11. Zasady poradnictwa i opieki nad osobami zakażonymi HIV do

Rozdzia³ XI
Gra¿yna Bara³kiewicz
Zasady poradnictwa i opieki nad osobami zaka¿onymi HIV
Specyfika opieki nad zaka¿onym HIV
Sprawując opiekę nad osobami zakażonymi HIV, należy wziąć pod uwagę istotny fakt, że w odróżnieniu od innych schorzeń choroba ta od momentu jej odkrycia w 1981 roku traktowana jest o wiele szerzej niż tylko
w aspekcie medycznym czy epidemiologicznym. Pojawienie się nieuleczalnej, szpecącej choroby, rozpoznawanej początkowo w grupie homoseksualistów, powodowało wiele drastycznych reakcji związanych z atakiem
na osoby zakażone. To z kolei wywoływało czasem równie agresywne
i prowokacyjne zachowania ze strony niektórych grup zakażonych.
Mimo upływu ćwierćwiecza w społeczeństwie nadal powszechne są
przestarzałe poglądy na temat zakażenia HIV, przyczyniające się zazwyczaj do wykluczenia zakażonych osób z grup towarzyskich, zawodowych
czy sąsiedzkich. Niechęć większości ludzi do kontaktu z osobami HIV(+)
powoduje, że lekarz opiekujący się zakażonymi zobowiązany jest do maksymalnej dyskrecji i nieupowszechniania informacji o fakcie zakażenia.
Przepisy prawne określające postępowanie z podejrzanymi o zakażenie
HIV powstały w czasach, kiedy nie były jeszcze znane leki antyretrowirusowe, a opieka nad chorymi sprowadzała się do leczenia objawowego.
Osobom zakażonym nie zależało wtedy na wczesnym rozpoznaniu choroby, gdyż postawienie diagnozy nie dawało właściwie żadnych korzyści
medycznych, a dla chorego oznaczało jedynie negatywne skutki społeczne, towarzyskie, a nawet rodzinne. Ustanowione wówczas prawo postawiło zakażenie HIV wśród innych chorób w bardzo dziwnym miejscu.
Na przykład znajduje się ono na liście chorób zakaźnych, ale o wiele trudniej jest podjąć kroki diagnostyczne w wypadku podejrzenia tej choroby.
Często dochodzi do sytuacji paradoksalnej, niezgodnej z etyką lekarską,
kiedy nawet wobec rozpoznania u chorego choroby wskaźnikowej AIDS
lekarze obawiają się zlecić badanie na obecność anty-HIV w ramach diagnostyki różnicowej.
Powtarzające się ataki wobec osób zakażonych wytworzyły potrzebę powstania organizacji pozarządowych, których celem jest wspomaganie osób
ZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
165
zakażonych w walce o ich prawa obywatelskie, sprzeciwianie się dyskryminacji itd. Jest to działalność bardzo pożądana i potrzebna, gdyż daje pacjentom wsparcie w radzeniu sobie z chorobą, poczucie wspólnoty i możliwość wymiany doświadczeń z innymi ludźmi dotkniętymi zakażeniem.
Czasami jednak zapamiętanie się w działalności prowadzi do skrzywienia percepcji rzeczywistości przez niektóre osoby zakażone, wzbudzając
w nich postawy roszczeniowe, przerost wymagań oraz żądanie specjalnych praw, także jako pacjentów. Działalność organizacji pozarządowych
jest oddzielona od pionu opieki medycznej. W tej ostatniej bardzo ważne
jest osiągnięcie zasady złotego środka w traktowaniu zakażonych HIV,
aby chronić i leczyć pacjentów jak najlepiej, ale bez zbędnej familiarności
i fraternizacji, która najczęściej powoduje zakłócenie prawidłowych relacji na linii lekarz – pacjent.
Poradnictwo oko³otestowe
Testy anty-HIV można wykonać w coraz liczniejszych w Polsce punktach anonimowego testowania, w poradniach znajdujących się przy ośrodkach zajmujących się leczeniem osób zakażonych HIV i mających różne
nazwy (zakażeń wirusowych, AIDS, nabytych niedoborów odporności
itp.), w poradniach dermatologicznych, w pracowniach serologicznych
stacji sanitarno-epidemiologicznych. Do wykonania testu niezbędne jest
uzyskanie zgody badanego.
