Przegląd piśmiennictwa • Journal Club Wpływ spożycia posiłku oraz

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 4 • 481-490
Przegląd piśmiennictwa • Journal Club
Wpływ spożycia posiłku oraz pory pobrania krwi na oznaczenia parametrów biochemicznych u zdrowych dzieci
Diagnostyka laboratoryjna w pediatrii stanowi trudne wyzwanie chemii klinicznej ze względu na trudności w uzyskaniu
próbek krwi na czczo od małych dzieci oraz ze względu na
znaczne zmiany fizjologiczne i metaboliczne występujące
w okresie dzieciństwa i dorastania, które wpływają na wiele biochemicznych parametrów mierzonych w laboratorium.
Pobieranie krwi jest pierwszym krokiem w ocenie stanu
zdrowia pacjentów hospitalizowanych, a wyniki mają bezpośredni wpływ na decyzje dotyczące leczenia.
Autorzy badali wpływ spożywania posiłków oraz pory pobrania krwi na wyniki 38 oznaczanych rutynowo parametrów
chemii klinicznej. Materiał do badań stanowiła krew pobrana od 27 dzieci w wieku 4-18 lat: na czczo, po śniadaniu,
2 godziny po lunchu oraz późnym popołudniem. Średni czas
pomiędzy kolejnymi pobraniami wynosił około 2,5 godziny.
Próbki badano na analizatorach: Cobas Integra 400 (Roche)
lub VITROS 5,1 FS Chemia Systems Analyzer (Ortho Clinical Diagnostics). Oznaczenia wszystkich 4 próbek od każdego pacjenta wykonano na tym samym analizatorze.
Istotne statystycznie różnice między oznaczanymi parametrami na czczo i po śniadaniu stwierdzono w przypadku
stężenia albuminy, bilirubiny całkowitej, cholesterolu, kreatyniny, cholesterolu HDL, immunoglobulin IgA, IgG, IgM,
wapnia, magnezu, fosforu, sodu, potasu, białka całkowitego,
trójglicerydów, kwasu moczowego a także aktywności fosfatazy alkalicznej, amylazy, aminotransferazy asparaginianowej oraz gammaglutamylotranspeptydazy. Zaobserwowano
tendencję do występowania niższych wartości badanych
wskaźników po posiłku, z wyjątkiem stężenia triglicerydów,
kwasu moczowego, kreatyniny i sodu, które wzrastały. Do
parametrów, które nie różniły się istotnie niezależnie od spożycia posiłku zaliczono: aktywność alfa-1 antytrypsyny, kinazy kreatynowej, stężenie ceruloplazminy, chlorków, glukozy,
hatoglobiny, transferyny, mocznika. Istotne zmiany w ciągu
doby stwierdzono dla następujących oznaczanych parametrów: stężenia albuminy, bilirubiny całkowitej, bilirubiny pośredniej, CRP, cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL,
immunoglobulin IgA, IgG, IgM oraz wapnia, magnezu, fosforu, sodu, potasu, żelaza, białka całkowitego, trójglicerydów,
kwasu moczowego, rozpuszczalnego receptora transferyny
oraz aktywności fosfatazy alkalicznej, amylazy, aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej, gammaglutamylotranspeptydazy i dehydrogenazy mleczanowej. Pomimo, że
zmiany obserwowane w przypadku wielu parametrów były
istotne, mieściły się nadal w zakresie wartości prawidłowych
ustalonych dla dzieci i młodzieży, co sugeruje, że w niektó-
rych sytuacjach pobranie krwi nie na czczo może być dopuszczalne. Szczególnie ważny wydaje się czas pobrania
krwi u tych dzieci, u których zazwyczaj oznaczane parametry
mieszczą się bardzo blisko dolnej lub górnej granicy normy,
a których wyniki badania mogą być zinterpretowane, jako
zbyt wysokie lub zbyt niskie w zależności od czasu pobrania.
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że niektóre
z oznaczanych parametrów muszą być oznaczane na czczo.
Zaobserwowane różnice w poziomach w zależności od pory
pobrania w ciągu dnia sugerują, że w sytuacji, gdy zlecane
badania nie są wykonywane w próbkach pobranych od pacjentów na czczo powinno uwzględniać się czynniki dobowe
i ich wpływ na otrzymane wyniki. W niektórych sytuacjach
zlecenie badania po posiłku lub po południu może być bardziej odpowiednim wyborem dla oceny poziomu parametrów
w stanie choroby. Ponieważ badania przeprowadzono w grupie zdrowych dzieci należy zachować ostrożność przy interpretacji zmian w przypadku pacjentów hospitalizowanych.
Według: Pasic MD, Colantonio DA, Chan MK, Venner AA,
Brinc D, Adeli K. Influence of fasting and sample collection
time on 38 biochemical markers in healthy children: A CALIPER substudy. Clin Biochem 2012; 45: 1125–1130
Agnieszka Pater
Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej,
UMK Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Spadek stężenia całkowitego T3 w surowicy w marskości wątroby związanej z wirusowym zapaleniem typu B i C a stopień
uszkodzenia wątroby
Wstęp: Wątroba pełni ważną rolę w metabolizmie hormonów
tarczycy, jako najważniejszy organ w peryferalnej konwersji
tetrajodotyroniny do trójjodotyroniny oraz miejsce syntezy
białek wiążących i transportujących hormony tarczycy. Zaobserwowano związek między przewlekłymi chorobami wątroby a zmianami w gruczołach tarczycy, poziomem hormonów oraz ilością białek wiążących w surowicy.
Cel pracy: Celem pracy było poszukiwanie związku między
stopniem uszkodzenia wątroby a zmianą w profilu hormonów tarczycy u pacjentów z marskością wątroby, związaną
z przewlekłym Wirusowym Zapaleniem Wątroby typu B i C
( WZW B i C ).
Materiały i metody: Do badania zakwalifikowano pacjentów
leczonych w okresie 2008-2009 w Razi Hospital w Rasht
481
Przegląd piśmiennictwa
w Iranie, cierpiących z powodu marskości wątroby, wywołanej przez WZW typu B bądź C. Marskość wątroby stwierdzano za pomocą biopsji wątroby, badań laboratoryjnych oraz
obrazowych. Rodzaj zapalenia wątroby ustalano na podstawie badań laboratoryjnych obecności antygenu HBS, przeciwciał anty-HCV, bądź dodatniego wyniku obecności wirusa HCV techniką PCR. U wszystkich pacjentów określono
powikłania kliniczne, takie jak wodobrzusze, encefalopatie,
obecność krwawiących żylaków oraz bakteryjnego zapalenia otrzewnej, a także dokonano kwalifikacji niewydolności
wątroby za pomocą wskaźnika Child-Push oraz modelu
MELD.
Stężenia hormonów tarczycy: wolnego T3, wolnego T4,
całkowitego T3, całkowitego T4, TSH a także stężenia albuminy, oraz TGB zostały zmierzone za pomocą testów
radioimmunologicznych. Parametry funkcji wątroby zostały
wyznaczone za pomocą testów Pars Azmoon-co, Iran.
