Formularz wniosku
Transkrypt
Formularz wniosku
SPADIA Lab a.s., Dr Martínka 7, 700 30 Ostrava www.spadia.pl tel.:+420 599 524 806 www.spadia.cz Diagnozy: Data i czas poboru: Imię i nazwisko: Pieczątka i podpis lekarza: Data urodzenia: Adres: Informacje dotyczące poboru Wzrost/waga: Objętośd moczu: Dobowa zbiórka moczu (godz.): Biochemia Biochemia Immunologia + serologia Hematologia Badaniem moczu jony Proteiny Elektroforeza białek WZW Podstawowe badania Jakościowe badanie moczu Sód CRP Proteinogram - krew Potas ASLO Proteinogram - mocz Chlorki RF Immunofiksacja Kał Wapo Białko całkowite Fosfor Albumina Kał na krew utajoną Magnez Testy IgA Biochemia podstawowa IgG oGTT Glukoza IgM Klirens kreatyniny Markery sercowe Hormony Mocznik (Urea) Kreatynina Troponina I FSH Kwas moczowy CK-MB mass LH Bilirubina Mioglobina Progesteron Bilirubina koniug. (pro nT)-BNP Estradiol Tarczyca AST Prolaktyna ALT TSH Parathormon ALP T4 Hormon wyrosu (GH) GMT T3 Somatomedyna (IGF-1) Amylaza f-T4 Kortyzol ACP f-T3 Testosteron Lipaza a-TPO Testosteron wolny LDH a-TSH hCG całkowite CK a-TG β-hCG Markery nowotworowe DHEA -S Cystatyna C Diabetes mellitus CEA Kw. waniliomigdałowy Glukoza CA 15-3 Kw. homowaniliowy HbA1c CA 19-9 5-OH indol kw. octowy CA 72-4 C-peptyd Metanefryny mikroalbuminuria CA 125 Normetanefryny Insulina AFP Adrenalina Lipidy β-hCG Noradrenalina Cholesterol PSA Dopamina Trójglicerydy free PSA Serotonina Witaminy HDL-Cholesterol β2-mikroglobulina Markery kości LDL-Cholesterol Witamina A Anemia Osteokalcyna Witamina B12 Fe β-crosslaps Witamina D3 Cytometria przepływowa Witamina E TIBC Ferrytyna HLA B27 Witamina C Transferyna CD3,4,8,19,NK TAS Witamina B12 CD3/HLA DR+ Koenzym Q10 Kwas foliowy CD14/HLA DR+ Ocena ryzyka wad genetycznych Prosimy o podanie następujących informacji: I trymestr-Test podwójny Waga pacientki: PAPP-A Data ostatniej miesiączki: Beta-HCG free Estriol free Tydzieo ciąży: II trymestr-Test potrójny AFP Data wykonania badania USG: total hCG Estriol free Rodzaj poboru: żyła/ kapilara/ tętnica Biochemia Test zintegrowany HBsAg a-HBc IgM a-HBs ilośd a-HAV IgM a-HCV Serologia Borrelia IgG Borrelia IgM Borrelia WB IgG Borrelia WB IgM H.Pyllori IgA H.Pyllori IgG Toxoplazmoza IgG Toxoplazmoza IgM Toxoplazmoza IgA Toxoplazmoza IgE EBV: VCA-G EBV: VCA-M EBV: EBNA-G Paul-Bunnell Test Ericsona Chlamydia sp. IgA Chlamydia sp. IgG Chlamydia sp. IgM Chl.pneumoniae IgA Chl.pneumoniae IgG Chl.pneumoniae IgM Chl.trachomatis IgA Chl.trachomatis IgG Rubella IgG Rubella IgM CMV IgG CMV IgM Immunologia ANA IF a-CCP Alergologia IgE całk. ECP Leki antypadaczkowe: Etosuksymid Fenytoina Fenobarbital Karbamazepina Kwas walproinowy Lamotrygina Lewetiracetam Prosimy o podanie następujących informacji: Waga pacjenta: Czas pobrania przed podaniem: Czas podania leku: Czas pobrania po podaniu: Nazwa handlowa i moc leku Dawkowanie: zleconego do badania: Primidon Inne: Przezieronośd fałdu karkowego: total hCG Estriol free Uwagi: Wymiar ciemieniowo-siedzeniowy: PAPP-A AFP Morfologia Ogólne badanie moczu Ilościowe badanie moczu Rozmaz Retikulocyty Sód OB Potas Koagulologia Chlorki INR (PT QUICK) Wapo aPTT Fosfor (Fosfaty) Czas trombinowy Magnez Fibrynogen Miedź D-dimery Cynk anty-Xa Urea Trombofilia Kreatynina proC global Kwas moczowy Antytrombina Białko całkowite Homocysteina Glukoza Laboratorium transfuzji Albumina Grupa krwi Amylaza Toksykologia Podgrupa Coombs bezp. Tox - screening Alloprzeciwciała o. Etanol a-TPHA CDT transferyna desialowana VDRL (RRR) Ołów HBsAg Kadm HIV 1/2 Rtęd a-HCV Rtęd Pierwiastki śladowe Cynk Selen Glin Mg w erytrocytach Lit Miedź Mangan Cynk Miedź Wymiar dwuciemieniowy: PAPP-A (białko ciążowe) Wiek płodu wg USG (gestacja): Amiodaron Powód badania: Teofilina Digoksyna Gentamycyna Diazepam Klonazepam Ilośd płodów: IVF/ In Vitro Fertilization: tak - nie Inne leki używane: Rozpoczęcie terapii Zmiana dawkowania Podejrzenie intoksykacji Podejrz. Non-Compliance Podejrz. za niskiej dawki Interakcja z innymi lek. Ciąża Pogorszenie stanu Informacje o poborze: Edta heparyna citrate dobowa zbiórka moczu (DZM) mocz DZM - specjalny pojemnik kg godz. godz. godz.