Przed wykonaniem testu anty-HIV przeprowadza się rozmowę z pacjentem w celu omówienia przyczyn, które skłoniły go do wykonania testu.
Na podstawie wywiadu, szczególnie dotyczącego chorób przenoszonych
drogą płciową, należy ustalić, czy istnieją realne podstawy do niepokoju
pacjenta możliwością zakażenia HIV. Istotne jest sprawdzenie, czy pacjent
rozumie istotę zakażenia HIV i czy zna drogi przenoszenia tego zakażenia,
czy nie należy do grupy, której zachowania niosą za sobą zwiększone ryzyko zakażenia HIV. Warto dowiedzieć się, czy w jego otoczeniu znajdują się
osoby, które mogą zapewnić mu wsparcie psychiczne w sytuacji uzyskania
dodatniego wyniku testu.
W wypadku uzyskania ujemnego wyniku testu anty-HIV ważne jest
uświadomienie pacjentowi możliwości zredukowania prawdopodobieństwa zakażenia się HIV w przyszłości poprzez ograniczenie i modyfikację
ryzykownych zachowań. Jeśli pacjent zachowywał się dotychczas ryzykownie, nie wolno mu myśleć, że ujemny wynik testu oznacza, że jego
zachowania były pozbawione ryzyka zakażenia. Taką osobę należy poinformować, że musi się wystrzegać dotychczasowego sposobu zachowania.
166
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Pacjent powinien otrzymać przekonujące informacje o tym, jak współżycie seksualne, a nawet przyjmowanie narkotyków uczynić bezpieczniejszymi.
Jeśli wynik testu będzie dodatni, należy zawiadomić o tym pacjenta jak
najszybciej. Informacja ta powinna mieć charakter poufny. Otrzymanie
wiadomości o dodatnim anty-HIV może wywołać u pacjenta różne, silne
reakcje emocjonalne. Po odczekaniu pewnego czasu, w którym pacjent
„przyzwyczai się” do tej wiadomości, należy mu wyjaśnić możliwie prosto,
co oznacza dodatni wynik badania oraz przedstawić kolejne kroki postępowania diagnostycznego. Ważne jest uświadomienie pacjentowi, że dzięki
postępowi w leczeniu zakażenia HIV stało się ono chorobą o przewlekłym
charakterze, co stwarza zakażonym perspektywę długiego przeżycia, nawet jeśli zakażenie przeszło już w fazę AIDS. Informacja o uzyskaniu
dodatniego wyniku anty-HIV jest wielkim przeżyciem, często niezbędne
jest wówczas wsparcie psychologiczne – należy więc umożliwić pacjentom kontakt z psychologiem zorientowanym w problematyce HIV/AIDS.
Warto im uzmysłowić ważność wczesnego rozpoznania zakażenia HIV
oraz skłonić do przyprowadzenia na badanie partnerów/partnerek seksualnych. Istotne jest uświadomienie pacjentowi – nie tylko ze względu na
potrzebę ograniczenia przenoszenia zakażenia, ale także ze względu na
możliwość zetknięcia się z innym szczepem wirusa HIV – że bycie zakażonym HIV absolutnie nie zwalnia od unikania ryzykownych zachowań
w przyszłości.
Po uzyskaniu dodatniego wyniku testu potwierdzenia zakażenia HIV
osoba zakażona przechodzi pod opiekę poradni przy ośrodku leczącym
zakażonych HIV.
Opieka nad pacjentami HIV(+)
Dostêpnoœæ opieki
Należy zapewnić chorym zakażonym wirusem HIV dostęp do placówek
służby zdrowia. Idealnym modelem sprawowania opieki jest zespół przychodni wielospecjalistycznych, w których pacjent miałby ułatwiony stały
lub prawie stały dostęp do innych specjalistów, szczególnie do dentysty,
ginekologa i dermatologa. W warunkach polskich sytuacja przedstawia się
na ogół inaczej. Pacjent ma dostęp do specjalisty z zakresu chorób zakaźnych w godzinach pracy poradni (czasami jest to kilka/kilkanaście godzin
w tygodniu), a w przypadkach nagłych zgłasza się do izby przyjęć szpitala
zakaźnego. Kiedy problem zdrowotny przekracza zakres tej specjalności,
ZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
167
pacjent zakażony HIV umawia się na wizytę w poradni specjalistycznej,
podobnie jak inne osoby wymagające takiej porady. W przypadkach pilnych pomoc uzyskiwana jest w ramach konsultacji z pracownikiem oddziału albo pacjent jest kierowany do izby przyjęć odpowiedniego oddziału czy szpitala specjalistycznego.