Wyniki: Do badania zakwalifikowano 66 pacjentów, 42 mężczyzn oraz 22 kobiety, o średniej wieku 55±12 lat. Średni
czas trwania marskości wątroby wynosił 25 miesięcy (przedział 1-6 lat). U 34 pacjentów za przyczynę marskości odpowiedzialny był HBV, z kolei u 30 osób HCV. Wyodrębniono następujące powikłania marskości: wodobrzusze u 59
pacjentów, encefalopatie u 31 pacjentów, krwawiące żylaki
u 21 pacjentów, bakteryjne zapalenie otrzewnej u 10.
Autorzy podzieli pacjentów na dwie grupy w zależności
od poziomu hormonów tarczycy: pierwszą grupę stanowili
chorzy o wartościach prawidłowych danego hormonu oraz
drugą grupę o wartościach niższych od dolnej granicy zakresu referencyjnego (dla TSH drugą grupę stanowili pacjenci
z podwyższoną wartością parametru) i porównali częstość
występowania w/w powikłań pomiędzy grupami.
Jedynie dla całkowitego T3 wykazano między grupami znamienne różnice w ilości pacjentów z wodobrzuszem, krwawiącymi żylakami oraz wysokimi wartościami wskaźnika
Child-Push. Wśród pacjentów z wodobrzuszem 16 osób
miało postać ciężką, 31 osób umiarkowaną a 12 osób łagodną postać schorzenia. Wykazano, że pacjenci z wyższym
stopniem zaawansowania wodobrzusza charakteryzowali
się zwiększonym prawdopodobieństwem obniżenia poziomu
T3 w surowicy (OR=3,56, 95 % CI=1,54 do 8,23). Wszyscy
pacjenci z krwawiącymi żylakami mieli obniżone całkowite
T3.
Dokonano selekcji chorych ze względu na stopień niewydolności wątroby za pomocą klasyfikacji Child-Push i przyporządkowano ich do jednej z trzech grup: A, B bądź C. Ilość
pacjentów z wynikiem całkowitego T3 poniżej dolnej wartości referencyjnej (łącznie 52 osoby), wzrastała znamiennie
razem ze wzrostem ryzyka niewydolności wątroby. Grupa A,
obrazująca najniższy poziom niewydolności liczyła 2 osoby,
grupa B- 16 osób, grupa C- 34 osoby ( P< 0,001). Wykazano
znamiennie istotną, ujemną korelację między stężeniem całkowitego T3 a kategoryzacją chorych wg klasyfikacji ChildPush (r=-0,453, P<0,001). Podobna analiza została przeprowadzona dla modelu MELD, ale dla żadnego z badanych
482
hormonów nie wykazano znamiennych różnic w zależności
od stopnia uszkodzenia wątroby. Wykazano podobną, ujemną korelację pomiędzy kategoryzacją chorych wg klasyfikacji MELD a wartością stężenia całkowitego T3 (r=-0,305,
P=0,014). Nie wykazano zależności pomiędzy marskością
wątroby z powodu HBV bądź HCV a poziomem hormonów
tarczycy.
Wnioski: Autorzy wykazali związek pomiędzy spadkiem stężenia całkowitego T3, a stopniem uszkodzenia wątroby co
pozwala sądzić, że T3 może być markerem uszkodzenia
funkcji wątroby o różnej etiologii.
Według: Mansour-Ghanaei F, Mehrdad M, Mortazavi S, Joukar F, Khak M, Atrkar-Roushan Z. Decreased serum total T3
level in hepatitis B and C related cirrhosis by severity of liver
damage. Ann Hepatol. 2012 Sep-Oct;11(5):667-71.
Urszula Grudzień
Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Obecność specyficznych przeciwciał
skierowanych przeciw antygenom dawcy
i ich znaczenie kliniczne przy transplantacji nerki
Wstęp: Obecność przeciwciał skierowanych przeciw antygenom zgodności tkankowej (HLA- Human Leukocyte
Antygen), ma decydujący wpływ na przeżycie pacjenta po
przeszczepie allogenicznym. Wiązanie swoistych przeciwciał z antygenami HLA dawcy (DSA – donor specyfic antibody) skutkuje uszkodzeniem immunologicznym tkanek,
a w konsekwencji odrzuceniem przeszczepu. Tradycyjną metodą wykrywania przeciwciał DSA jest próba krzyżowa, która
przeprowadzana jest metodą serologiczną cytotoksyczności
zależnej od dopełniacza CDC (complement-dependent cytotoxicity). Stosowanie próby krzyżowej rutynowo przed transplantacją zmniejszyło, ale nie wyeliminowało, ilość ostrych
odrzuceń przeszczepów. Sugeruje się, że próba krzyżowa
ma niewystarczającą czułość niezbędną do wykrycia istotnego klinicznie poziomu przeciwciał DSA.
W celu zwiększenia czułości wykrywania przeciwciał wprowadzono technologię Luminex Single Antigen, wykorzystującą czysty ludzki antygen HLA opłaszczony na mikrocząsteczkach. Test pozwala wykryć bardzo niskie stężenia
przeciwciał u biorcy.
Cel pracy: Celem przytaczanej pracy było określenie klinicznych rezultatów transplantacji nerki u pacjentów z ujemną
próbą krzyżową, u których stwierdzono obecność przeciwciał skierowanych przeciw antygenom HLA dawcy testem
Luminax.
Materiały i metody: Przytaczane badanie prowadzone zostało w Szpitalu Ramathibodi, Uniwersytetu Mahidol w Bankoku
Przegląd piśmiennictwa
w Tajlandii od styczna 2003 do grudnia 2007 roku. U pacjentów u których przeszczepiono nerkę, wykonano próbę
krzyżową z dawcą metodą CDC oraz określono stan immunizacji biorców, z zastosowaniem metody cytotoksyczności
zależnej od komplementu z panelem dawców (PRA-CDC,
panel reactive antibodies — complement dependent cytotoxicity). Do badania zakwalifikowano 334 biorców nerki
z ujemną próbą krzyżową. U 272 pacjentów nie stwierdzono,
a u 62 potwierdzono obecność reaktywnych przeciwciał metodą PRA-CDC. Z obu grup wybrano łącznie 116 pacjentów
(59 z dodatnim i 57 z ujemnym wynikiem na obecność reaktywnych przeciwciał w surowicy) i wykonano oznaczenia
metodą Luminex w celu wykrycia przeciwciał DSA.
Obecność przeciwciał DSA badano w surowicy pobranej
przed wykonaniem transplantacji narządu, za pomocą testu
LABScreen Single Antigen Multiplet Solid Phase Immunoassay, zgodnie z procedurą podaną przez producenta. Pomiaru fluorescencji na mikrocząsteczkach dokonano przy użyciu analizatora LABScan 100 przyjmując jako punkt odcięcia
500 MFI (Fluorescence Intensity Units).
Wyniki: Z grupy 116 pacjentów u 28 (24,1 %) wykryto obecność przeciwciał DSA, z czego u 10 pacjentów (8,6 %) były
to przeciwciała skierowane przeciw HLA klasy I, u 7 pacjentów (6%) były to przeciwciała anty HLA klasy II a u 11 pacjentów (9,5 %) wykryto oba typy przeciwciał.
