program zlotu - Automobilklub Kielecki

KARTA ZGŁOSZENIA ZAŁOGI
na XXXI Ogólnopolski Zlot „Caravaningowe Świętojanki”
Zgłaszam udział w Zlocie w dniach 22-26.VI.2011 na Kempingu Nr 115
„moto-raj” w Miedzianej Górze k/Kielce
Wpisowe za zlot wynosi 120 zł od załogi w tym 80 zł składka (2 os. dor. + 3
dzieci.) następna osoba dorosła w załodze + 20 zł. Wpisowe na Rundy
MPJSzP 20 zł x2=40 zł. Płatne w Biurze Zlotu po przybyciu na kemping.
Zgłoszenie uczestnictwa w Zlocie prześlę w terminie do 7.06.2011 r. na adres:
Automobilklub Kielecki, 25-365 Kielce, ul.Słowackiego 16. z dop: ZLOT
lub e-mail: czesł[email protected] , [email protected]
Samochód m-ki ……………………………. Nr rej………………………….
Przyczepa m-ki ……………………………. Nr rej. ………………………...
Namiot ……………………………………………………………………….
Przynależność klubowa ……………………………………………………….
Okręg PZM ...........................................................................................……….
KARTA UCZESTNIKA
I i II Runda Mistrzostw Polski w Jeździe Samochodem z Przyczepą
Miejsce rundy: Miedziana Góra
data 22-26.06.2011 r.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i stosowania
Regulamin MISTRZOSTW POLSKI W JEŹDZIE
SAMOCHODEM Z PRZYCZEPĄ wraz z jego
załącznikami i późniejszymi zmianami oraz
Regulamin Rundy i wszelkie dodatkowe zarządzenia
Kierownictwa Rundy.
Pieczątka Klubu Zgłaszającego
Podpis…………………………….
Marka samochodu ................................................... Nr rej. .......................................................
Nr dow. rej. ............................................................ Data nast. przeg. .......................................
Ubezp. OC Firma .................................................... Ubezp. OC ważne do .................................
Nr i kat. pr. jazdy .................................................... wydane prez .............................................
data wydania ...........................................................
Lp.
Nazwisko i Imię Kierowcy
i członków załogi
Adres zamieszkania
Wiek
dzieci
Nazwisko i Imię
data urodzenia
miejsce zamieszkania
1
Punktacja
2
Konkurencja
3
Próba sprawności z przyczepą campingową ETAP I
4
Próba sprawności z przyczepą campingową ETAP II
I
Runda
II
Runda
Suma
Próba sprawności z przyczepą towarową ETAP I
5
Próba sprawności z przyczepą towarową ETAP II
Suma punktów
Zgłaszam udział w wycieczce autokarowej do Kurozwęk dla ….. osób.
Cena biletu 30 zł/osoba. Płatne po przyjeździe na zlot. (Ilość miejsc 48)
Punkty przeliczeniowe uzyskane w Rundzie
Przewodniczący Jury – Wojciech Zawada .....................................................
. ………………………………………
(czytelny podpis zgłaszającego)
Sędzia Główny
– Kazimierz Grześkiewicz ..........................................
Dyrektor Rund
– Czesław Jamróz ......................................................