PoufnoϾ porad
Informacje otrzymane od pacjenta podczas wywiadu objęte są tajemnicą lekarską. Zostało to obwarowane przepisami, zarówno w Kodeksie
Etyki Lekarskiej (k.e.l. art. 23, 28), jak i w Ustawie o zawodzie lekarza
(u.z.l. art. 40, ust. 3). Pacjent dzielący się informacjami o swoich, często
intymnych, sprawach musi mieć pewność, że nie przedostaną się one poza
gabinet lekarski. Biorąc pod uwagę fakt stygmatyzacji osób zakażonych
HIV w społeczeństwie, nie można dopuścić, aby na skutek przedostania
się na zewnątrz informacji o zakażeniu HIV albo o sposobie życia pacjenta spotkał się on z ostracyzmem społecznym, a nawet z utratą pracy.
Istnieją wyjątkowe sytuacje, kiedy tajemnica lekarska przestaje obowiązywać. Lekarz jest zwolniony z obowiązku milczenia, kiedy badanie zostało przeprowadzone na zlecenie uprawnionych organów (art. 40,
ust. 2 pkt 2 u.z.l.). Tajemnica lekarska przestaje obowiązywać również
wówczas, gdy jej zachowanie może stwarzać niebezpieczeństwo dla życia bądź zdrowia pacjenta lub innych osób (art. 40 ust. 2 pkt 3 u.z.l. oraz
art. 25 k.e.l.). Człowiek zakażony stanowi źródło zagrożenia dla życia
i zdrowia innych ludzi, którzy pozostają z nim w kontaktach uzasadniających obawę zarażenia. Wśród uprawnionych do uzyskania informacji
o zakażeniu wymienia się m.in. personel medyczny opiekujący się chorym, osoby utrzymujące z chorym stałe kontakty seksualne, banki tkanek
i organów. Jeśli więc pacjent nie jest skłonny poinformować o zakażeniu
swojej żony czy innej stałej partnerki/partnera, lekarz nie tylko może, ale
wręcz powinien to uczynić w celu zapobieżenia transmisji zakażenia HIV
na najbliższe osoby z otoczenia chorego. Zaobserwowano, że po odpowiednim umotywowaniu pacjentów w takiej sytuacji każdy z nich decydował się na szczerość w stosunku do najbliższych.
Wsparcie psychologiczne
Mimo że od wykrycia zakażenia HIV minęło już ćwierć wieku, nadal
zarówno sama choroba, jak i osoby nią dotknięte są traktowane inaczej
niż pozostałe zakażenia wirusowe i bakteryjne czy chorujące na nie oso168
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
by. Wciąż powszechna jest stygmatyzacja osób HIV(+) przez otoczenie,
a nawet przez członków rodziny. Zdarzają się także, na szczęście coraz
rzadziej, przypadki odmówienia pomocy medycznej zakażonemu pacjentowi. Obecność zakażenia HIV jest oceniana w kategoriach moralnych,
czasem także przez chorych. Nieodzowne jest w takiej sytuacji wsparcie
psychologiczne, które pomoże choremu odnaleźć się w sytuacji zachorowania na nieuleczalną chorobę, zminimalizować związany z tym stres,
ukazać przekształcone odpowiednio cele życiowe. Poradnictwo psychologiczne często pozwala spojrzeć z innej perspektywy na problemy
i twórczo podejść do ich rozwiązania. Dobrze, jeśli życie pacjenta zakażonego jest możliwie podobne – pod warunkiem, że było produktywne
– do życia sprzed zachorowania. Jeżeli zakażenie HIV dotyka osoby uzależnione, wskazana jest terapia prowadząca do remisji uzależnienia oraz
przystosowania się pacjenta do życia w społeczeństwie. Właściwie prowadzone poradnictwo psychologiczne powinno także ograniczyć uzależnienie zakażonych HIV od służby zdrowia i/lub opieki społecznej.