Ostre odrzucenie przeszczepu, następujące w przeciągu
6 miesięcy od transplantacji narządu, zanotowano u 7
z 28 pacjentów z dodatnim wynikiem obecności przeciwciał
DSA (25 %) oraz u 13 z 88 pacjentów z wynikiem ujemnym
(14,7 %). Różnice pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie pomimo wyższej procentowej ilości odrzuconych
przeszczepów w grupie pacjentów ze stwierdzonymi przeciwciałami DSA. Nie zaobserwowano także istotnych różnic
w ilości nieudanych przeszczepów, ilości zgonów, jak również w liczbie osób z rocznym oraz pięcioletnim przeżyciem
po transplantacji.
Badacze wykazali, że odrzucenie przeszczepu zależne od
przeciwciał, w przeciwieństwie do odrzucenia zależnego od
komórek, występuje częściej u pacjentów ze stwierdzoną
przed transplantacją obecnością przeciwciał DSA. W badanej grupie u 4 na 28 pacjentów (14,3 %) z dodatnimi wynikami testu metodą Luminex doszło do odrzucenia przeszczepu
zależnego od przeciwciał, podczas gdy w grupie 88 pacjentów z wynikami ujemnymi zanotowano tylko 2 przypadki takiego odrzucenia (2,3%).
Wnioski: W przytaczanej autorzy zaobserwowali zwiększoną częstość odrzucenia przeszczepu zależnego od przeciwciał w grupie pacjentów ze stwierdzoną za pomocą metody
Luminex obecnością przeciwciał DSA, przy ujemnej próbie
krzyżowej. Jednak nie wykazali znamiennie istotnych różnic
w funkcji przeszczepianego narządu, przeżyciu po transplantacji oraz ilości odrzuconych przyczepów między grupami.
Według: Thammanichanond D, Ingsathit A, Mongkolsuk T,
Rattanasiri S, Kantachuvesiri S, Sakhonrat C, Leenanupan
C, Worawichawongs S, Kitpoka P. Pre-transplant donor specific antibody and its clinical significance in kidney transplantation. Asian Pac J Allergy Immunol 2012; 30(1): 48-54.
Urszula Grudzień
Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii,
Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Zależność pomiędzy stężeniami HE4
a progresją choroby u chorych na gruczołowego raka płuca
Zachorowalność na raka płuca jest ogólnoświatowym problemem, ze względu na jego wysoką śmiertelność. Rak niedrobnokomórkowy płuca stanowi około 80% przypadków,
z czego 35% to rak gruczołowy. Pomimo stosowania coraz
precyzyjniejszych metod obrazowych, rak płuca rozpoznawany jest najczęściej już jako choroba zaawansowana, co
wpływa na niską przeżywalność chorych. Tym bardziej, że
nawet u chorych w I stopniu zaawansowania tylko około
60% chorych przeżywa 5 lat. Dlatego istotne jest prowadzenie badań, których celem jest wczesne wykrycie choroby
oraz jak najdokładniejsze określenie rozległości toczącego
się procesu nowotworowego. W praktyce klinicznej, mimo,
że od wielu lat oznaczane są liczne markery nowotworowe,
między innymi takie jak: CEA, SCC, CYFRA i Pro-GRP, to
jednak żaden z nich nie pozwala na wczesne wykrycie choroby, dlatego kontynuowane są badania nad nowymi, bardziej czułymi markerami nowotworowymi.
Duże nadzieje wiąże się z badaniami dotyczącymi nowego
antygenu HE4, którego zwiększone stężenie obserwujemy
w surowicy krwi chorych na raka jajnika, co jest związane
z nadekspresją jego genu u tych chorych. HE4 należy do
rodziny kwaśnych białek serwatkowych (WAP-whey-acidicprotein), gen WFDC2 kodujący to białko został wykryty
w ludzkim najądrzu. Badania wykazały również nadekspresję genu WFDC2 w raku gruczołowym płuca, co pozwala na
przypuszczenie, że stężenie HE4w surowicy krwi może mieć
wartość prognostyczną.
Celem pracy była ocena klinicznej użyteczności HE4 u chorych na gruczołowego raka płuc.
Badaniami objęto 102 chorych na gruczolakoraka płuc. Wyniki badań porównano z grupą kontrolną 58 osób zdrowych
i 16 chorych z łagodnymi chorobami płuc. Określono również, u 104 chorych na gruczołowego raka płuca zależność
pomiędzy stężeniami HE4 a cechami kliniczno-patologicznym, a także pooperacyjne zmiany stężeń HE4 u 35 chorych.
Stężenia HE4 w surowicy krwi oznaczano metodą EIA,
zgodnie z zaleceniami producenta (Fujirebio Diagnostics,
Inc., Gothenburg, Sweden). Wszystkie oznaczenia wykonano podwójnie.
Wyniki badań: wykazano istotnie wyższe stężenia HE4
483
Przegląd piśmiennictwa
u chorych na raka gruczołowego płuca w porównaniu do
osób zdrowych i z łagodnymi chorobami płuc. Pole pod
krzywą ROC (AUC) dla HE4 i CEA było porównywalne i wynosiło odpowiednio: 0,825 i 0,847. Badając zależności pomiędzy cechami kliniczno-patologicznymi a stężeniami HE4
wykazano, że stężenie tego markera koreluje z wiekiem,
stanem węzłów chłonnych jak również z CEA. Ponadto,
pooperacyjny wzrost stężeń istotnie korelował z nawrotem
choroby (p=0,032). Autorzy wykazali również istotne różnice
w 5-letnim przeżyciu chorych w zależności od stężeń HE4.
Odsetek chorych z 5-letnim przeżyciem był znacznie niższy u chorych z podwyższonymi stężeniami HE4 (52.6 %)
w porównaniu do grupy chorych z prawidłowymi stężeniami
(97.1 %; p=0.001.). Nie wykazano natomiast statystycznych
różnic pomiędzy tymi grupami chorych a 5-letnim czasem
wolnym od choroby.
Wnioski: Podwyższone stężenie HE4 ma istotne znaczenie
w prognozowaniu dalszego przebiegu choroby. Znaczenia
HE4 mogą być pomocne w stratyfikowaniu grupy chorych
o gorszym przeżyciu, wg autorów wymaga to jednak dalszych badań.
Według: Shin-ichi Yamashita, Keita Tokuishi & Toshihiko
Moroga, Satoshi Yamamoto, Kazuyuki Ohbo, So Miyahara, Yasuhiro Yoshida, Jun Yanagisawa, Daisuke Hamatake,
Masafumi Hiratsuka, Yasuteru Yoshinaga, Takeshi Shiraishi,
Akinori Iwasaki, Katsunobu Kawahara. Serum level of HE4
is closely associated with pulmonary adenocarcinoma progression. Tumor Biol 2012; 33:2365–2370
Maria Kowalska
Zakład Markerów Nowotworowych
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskej-Curie
w Warszawie
Znaczenie diagnostyczne poziomu rozpuszczalnego TREM-1, prokalcytoniny
oraz CRP w surowicy jako markerów bakteriemii u pacjentów z sepsą z nowo występującą gorączką
Sepsa jest jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów
z oddziałów intensywnej terapii (OIT). W Stanach Zjednoczonych z powodu sepsy umiera około 500 000 pacjentów.
