Formularz cenowy-załacznik nr 2 - Pabian-Med

Formularz cenowy-załacznik nr 2 - Pabian-Med

Załącznik nr 2
FORMULARZ CENOWY
Asortyment - opis
kol.1
Jedn. miary
Nazwa handlowa
kol.2
kol.3
Ilość sztuk w
Ilość
opakowaniu opakowań
kol.4
kol.5
10/2ml
20
1.
Antazolini mesilas
amp
0,1g/2ml
2.
Acetazolamide
tabl
0,25
30
1
3.
Atropine Sulfate 1% krople do oczu
sol
5 ml
1
2
4.
Budesonidum
5.
Captoprilum
tabl
12,5mg
6.
Clemastinum
tabl.
1mg
7.
Dexamethasone
aer
0,15 mg/ml
8.
Dexpanthenolum
op.
5g
9.
Diazepamum (mikrowlewka doodbytnicza)
pojemnik 125µg/1ml
roztwór 2mg/1ml
20 poj./2ml
30
30
2
55 ml
10
1
2
5/2,5ml
2
55ml
1
20
11. Hydrocortisonum, Oxytetracydinum 3%
maść
10g
1
24
12. Hydrocortisonum, Oxytetracydinum maść oczna
maść
3g
1
24
13. Hydroxyzini hydrochloridum
tabl
25mg
30
5
14. Hydroxyzini hydrochloridum
amp
0,1g/2ml
5
4
100ml
2
1
2
16. Lidocaini
aer
4,8 mg/dawkę
17. Lidocaini hydrochloridum
amp
0,1g/1ml
10/2ml
24
18. Lidocaini hydrochloridum
amp
0,2g/1ml
10/2ml
24
1
4
19. Lidocaini hydrochloridum 2% typ A
op.
30g
20. Metamizolum natricum
sup.
750mg
21. Metoclopramidi hydrochloridum
amp
0,01g/2ml
22. Neomycinum
aer
23. Neomycinum 0,5%
Stawka VAT
Kwota VAT
Wartość brutto
kol.7 = kol.5 x kol.6
kol.8
kol.9
kol.10=kol.7 + kol.9
10
aer
zawiesina 100mg/5ml
Wartość
netto
1
10. Hydrocortisonum, Oxytetracydinum
15. Ibuprofenum
Cena
jednostkowa
netto za
opakowanie
kol.6
5
4
5/2ml
12
30ml
1
11
maść
5g
1
12
24. Neomycinum 0,5% maść oczna
maść
3g
1
12
25. Nitrendypinum
tabl
20mg
30
10
26. Paracetamolum
sup.
0,08g
10
4
27. Paraffinum liquidum
liq.
100g
1
2
28. Phenobarbitalum
sup.
15mg
10
4
29. Phenylephrinun 10%
op.
10ml
1
10
1/2
Załącznik nr 2
FORMULARZ CENOWY
30. Pigmentum Castellani
liq.
125g
1
3
31. Prednisolone sodium tetrahydrophalate
amp.
0,025
10
10
32. Propranololi hydrochloriudum
tabl
10mg
50
2
33. SteriNeb-Salamol 0,001g/1ml
amp.
0,0025g/2,5ml
20
1
34. Theophyllinum
amp
0,02g/1ml
5
24
35. Ventolin
aer.
0,1mg/dawkę
200 dawek
1
razem:
Zamawiający dopuszcza inną wielkość opakowań, po odpowiednim przeliczeniu sztuk w opakowaniu. PowyŜsze naleŜy zaznaczyć w formularzu cenowym.
Wartość oferty netto:
……………………
Wartość oferty brutto:
……………………
Kwota VAT
……………………
Data, pieczęć i podpis
2/2