Akceptacja
Specyfika zakażenia HIV powoduje, że osoby HIV(+) są postrzegane
często w kategoriach moralnych. Lekarz, tak jak wszyscy inni ludzie, ma
konstytucyjne prawo do swojego światopoglądu, hierarchii wartości, priorytetów życiowych itd. W gabinecie lekarskim nie wolno mu jednak wyrażać swoich poglądów, potępiać w jakikolwiek sposób poglądów i stylu
życia odmiennych od jego wyborów. Pacjenci powinni być przyjmowani
bez próby oceniania, na postawie prowadzonego trybu życia, ich wartości
jako ludzi. Rozmowa na temat stylu życia pacjenta, charakteru jego ryzykownych zachowań potrzebna jest właściwie tylko podczas pierwszego
spotkania – przy czym ma na celu poznanie drogi zakażenia wirusem HIV,
zbadanie osób z otoczenia osoby zakażonej czy też omówienie metod zapobiegających rozszerzaniu się epidemii. Ten ostatni problem może być
poruszany w trakcie kolejnych wizyt, podczas monitorowania przebiegu
choroby i jej leczenia, aby podtrzymać motywację pacjenta do prowadzenia zdrowego trybu życia. Nie wolno komentować kwestii płci parterów
w wypadku osób homoseksualnych. Konieczne jest za to namawianie pacjentów do monogamii lub przynajmniej ograniczenia liczby partnerów
seksualnych oraz zalecanie prezerwatyw i bezpiecznego seksu. Wobec
osób uzależnionych obowiązuje podobne postępowanie. Mimo że lekarz
nie pochwala wyniszczającego trybu życia, jest zobowiązany nieść możliwie optymalną pomoc.
ZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
169
Prawa i obowi¹zki pacjenta
Nie ma żadnych naukowych podstaw, aby ograniczać jakiekolwiek
prawa osób zakażonych wirusem HIV. Pacjent zakażony HIV i chory na
AIDS ma również pełne prawo do uzyskania potrzebnej usługi medycznej.
Lekarzowi nie wolno odmówić niesienia pomocy takiej osobie. Poziom
leczenia powinien być zbliżony do standardów światowych na tyle, na ile
jest to możliwe. Zakażony HIV ma prawo do informacji na temat choroby,
istoty strategii działania przeciwwirusowego. Do prawidłowego przebiegu
procesu leczenia potrzebna jest gotowość także ze strony pacjenta i jego
dojrzałość. Terapia antyretrowirusowa, jak rzadko które leczenie w innych
chorobach, wymaga od pacjenta dużej motywacji, odpowiedzialności, stosowania się do zaleceń lekarskich. Sytuację utrudnia fakt, że opuszczenie
dawek leków nie powoduje natychmiastowych zmian w samopoczuciu pacjenta. Brak współpracy ze strony chorego niesie ze sobą negatywne skutki nie tylko dla jego zdrowia (powstanie mutantów wirusa opornych na
leki), ale także dla zdrowia osób, które niesubordynowana osoba zakazi,
stawiając je na wstępie w bardzo niekorzystnej sytuacji poprzez zmniejszenie puli leków ARW aktywnych wobec wirusa. Jeśli kuracja zostanie
przerwana przez pacjenta, oprócz często nieodwracalnych szkód biologicznych istotne są również straty finansowe poniesione wskutek nieskutecznej terapii.
Trudnoœci w pracy z narkomanami
Osoby uzależnione od narkotyków należy ustawicznie namawiać do
podjęcia leczenia uzależnienia. Może być to pobyt w ośrodku, np. w Monarze, program substytucji methadonem, terapie grupowe itp. Ze względu
na to, że uzależnienie od narkotyków jest ciężką, nieuleczalną chorobą, terapię powinni prowadzić wyszkoleni terapeuci i/lub psycholodzy specjalizujący się w tej dziedzinie. Lekarza specjalistę chorób zakaźnych powinna
interesować kwestia zdolności pacjenta uzależnionego do podjęcia i – co
najważniejsze – do systematycznego kontynuowania terapii antyretrowirusowej. Ze względu na specyfikę choroby, lekarza obowiązuje w wypadku
narkomanów, szczególnie tych, którzy nie chcą lub nie są w stanie poddać
się leczeniu uzależnienia, klauzula ograniczonego zaufania do pacjenta.