Ponieważ u większości pacjentów OIT występuje utrzymująca się gorączka, podwyższona leukocytoza oraz przyspieszenie akcji serca i czynności oddechowych, objawy te nie
są ani odpowiednio czułe ani specyficzne, aby możliwe było
szybkie zdiagnozowanie rozwijającej się sepsy. Złotym standardem jest prowadzenie hodowli komórek krwi pacjentów.
Jednak niejednokrotnie czas oczekiwania na wyniki tych badań jest zbyt długi, aby w porę móc rozpocząć odpowiednią terapię dla pacjentów z rozwijającą się sepsą. Niedaw484
no odkrytym markerem stanu zapalnego jest należący do
nadrodziny receptorów immunoglobulinowych tzw. receptor
wyzwalający komórek mieloidalnych 1 (TREM-1, ang. triggering receptor expressed on myeloid cells 1). Jego ekspresję stwierdza się na monocytach i granulocytach obojętnochłonnych. W stanach zapalnych ekspresja tego antygenu
ulega zwiększeniu, czego konsekwencją jest podwyższenie
poziomu rozpuszczalnej formy (sTREM-1) tego receptora
w surowicy krwi.
W przeprowadzonym w Chinach badaniu, obejmującym 372
pacjentów OIT do diagnostyki sepsy i ustalenia znaczenia
nowo występującej gorączki, oceniano przydatność trzech
oznaczanych w surowicy krwi biomarkerów: sTREM-1 (ang.
soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1),
prokalcytoniny (PCT) i białka C-reaktywnego (CRP). Kryterium kwalifikującym pacjentów OIT do niniejszego badania
było spełnienie conajmniej dwóch z poniższych warunków:
(1) temperatura ciała >38°C lub <36°C, (2) tętno >90/min,
(3) akcja oddechowa > 20 oddechów na minutę lub hiperwentylacja z parcjalnym ciśnieniem tętniczym CO2 (pCO2)
<32 mmHg, (4) leukocytoza (WBC) >12 000/µl lub <4 000/µl
lub >10% niedojrzałych komórek szeregu granulocytarnego.
Za obecność infekcji wśród grupy badanej przyjęto kryteria
kliniczno-mikrobiologiczne wg definicji Centrum Zwalczania
i Zapobiegania Chorobom (CDC, ang. Centers for Disease
Control and Prevention) bez ujawniania poziomów PCT, CRP
i WBC. Bakteriemia w hodowlach komórek krwi była stwierdzana w przypadku wzrostu w przynajmniej jednej hodowli bakterii patogennych lub w przypadku wzrostu w dwóch
hodowlach wzrostu pospolitych patogenów skórnych jak
np. koagulazo-negatywnych szczepów Staphylococcus sp.,
Bacillus sp., Propionibacterium sp., Micrococcus sp., difteroidów. Jak wspomniano, wśród pacjentów OIT utrzymująca
się gorączka jest typowym dla nich stanem. Jako kryterium
nowo występującej gorączki było stwierdzenie podwyższenia
temperatury ciała do >38,3°C w przeciągu 48h od przyjęcia
na oddział intensywnej opieki medycznej. W badanej grupie
pacjentów (oprócz zbierania danych klinicznych, epidemiologicznych), najważniejszymi mierzonymi parametrami laboratoryjnymi były: leukocytoza (WBC) oraz poziomy CRP,
PCT i sTREM-1. Z próbek krwi zakładano również hodowle
mikrobiologiczne.
Spośród 372 pacjentów objętych badaniem 177 było przyjętych na OIT w ciągu 24h od podejrzenia zespołu uogólnionej
odpowiedzi zapalnej (SIRS, ang. systemic inflammatory response syndrome) lub sepsy. U 144 pacjentów stwierdzono nowo występującą gorączkę (33 pacjentów wykluczono
z powodu nie wystąpienia nowej gorączki lub gdy wystąpiła
ona później niż po 48h od przyjęcia na OIT). Ostatecznie
sepsę stwierdzono u 84 pacjentów z nowo występującą gorączką, przy czym w hodowlach krwi 33 pacjentów stwierdzono bakteriemię (grupa 1), a w hodowlach 51 nie stwierdzono bakteriemii (grupa 2). U pozostałych 60 pacjentów
stwierdzono SIRS (grupa 3). 28-dniowe przeżycie osiągnęło
łącznie 51 pacjentów z sepsą – 22 z 33 (66,7%) pacjentów
Przegląd piśmiennictwa
ze stwierdzoną bakteriemią oraz 29 z 51 (56,9%) pacjentów
z nie stwierdzoną bakteriemią w hodowlach komórek krwi.
Zmierzone w dniu przyjęcia pacjentów na OIT poziomy
sTREM-1, CRP, PCT były znacząco wyższe dla obydwu
grup pacjentów z sepsą w porównaniu do pacjentów z SIRS
i wynosiły odpowiednio: 149,06 vs. 59,97 pg/ml, p<0,001;
2,86 vs. 0,33 ng/ml, p<0,001; 11,4 vs. 8,3 mg/dl, p<0,001.
Nie stwierdzono natomiast różnic w wysokości leukocytozy.
Porównanie poziomów tych parametrów pomiędzy dwoma
grupami pacjentów ze zdiagnozowaną sepsą, wykazało, że
jedynie poziom CRP był statystycznie istotnie różny i wynosił
9,55±6,52 mg/dl dla w grupie pacjentów z bakteriemią i 13,19
±8,03 mg/dl dla pacjentów bez stwierdzonej w hodowli krwi
bakteriemii. W grupie pacjentów ze zdiagnozowaną sepsą,
i u których w hodowlach komórek krwi stwierdzono bakteriemię, porównywano stężenia mierzonych markerów u pacjentów, którzy osiągnęli i nie osiągnęli 28-dniowego przeżycia. Stwierdzono, że poziomy WBC, sTREM-1, PCT i CRP
były wyższe wśród pacjentów, którzy nie przeżyli, jednak
tylko poziomy sTREM-1 i PCT różniły się w sposób istotny
statystycznie. Podobnych różnic nie wykazano u pacjentów
z sepsą, u których w hodowlach komórek krwi nie stwierdzono bakteriemii. Dalsza analiza statystyczna w celu wykazania
znaczenia prognostycznego bakteriemii, z wykorzystaniem
krzywych ROC i ustaleniem optymalnego progu odcięcia dla
stężeń sTREM-1 i PCT oraz wyznaczeniem optymalnych
poziomów czułości i specyficzności, doprowadziła do wniosku, że poziom sTREM-1 jest statystycznie istotnie lepszym
czynnikiem rokowniczym przeżywalności u pacjentów z sepsą, z nowo występującą gorączką i stwierdzoną bakteriemią
w hodowli komórek krwi. W przeprowadzonym badaniu nie
udało się jednak wykazać znaczenia rokowniczego samego
faktu wystąpienia nowej gorączki w powiązaniu z poziomem
żadnego z mierzonych parametrów.
