukończonej szkoły wyższej
w
miejscowość
na kierunku
8. Adres ukończonej szkoły wyższej:
kod pocztowy
miejscowość
ulica i nr
9. Data wydania i numer dyplomu szkoły wyższej
data
i
nr dyplomu
VERTE
*wypełnić drukowanymi literami
10. Specjalizacja odbyta pod kierunkiem (imię i nazwisko w dopełniaczu)
tytuł
imię
nazwisko
11. Adres do korespondencji kierownika specjalizacji:
kod pocztowy
miejscowość
ulica i nr domu / mieszkania
12. Nazwa i adres jednostki kształcącej, w której farmaceuta odbył specjalizację:
nazwa i adres jednostki kształcącej
kod pocztowy
miejscowość
ulica i nr
13. Nazwa i adres jednostki, w której farmaceuta odbył staż specjalizacyjny:
nazwa i adres jednostki
kod pocztowy
miejscowość
ulica i nr
14. Przystąpienie do egzaminu – po raz
15. Skrócenie / wydłużenie
TAK
NIE
*
data
16. Tryb szkolenia: § 35 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2003 r. w sprawie specjalizacji
oraz uzyskiwania tytułu specjalisty przez farmaceutów (Dz. U. Nr 101 z 2003 r., poz. 941 z późn. zm.).
*
*
TAK
NIE
Oświadczam, że Pani/Pan __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ spełnia
warunki formalne określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2003 r. w sprawie specjalizacji
oraz uzyskiwania tytułu specjalisty przez farmaceutów (Dz. U. Nr 101 z 2003 r., poz. 941 z późn. zm.).
Stwierdzam zgodność danych
Podpis farmaceuty
*) niepotrzebne skreślić
Podpis Kierownika Ośrodka
Podpis i pieczątka Kierownika Ośrodka