Osoba aktywnie uzależniona ma problemy z percepcją rzeczywistości,
skupia swoje dążenia na zaspokojeniu głodu narkotycznego. W kontakcie
z takim pacjentem można się spodziewać symulacji, dysymulacji, agrawacji – w zależności od tego, co pacjent będzie chciał w danym momencie
170
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
dla siebie uzyskać. Obowiązek ograniczenia zaufania nie powinien wpływać na pozytywne nastawienie lekarza, który ma na celu dobro każdego
chorego, mimo że w pracy z uzależnionym pojęcie tego dobra może się
całkowicie różnić od wizji pacjenta.
Bezpieczny seks
Niezależnie od rodzaju ryzykownego zachowania, w wyniku którego
doszło do zakażenia wirusem HIV, warto doradzać wszystkim pacjentom możliwie bezpieczne życie seksualne. Zalecanie wstrzemięźliwości
płciowej nie wydaje się realne. Zmniejszenie częstości transmisji zakażenia HIV można uzyskać poprzez zmniejszenie liczby partnerów/partnerek
seksualnych. Innym sposobem ograniczenia zagrożenia jest stosowanie
prezerwatyw. Pacjentów można także zachęcać do zapoznania się z technikami tzw. bezpiecznego seksu, pozwalającymi osiągnąć satysfakcję seksualną bez penetracji.
Informując pacjenta o zagrożeniach epidemiologicznych związanych
z prowadzeniem życia seksualnego, warto go uświadomić, że chodzi
o bezpieczeństwo obu stron. Po pierwsze, stosujący się do podanych wyżej
zasad pacjent HIV(+) przyczynia się do ograniczenia tej groźnej epidemii
poprzez zmniejszenie możliwości transmisji zakażenia. Dbający o bezpieczeństwo swoich partnerów ludzie cechują się wyraźnie odczuwalnym poziomem etycznym. Tym, którzy nie są w stanie pamiętać o bezpieczeństwie
innych, należy ukazać drugą stronę zagadnienia, a mianowicie ich własne
dobro. Osoby już zakażone wirusem HIV nadal powinny zachowywać daleko posuniętą ostrożność, aby przez ryzykowne kontakty seksualne bez
zabezpieczenia nie doprowadzić do nadkażenia innym podtypem wirusa
HIV lub – co gorsza – wirusem, w którym dokonały się mutacje na skutek
stosowanego u partnera, obecnie lub w przeszłości, leczenia antyretrowirusowego. Opisywane były przypadki, kiedy takie nadkażenie wiązało się
z nagłym pogorszeniem stanu zdrowia, z obniżeniem liczby limfocytów
CD4, wzrostem wiremii HIV (viral load), którą trudno było obniżyć ze
względu na mutacje genowe stwierdzane w mieszance wirusów, powodujące zanik lub zmniejszenie wrażliwości na leki ARW.
Dawstwo organów
Osobie zakażonej wirusem HIV nie wolno być dawcą krwi do przetoczeń ani tkanek do transplantacji. Mimo że zasada ta wydaje się oczywista,
należy ją uświadomić pacjentowi HIV(+). Zdarzały się w przeszłości wypadki, kiedy zakażeni HIV oddawali lub próbowali oddać krew, gdyż albo
ZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
171
nie byli do końca świadomi stwarzanego zagrożenia, albo z lekceważeniem
podchodzili do obowiązujących w transfuzjologii i transplantologii zasad.
Pacjentom należy także przekazać informacje o niebezpieczeństwie, które
wiąże się z udostępnianiem innym osobom strzykawek, igieł czy innych
narzędzi naruszających ciągłość tkanek.
W tej materii istnieje w zasadzie tylko jeden wyjątek: kiedy małżeństwo, w którym mężczyzna jest zakażony wirusem HIV, a kobieta jest
HIV-ujemna, chce mieć własne dziecko. Przed sztucznym zapłodnieniem
pobrane nasienie poddaje się procesowi oczyszczania. Procedura taka nie
jest powszechnie akceptowana, nie ma jej także w ofercie Narodowego
Funduszu Zdrowia. Wykonują ją jedynie nieliczne ośrodki naukowo-badawcze. W ciągu ostatnich kilku lat w Polsce dzięki tej metodzie urodziło się kilkoro niezakażonych dzieci.