Według: Su L, Han B, Liu C, Liang L, Jiang Z, Deng J, Yan
P, Jia Y, Feng D, Xie L. Value of soluble TREM-1, procalcitonin, and C-reactive protein serum levels as biomarkers for
detecting bacteremia among sepsis patients with new fever
in intensive care units: a prospective cohort study. BMC Inf
Dis 2012, 12: 157.
Łukasz Sędek
Laboratorium Centralne, SP Szpital Kliniczny nr1 Zabrze
Śląski Uniwersytet Medyczny
Wpływ hemolizy na stężenie D-dimerów
Pomiar stężenia D-dimerów w osoczu wykonuje się w celu
diagnostyki zaburzeń zakrzepowych, zwłaszcza żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Sugeruje się, że stężenie
D-dimerów może pomóc określić ryzyko nawrotu zakrzepicy
oraz określić czas leczenia przeciwzakrzepowego. Pomimo
licznych dostępnych informacji o wpływie hemolizy na wynik niektórych badań laboratoryjnych: parametrów chemii
klinicznej, immunochemicznych, hematologicznych oraz powszechnych testów koagulologicznych, znacznie mniej wiadomo o wpływie hemolizy na oznaczenie D-dimerów.
W celu określenia wpływu hemolizy na stężenie D-dimerów
krew pobrano do probówek na cytrynian 3,2% i podzielono na 4 porcje. Pierwszą niezhemolizowaną odwirowano,
a osocze oddzielono i oznaczono indeks hemolizy oraz
zmierzono stężenie D-dimeru. W drugiej (A), trzeciej (B)
i czwartej (C) wywołano hemolizę mechaniczne poprzez odpowiednio dwukrotne, trzykrotne i czterokrotne aspirowanie
krwi pełnej przez cienką igłę o średnicy 0,3x8 mm. W uzyskanym po odwirowaniu osoczu zbadano indeks hemolizy
i stężenie D-dimerów dwoma metodami ilościowymi: chemiluminescencyjną (HemosIL AcuStar D-dimer) i turbidymetryczną (HemosIL D-dimer HS for TOP ACL). Niewykrywalny
poziom hemoglobiny stwierdzono w próbkach niezhemolizowanych (<0,5 g/l), natomiast w próbkach A, B i C obserwowano tendencję wzrostową hemoglobiny, odpowiednio:
5,5-7,0 g/l, 11,5-15,0 g/l i 20-22 g/l.
Stężenie D-dimerów zmniejszało się stopniowo wraz ze
wzrostem hemolizy w kolejnych próbkach niezależnie od
zastosowanej metody pomiaru. Istotnie niższe stężenie
D-dimerów (p<0,05) stwierdzono w próbkach A, B, C w porównaniu do próbki niezhemolizowanej przy zastosowaniu
metody turbidymetrycznej oraz w próbce B i C w porównaniu do próbki niezhemolizowanej przy zastosowaniu metody chemiluminescencyjnej. Procentowy spadek wartości
D-dimerów oznaczanego metodą AcuStar D-dimer wynosił
-5±3% w próbkach A, -7±3% w próbkach B i -9±3% w próbkach C; a w przypadku metody turbidymetrycznej wynosił
odpowiednio : -5±3% , -8±3% i -9±3%.
Podobny trend w kierunku zmniejszania się stężenia Ddimerów obserwowany przy oznaczeniu obydwoma metodami sugeruje, że interferencja w postaci hemolizy jest
prawdopodobne bardziej biologiczna niż analityczna. Biorąc pod uwagę fakt, że zdecydowana większość próbek
w laboratoriach klinicznych jest tylko nieznacznie zhemolizowana (stężenie hemoglobiny wolnej <0,6 g/l), wyniki badań
uzyskane za pomocą obu metod mogą być wydawane bez
opóźniania diagnozy i decyzji klinicznych.
Według: Lippi G, Avanzini P, Zobbi V, Ippolito L. Influence of
mechanical hemolysis of blood on two D-dimer immunoassays. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2012, 23:461–463
Agnieszka Pater
Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej,
UMK Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
485
Przegląd piśmiennictwa
Trombocytopenia indukowana lekami –
mniej znane interakcje
Fenytoina jest lekiem przeciwpadaczkowym stosowanym nie
tylko w leczeniu napadów padaczkowych ale również w profilaktyce. Deksametazon stosuje się w celu redukcji obrzęku
mózgu, który towarzyszy nowotworom centralnego układu nerwowego, zarówno pierwotnym, jak i przerzutowym.
W przypadku stosowania fenytoiny obserwuje się działania
niepożądane w postaci niedokrwistości megaloblastycznej,
leukopenii i trombocytopenii, która występuje bardzo rzadko,
z częstotliwością 0,9 na 100 000 recept leków przeciwpadaczkowych.
W pracy przedstawiono przypadek trombocytopenii w trakcie równoczesnego stosowania fenytoiny i deksametazonu
z próbą wyjaśnienia przyczyn wzmocnienia interakcji.
U 57-letniej kobiety z guzem płata czołowego wielkości 5 cm
wprowadzono profilaktyczne leczenie fenytoiną i deksametazonem przed chirurgicznym wycięciem guza. W trakcie 10
dni od rozpoczęcia terapii pacjentka miała epizod napadu
z pogorszeniem stanu psychicznego i wystąpieniem wysypki
na powierzchni całego ciała. Poziom fenytoiny w momencie
przyjęcia do szpitala mieścił się w zakresie terapeutycznym.
Obecność wysypki wiązano z nadwrażliwością na fenytoinę
i odstąpiono od jej stosowania. Pacjentka nadal otrzymywała deksametazon w połączeniu z levetiracetamem. W trakcie
przyjęcia do szpitala liczba krwinek białych wynosiła 11 000/
μl, stężenie hemoglobiny 12 g/dl, hematokryt 32%, liczba
płytek 145 000/μl. Odnotowano, że 8 dni wcześniej liczba
płytek u tej pacjetki wynosiła 246 000/μl. Podczas pobytu
w szpitalu liczba płytek stopniowo spadała w ciągu 4 dni,
do najniższej wartości 20 000/μl. Poziom hemoglobiny
i liczba krwinek białych utrzymywały się na prawidłowym poziomie, badania układu krzepnięcia nie wykazały odchyleń.
U pacjentki nie stosowano profilaktyki przeciwzakrzepowej.
W rozmazie krwi obwodowej nie stwierdzono skupisk płytek
ani schistocytów, były natomiast widoczne płytki olbrzymie.