Pomoc socjalna
Duży odsetek osób zakażonych HIV w Polsce stanowią osoby uzależnione od dożylnych środków psychotropowych. Dość często ich podstawowa
choroba, jaką jest narkomania, powoduje przesunięcie ich na margines
społeczeństwa. Uzależnieniu towarzyszą najczęściej braki w wykształceniu, kłopoty z uzyskaniem lub z utrzymaniem pracy. Do innych częstych
konsekwencji nałogu należy utrata kontaktu z rodziną, a wzrastająca potrzeba zdobycia środków na narkotyki rodzi konflikty z prawem. Nawet
ci, którym uda się zakończyć dwuletnie leczenie w ośrodkach Monaru,
mają wielkie trudności w odnalezieniu swojego miejsca w nowym życiu.
Aby powrócić do społeczeństwa, bardzo często potrzebują wsparcia pracownika socjalnego, który pomoże znaleźć początkowo miejsce terapii,
później zamieszkania, wesprze w poszukiwaniu pracy, załatwieniu zasiłku
socjalnego dla niezdolnych do wykonywania pracy itp. Pracownik socjalny zatrudniony w ośrodku opiekującym się zakażonymi HIV może służyć
pomocą przy załatwianiu zwrotu kosztów dojazdu na wizytę kontrolną,
przypominać choremu o terminie takiej wizyty itd. W obecnym systemie
opieki zdrowotnej najczęściej w ośrodku brakuje etatu pracownika socjalnego, który mógłby się poświęcić pacjentom HIV(+), a wydolność istniejących przy SZOZ komórek socjalnych jest niewystarczająca.
Trudnoœci z chorym przewlekle
W roku 1996, obok już istniejących na rynku inhibitorów odwrotnej
transkryptazy, dostępne w leczeniu HIV stały się inhibitory proteazy. Dzięki temu rozpoczęła się era terapii antyretrowirusowej (HAART – Highly
172
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
Active AntiRetroviral Therapy). Od czasu zastosowania leczenia antyretrowirusowego zakażenie HIV stało się chorobą przewlekłą. Zmieniło się
wobec tego także podejście do zakażenia zarówno chorego, jak i lekarza.
Pacjenci dość często szybko przyzwyczajali się do nowej wizji choroby,
czasami aż do przesady. Zdarza się obecnie, iż osoby wykazujące ryzykowne zachowania często stwierdzają, że skoro istnieją leki, nie trzeba
przestrzegać zasad ograniczających transmisję zakażenia. Odnotowuje się,
że po okresie obniżenia częstości ryzykownych zachowań w środowisku
homoseksualistów w latach 80. i pierwszej połowy 90. ubiegłego stulecia
ponownie zaobserwowano wzrost ich częstości, zwiększenie liczby partnerów, rezygnację ze stosowania prezerwatyw. Drugim istotnym problemem, znanym wszystkim lekarzom zajmującym się przewlekle chorymi,
jest zmęczenie psychiczne długotrwałym leczeniem. Często po 2–3 latach
terapii regularne przyjmowanie leków zaczyna sprawiać pacjentom dużą
trudność. Mimo że w terapii HAART systematyczne przyjmowanie dawek
jest bardzo istotne, o czym chorzy są wielokrotnie informowani, obserwuje się coraz częściej opuszczanie dawek leków, a w skrajnych sytuacjach
nawet rezygnację z terapii.
Pacjenci bez leczenia antyretrowirusowego
U pacjenta, u którego rozpoznano zakażenie HIV, należy przeprowadzić badania pozwalające na zakwalifikowanie pacjenta według kryteriów klinicznych i laboratoryjnych do jednego z okresów zaawansowania choroby według CDC. Do badań tych należy określenie liczby
limfocytów CD4 i CD8 oraz wiremii HIV (HIV-RNA). Pacjenci, którzy
nie zostali zakwalifikowani do terapii antyretrowirusowej, powinni być
kontrolowani 3–4 razy w roku. Kolejne badania odpornościowe wykonywać należy w zależności od stanu klinicznego pacjenta oraz wyniku
poprzedniego badania CD4 i CD8.
Wszystkim pacjentom zaleca się regularne kontrole i leczenie stomatologiczne, kobietom – ginekologiczne. Raz w roku powinno się wykonywać badanie radiologiczne klatki piersiowej, usg jamy brzusznej i próbę
tuberkulinową.
Opieka nad leczonymi terapi¹ antyretrowirusow¹
Od czasu wprowadzenia terapii antyretrowirusowej w 1996 roku zmienił
się status zakażenia HIV. Stało się ono chorobą przewlekłą, a osoby zakażone – wieloletnimi pacjentami wymagającymi kompleksowej opieki.
Wraz z poprawą odporności w trakcie leczenia zmniejsza się ryzyko wyZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
173
stąpienia zakażeń oportunistycznych. Nie stwierdza się takiej poprawy
w częstości występowania nowotworów związanych z HIV (z wyjątkiem
mięsaka Kaposiego, nowotworu ściśle związanego z zakażeniem wirusem Herpes typu 8). Obserwuje się, że w miejsce rzadziej spotykanych
objawów chorobowych pojawia się duża liczba objawów ubocznych leczenia antyretrowirusowego, prowadzących czasami nawet do zagrożenia życia chorych.
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy i obowiązującymi zaleceniami
ekspertów, zakażony HIV, który rozpoczął terapię antyretrowirusową,
powinien przyjmować leki do końca życia. Pacjent leczony ARW wymaga systematycznej kontroli w poradni co 1–2 miesiące w celu poddania
się badaniu lekarskiemu oraz podstawowym badaniom laboratoryjnym.
Co najmniej raz na kwartał należy wykonać szerszy zakres badań (np.
lipidy krwi). Raz w roku wykonuje się badania serologiczne (HBsAg,
anty-HCV, odczyny kiłowe), usg jamy brzusznej, rtg klatki piersiowej,
próbę tuberkulinową.
Pacjenci wymagają również systematycznej kontroli (i w razie potrzeby
– leczenia) o charakterze kompleksowym (internista, dermatolog, ginekolog, stomatolog, psycholog, neurolog). Internistyczna opieka najczęściej
dotyczy profilaktyki i leczenia zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego. W zakresie ginekologii u pacjentek HIV(+) najczęściej leczona jest
drożdżyca dróg rodnych, prowadzona jest profilaktyka raka szyjki macicy, nowotworu należącego do chorób wskaźnikowych AIDS. Najczęstsze
problemy dermatologiczne to choroby weneryczne, częste w środowisku
o nastawieniu promiskuistycznym, problemy łojotokowe skóry oraz grzybice. Neurologicznych konsultacji i leczenia wymagają pacjenci z padaczką (częsta u osób uzależnionych) i polineuropatią obwodową.
Opieka nad kobiet¹ zaka¿on¹
Podejście do zakażonych pacjentów jest niezależne od ich płci. Takie
same są kryteria włączenia leczenia itd. Różnica polega jedynie na tym,
że kobietom w wieku prokreacyjnym, kiedy zajście w ciążę jest prawdopodobne, w zestawie terapeutycznym włącza się leki o jak najmniejszej
szkodliwości dla płodu i zaleca systematyczną kontrolę ginekologiczną.
Sytuacja zmienia się zdecydowanie, kiedy mamy do czynienia z pacjentką ciężarną. Przed lekarzem pojawia się wtedy nowy cel. Oprócz opieki nad
dorosłą pacjentką HIV(+) należy zadbać o bezpieczeństwo nienarodzonego dziecka. Prawdopodobieństwo transmisji wirusa z nieleczonej matki
HIV-pozytywnej na dziecko w okresie okołoporodowym wynosi, w zależ174
HIV/AIDS – PODRÊCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
ności od regionu świata, od 25% do prawie 60%. Od czasu wprowadzenia
profilaktyki zakażenia HIV drogą wertykalną odsetek zakażonych dzieci
zmalał do około 1%. U pacjentek leczonych już ARW w razie potrzeby
zmienia się składniki schematu terapeutycznego na możliwie bezpieczny.
Pacjentkom, które do tej pory nie były leczone antyretrowirusowo, podaje
się leki w zależności od zaawansowania choroby pacjentki. Gdy spełnia
ona kryteria kwalifikujące do terapii ARW, profilaktykę rozpoczyna się po
upływie 12. tygodnia ciąży. Kiedy stan immunologiczny chorej normalnie
nie wymagałby leczenia, profilaktykę stosuje się przynajmniej 12 tygodni
przed porodem.
Piśmiennictwo:
1. Liszewska A, Robaczyński W: AIDS a tajemnica lekarska, Wydawnictwo Poznańskie, Poznań, 2000.
2. Gładysz A, Juszczyk J, Dubik A: Poradnictwo przed- i potestowe dla lekarza pierwszego kontaktu, Volumed, Wrocław, 1999.
ZASADY PORADNICTWA I OPIEKI NAD OSOBAMI ZAKA¯ONYMI HIV
175