Podejrzewano, że przyczyną małopłytkowości była zastosowana fenytoina. Po 2-dniowym stosowaniu immunoglobuliny
(IVIG) zaobserwowano stopniowy wzrost liczby płytek w ciągu kolejnych 6 dni. W tym okresie nie odnotowano żadnych
krwawień, nie stosowano przetoczeń masy płytkowej. Pacjentkę poddano następnie planowanej kraniotomii. W całym
okresie okołooperacyjnym liczba płytek była stabilna.
Trombocytopenia indukowana fenytoiną występuje pomiędzy 1 a 3 tygodniem od rozpoczęcia leczenia. Istnieją dwie
hipotezy wyjaśniające mechanizm małopłytkowości wywołanej fenytoiną. Jedna z nich zakłada selektywne zahamowanie produkcji płytek w szpiku przez fenytoinę czego
efektem jest spadek liczby płytek we krwi obwodowej. Inny
mechanizm zakłada obecność reaktywnych przeciwciał, które powodują niszczenie płytek na drodze immunologicznej.
Fenytoina jest metabolizowana w wątrobie do pośredniego
związku epoksydowego. Przypuszcza się, że związek ten po
486
połączeniu z białkami błony komórkowej może tworzyć neoantygeny indukujące produkcję swoistych przeciwciał, które
wiążą glikoproteinę gp IIb-IIIa, bądź gp Ib-IX. Inny model sugeruje występowanie naturalnych przeciwciał reagujących
z glikoproteinami błonowymi płytek. Niektóre leki posiadają
strukturę podobną do epitopów białek błonowych co ułatwia
wiązanie przeciwciał i nadmierne niszczenie płytek.
Ten przypadek podkreśla potrzebę znajomości wpływu leków na możliwość wystąpienia trombocytopenii. Istotnym
jest również świadomość interakcji stosowanych leków,
szczególnie w leczeniu neurochirurgicznym, gdzie często
stosuje się schemat leczenia skojarzonego.
Według: Pandey M, Yarlagadda L. Drug-induced thrombocytopenia: a less known interaction. Blood Coagul Fibrinolysis.
2012 Dec; 23 (8): 778-80.
Ewa Leporowska
Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej,
Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań
CD304 jako nowy obiecujący marker
w monitorowaniu minimalnej choroby
resztkowej (MRD) u pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek prekursorowych limfocytów B
Ocena minimalnej choroby resztkowej (MRD) uważana jest
za nadrzędny czynnik prognostyczny w przypadku pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek prekursorowych limfocytów B. Wykrycie minimalnej choroby resztkowej metodą cytometrii przepływowej jest ściśle związane
z immunofenotypizacją komórek białaczkowych w okresie
diagnostycznym. Ustalenie bowiem swoistego aberrantnego
immunofenotypu komórek rozrostowych (LAP) warunkuje
ich właściwe różnicowanie z prawidłowymi komórkami linii
limfoidalnej szpiku kostnego pacjentów z B-ALL. Monitorowanie MRD metodą cytometrii przepływowej bywa jednak
często utrudnione ze względu na potencjalną zmienność
fenotypu komórek białaczkowych na skutek zastosowanej
terapii. W celu poprawienia czułości i użyteczności analizy
cytometrycznej oraz ograniczenia wyników fałszywie ujemnych, wynikających ze zmienności immunofenotypu komórek nowotworowych, istnieje konieczność identyfikacji co raz
to nowszych specyficznych oraz stabilnych markerów determinujących aberrantny fenotyp komórek białaczkowych.
Zespół francuskich naukowców w swoich niedawno opublikowanych badaniach wskazuje na potencjalną użyteczność
CD304 jako nowego markera w monitorowaniu minimalnej
choroby resztkowej. CD304 znany jako neuropilina-1 (NPR1) należy do transbłonowych koreceptorów dla semaforyn
i VEGF, które uczestniczą w prawidłowym rozwoju układu
nerwowego oraz układu sercowo-naczyniowego. Dotych-
Przegląd piśmiennictwa
czas nadekspresję CD304 wiązano z białaczkami wywodzącymi się z komórek dendrytycznych (pDC), ostatnio została
ona potwierdzona także w przypadku 12% ostrych białaczek
„non-pDC”, a szczególnie w ostrych białaczkach limfoblastycznych z komórek prekursorowych limfocytów B.
W przeprowadzonych badaniach dokonano oceny profilu
ekspresji CD304 dla prawidłowych komórek prekursorowych
i dojrzałych limfocytów B w 15 prawidłowych lub zregenerowanych próbkach szpiku kostnego oraz dla komórek białaczkowych 50 pacjentów z B-ALL przy użyciu FASC Calibur
flow cytomerty. Dodatkowo porównano specyfikę CD304
z innymi immunofenotypami komórek białaczkowych (LAP)
oraz analizowano poziom ekspresji tego antygenu u pacjentów w trakcie trwania chemioterapii.
W eksperymencie wykorzystano kombinację czterech przeciwciał monoklonalnych składającą się z trzech przeciwciał
stałych: CD19-APC, CD45-PC7 i CD10-FITC oraz jednego przeciwciała zmiennego skoniugowanego z PE: CD22,
CD20, CD34, CD38, CD13, CD33, CD123, CD117, CD15,
CD65, CD58, CD304. Każdy panel czterech przeciwciał wykorzystano do oceny próbek diagnostycznych, próbek szpiku kostnego po remisji, a także próbek szpiku prawidłowego
lub regenerującego się. Za populację komórek nieprawidłowych uznano homogenną grupę przynajmniej 20 komórek
o określonym aberrantnym immunofentypie charakterystycznym dla komórek rozrostowych. Czułość badanego markera
CD304 oceniono w oparciu o serię rozcieńczeń próbek regenerującego szpiku kostnego pochodzących od 5 pacjentów
z CD304+ B-ALL.
Wyniki zostały przedstawione jako średnia intensywności
fluorescencji PE skoniugowanego z przeciwciałem względem przyjętej kontroli (MFIR) oraz błąd standardowy średniej (SEM).
CD304 uznawano za aberrantny fenotyp komórek białaczkowych, jeżeli wartość MFIR dla tych komórek przekraczała
najwyższą wartość MFIR dla prawidłowych komórek prekursorowych limfocytów B oraz w przypadku kiedy przynajmniej
80% blastów zajmowało obszar powyżej bramki obejmującej
prawidłowe komórki szpiku kostnego. Zgodnie z przyjętym
założeniem nadekspresję CD304 na komórkach białaczkowych odnotowano u 48% (24/50) pacjentów z B-ALL. Przeprowadzona analiza potwierdziła, że otrzymana różnica
fluorescencji w odniesieniu do prawidłowych komórek linii
limfoidalnej pozwala na właściwe różnicowanie komórek
białaczkowych (p < 0,001), a tym samym wskazuje za zasadną użyteczność CD304 jako nowego swoistego markera
usprawniającego monitorowanie MRD w przypadku około
40% pacjentów z B-ALL. Czułość detekcji MRD przy użyciu
CD304 jest większa niż w przypadku wielu specyficznych
LAP (m.in. CD10+CD22bright lub CD13) i została oceniona na
wartość rzędu 10-4, która koreluje z czułością metod molekularnych. Uzyskane wyniki nie potwierdziły jednoznacznie
stabilności nowego markera w populacji komórek białaczkowych, dlatego musi ona zostać potwierdzona w innych badaniach obejmujących większą grupę pacjentów.
Według: Solly F, Angelot F, Garand R i wsp. CD304 is preferentially expressed on a subset of B-lineage acute lymphoblastic leukemia and represents a novel marker for minimal
residual disease detection by flow cytometry. Cytometry A ,
2012; 81 (1): 17-24.
Magdalena Twardoch
Laboratorium Centralne, SP Szpital Kliniczny nr.1 Zabrze
Śląski Uniwersytet Medyczny
Surowicza dehydrogenaza mleczanowa
czynnikiem prognostycznym przeżycia
chorych na raka piersi z przerzutami do
kości. Retrospektywna analiza w grupie
chorych leczonych bifosfonianami.
U około 65%-75% chorych z zaawansowanym rakiem piersi występują przerzuty do kości, które mogą być przyczyną
ucisku rdzenia kręgowego, patologicznych złamań, wymagających stosowania radioterapii lub zabiegu operacyjnego
kości. Przerzuty te obniżają sprawność ruchową, pogarszają jakość życia, są przyczyną silnego bólu jak i powodem
krótszego czasu przeżycia chorych. Zidentyfikowano szereg czynników prognostycznych całkowitego czasu przeżycia, takich jak: wiek, wielkość guza, liczba zajętych węzłów
chłonnych czy rasa. Do czynników prognostycznych całkowitego czasu przeżycia należy również HER2 i obecność
krążących komórek nowotworowych, która jest również
czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na leczenie i czasu do
progresji choroby. We wcześniejszych badaniach wykazano, że podwyższony poziom NTX (N- końcowy telopeptyd
kolagenu typu 1) był związany ze wzrostem ryzyka wystąpienia zmian w układzie kostnym. Normalizacja poziomu NTX
korelowała z redukcją ryzyka złamań. Obecnie dostępnych
jest szereg środków do systemowego leczenia raka piersi,
dzięki czemu czas przeżycia chorych od momentu stwierdzenia przerzutów do kości znacznie się wydłuża. Dlatego
istotne jest zidentyfikowanie czynników prognostycznych
w celu zastosowania odpowiedniego leczenia.
W pracy poddano analizie statystycznej dane uzyskane
z międzynarodowego badania klinicznego III fazy, w którym
porównywano działanie pamidronatu i kwasu zoledronowego u chorych na raka piersi z przerzutami do kości. Na podstawie jednoczynnikowej analizy całkowitego czasu przeżycia wyodrębniono szereg czynników związanych z ryzykiem
zgonu. Do czynników tych należą: niska waga ciała, niski
wynik oceny jakości życia wg FACT-G, stopień sprawności
wg ECOG PS>1, wcześniejsza chemioterapia, jednoczesna
hormonoterapia, przerzuty, zmiany osteoblastyczne, podwyższony poziom: NTX, BSAP, hemoglobiny, ASPAT, albuminy i LDH. Nie wykazano znaczącego związku wieku, rasy,
liczby leukocytów i stężenia kreatyniny ze zwiększeniem
ryzyka zgonu. W pełnym modelu analizy wieloczynnikowej,
487
Przegląd piśmiennictwa
po uwzględnieniu wszystkich zmiennych tylko pięć z nich
było istotnie związanych ze zwiększonym ryzykiem zgonu.
Do czynników tych należą: zaawansowany wiek, niska oceny jakości życia wg FACT-G, stopień sprawności wg ECOG
PS ≥1, wcześniejsza chemioterapia, podwyższony poziom
LDH. U chorych z poziomem LDH przekraczającym 2-krotnie wartość górnej granicy normy zaobserwowano 6-krotnie
wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z chorymi, u których
poziom LDH był niższy od górnej granicy normy. Mediana czasu przeżycia całkowitego chorych z wartością LDH
w granicach normy była najwyższa, a czas obserwacji u 65%
chorych oscylował w granicach 2 lat. Mediana czasu przeżycia chorych z aktywnością LDH wyższą od górnej granicy normy, ale niższą od 2-krotnej wartości wynosiła około
17 miesięcy, podczas gdy mediana czasu przeżycia chorych, u których poziom LDH przekraczał 2-krotnie wartość
górnej granicy normy wynosiła tylko 5 miesięcy.
Podsumowując, u chorych z zaawansowanym rakiem piersi,
LDH jest istotnym czynnikiem ryzyka zgonu. Inne czynniki
prognostyczne analizowane w tym badaniu były już wcześniej znane i potwierdzane w szeregu innych analizach statystycznych. Ocena poziomu LDH powinna być włączona do
przyszłych badań prospektywnych u chorych na raka piersi. Aktywność LDH może być również ważnym czynnikiem
w stratyfikacji chorych do odpowiednich schematów leczenia przeciwnowotworowego.
Według: Brown JE, Cook RJ, Lipton A, Coleman RE. Serum
lactate dehydrogenase is prognostic for survival in patients
with bone metastases from breast cancer: a retrospective
analysis in bisphosphonate-treated patients. Clin Cancer
Res. 2012 Nov 15; 18(22): 6348-55.
Ewa Leporowska
Pracownia Diagnostyki Laboratoryjnej,
Wielkopolskie Centrum Onkologii, Poznań
Przebadano 185 chorych przed leczeniem, z potwierdzonym
rakiem jelita grubego, u których określono stopień zaawansowania klinicznego, stopień złośliwości histologicznej i typ histopatologiczny. W trakcie badań kontrolnych stosowano rutynowe
badania obrazowe i oznaczanie markerów nowotworowych.
Stężenia CA 19.9 i CA 242 oznaczano przy użyciu C12 protein chip, zgodnie z zaleceniami producenta (Shanghai Health- Digit Co., Ltd. Shanghai, China).
Wyniki badań: Wykazano zależność poziomu markerów od
stopnia zaawansowania klinicznego oraz stężenia CEA. Korelacja CA 242 z CEA była nieznacznie silniejsza aniżeli CA
19.9 z CEA (0.63 vs. 0.553). Obserwowano ponadto silną
korelację pomiędzy CA 19-9 i CA 242 (r = 0.829).
Określono wartość oznaczania obu markerów w oszacowaniu 5-letniego czasu wolnego od choroby. U chorych z podwyższonymi stężeniami CA 19.9 lub CA 242 wykazano istotnie częstsze wznowy procesu nowotworowego, jaki i krótszy
czas wolny od choroby w stosunku do chorych z prawidłowymi stężeniami tych markerów. W analizie jednoczynnikowej
wykazano zależność nie tylko pomiędzy stopniem zaawansowania klinicznego a nawrotem choroby, ale również wpływ
stężeń badanych markerów na czas wolny od choroby, jednak w analizie wieloczynnikowej Cox’a potwierdzono, że
niezależnym czynnikiem prognostycznym czasu wolnego od
choroby był tylko stopień zaawansowania klinicznego.
Wniosek: Obydwa markery charakteryzowała, podobna,
niska czułość diagnostyczna, jednak to CA 242 wykazywał
wyższy współczynnik ryzyka w ocenie czasu wolnego od
choroby aniżeli CA 19.9.
Według: Yang X-Q, Chen Ch, Peng Ch-W, Liu S-P, Li Y. Carbohydrate antigen 242 highly consists with carbohydrate antigen 19-9 in diagnosis and prognosis of colorectal cancer:
study on 185 cases. Med Oncol 2012; 29: 1030–1036
Maria Kowalska, Zakład Markerów Nowotworowych
Centrum Onkologii-Instytut, im. Marii Skłodowskej-Curie
w Warszawie
Znaczenie antygenu CA 242 i CA 19.9
w diagnostyce i w ocenie rokowania chorych na raka jelita grubego.
Podwyższony poziom swoistego antygenu sterczowego u kobiet: powód do niepokoju?
Oznaczanie markerów nowotworowych należy do metod
nieinwazyjnych, odgrywających istotną rolę w diagnostyce,
prognozowaniu i monitorowaniu chorych na nowotwory złośliwe. Antygen CA 19.9, oprócz CEA jest najczęściej oznaczanym markerem nowotworowym u chorych na raka jelita
grubego. Ostatnie doniesienia wskazują, że antygen CA 242
ma nieznacznie wyższą użyteczność kliniczną niż CA 19.9,
a ponadto jego oznaczenia mogą być przydatne w ocenie
rokowania chorych.
Celem pracy było porównanie klinicznej wartości przedoperacyjnego oznaczania stężeń CA 19-9 i CA 242 w diagnostyce i prognozowaniu 5-letniego czasu wolnego od choroby
u chorych na raka jelita grubego.
Swoisty antygen sterczowy (Prostate Specific Antigen –
PSA) jest proteazą serynową wykazującą wysokie poziomy
ekspresji w nabłonku gruczołu krokowego. Oznaczenia PSA
w surowicy są powszechnie stosowane jako marker raka
prostaty. Jednakże w badaniach wykazano, że PSA może
być także wydzielany u kobiet, zwłaszcza przez będące
odpowiednikiem stercza, okołocewkowe gruczoły Skenego
oraz inne, podlegające regulacji hormonalnej tkanki takie jak
sutek i jajnik. Dane na temat związku między PSA i chorobami piersi są nieliczne. Rak piersi, na całym świecie, jest
najbardziej rozpowszechnionym nowotworem u kobiet charakteryzującym się wysokim współczynnikiem umieralności.
Pomimo postępu radiologicznego i stosowania nowoczesnej
488
Przegląd piśmiennictwa
aparatury istnieje zapotrzebowanie na łatwe do wdrożenia,
czułe metody laboratoryjne do diagnostyki oraz prognozowania przebiegu raka piersi. Badano różnorodne morfologiczne i molekularne czynniki prognostyczne oraz markery
nowotworowe w celu oceny ich zdolności przewidywania odpowiedzi na leczenie w raku piersi. Nadal są poszukiwane
jednoznacznie określone czynniki biologiczne, które byłyby
przydatne do oceny rokowania i planowania leczenia chorych na raka piersi. W pracy określono związek PSA z chorobami piersi, ze szczególnym uwzględnieniem raka piersi,
oraz zbadano korelację PSA z czynnikami prognostycznymi
raka piersi takimi jak wiek, wielkość guza pierwotnego, stan
regionalnych węzłów chłonnych i ekspresja receptorów hormonalnych.
Do badania kliniczno – kontrolnego włączono 297 pacjentek
w wieku 25 – 66 lat: 107 z rakiem piersi (breast cancer BC),
90 z łagodnymi chorobami sutka (benign breast disease
BBD) oraz, jako grupę kontrolną, 100 pacjentek oddziału
chirurgii leczonych z powodu innych schorzeń aniżeli choroby piersi. Z badania wykluczono pacjentki, które uprzednio
otrzymały jakąkolwiek formę leczenia z powodu raka piersi
(zabieg operacyjny, chemioterapia, radioterapia, leczenie
hormonalne).
PSA oznaczano metodą ELISA typu „sandwich”. U wszystkich badanych osób, przed leczeniem operacyjnym, oznaczono wyjściowe stężenie PSA. W grupie pacjentek z rakiem
piersi, dokonano także powtórnego pomiaru stężenia PSA,
po miesiącu od przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego
(zmodyfikowana radykalna mastektomia).
Wykazano ujemną korelację między wiekiem pacjentek
a poziomem PSA (R = -0,91716; p < 0,001).
Zarówno w grupie pacjentek z łagodnymi chorobami piersi
jak i z rakiem piersi odsetek podwyższonych stężeń całkowitego PSA (BBD 86%, BC 70%) był wyższy aniżeli w grupie
kontrolnej (33%). Podwyższone stężenia wolnego PSA obserwowano u 28% pacjentek z łagodnymi chorobami piersi i
38% pacjentek z rakiem piersi. Jednakże odsetek pacjentek,
u których wolne PSA było dominującą formą (tj. stanowiącą więcej niż 50% całkowitego PSA) był szczególnie wysoki
w grupie BC (94%) w porównaniu z grupą BBD (24%).
Zaobserwowano ujemną korelację między wielkością guza
i poziomem PSA (R = -0,92942; p < 0,001).
U 93,3% pacjentek z podwyższonymi poziomami PSA stwierdzono dodatnie receptory progesteronowe. Statystycznie
istotna (p < 0,05), silna korelacja między ekspresją receptorów progesteronowych a PSA pozwoliła autorom postawić
hipotezę o możliwości zastąpienia badania receptorów progesteronowych oznaczeniami PSA.
Nie wykazano zależności między ekspresją receptorów estrogenowych a poziomem PSA natomiast statystycznie istotną ujemną korelację stwierdzono między ekspresją HER-2/
neu i PSA (p < 0,05).
Po zabiegu chirurgicznym obserwowano obniżenie stężenia PSA w surowicy. Istotny spadek stężenia (>90% wartości wyjściowej sprzed operacji) wykryto u 78% pacjentek,
umiarkowany spadek (50-90% wartości wyjściowej) u 12%
i minimalny spadek (< 50% wartości wyjściowej) u 7% pacjentek. Tylko u 3% pacjentek nie obserwowano spadku stężenia PSA po zabiegu. W tym niewielkim odsetku przypadków stwierdzano dodatni margines chirurgiczny w badaniu
mikroskopowym materiału pooperacyjnego wskazujący na
nieradykalną resekcję. Dane te potwierdzają możliwość zastosowania PSA jako wskaźnika radykalnej resekcji.
Wykazano dodatnią korelację powtórnego wzrostu stężenia
PSA po operacji ze wznową procesu nowotworowego.
Podsumowując, PSA może być przydatny jako wskaźnik
radykalności zabiegu i wznowy procesu nowotworowego,
a także jako czynnik prognostyczny w raku piersi.
Według: Das S, Paul R, De U, Mukhopadhyay M. The Lady
with Raised Prostate Specific Antigen: Do We Need To Worry? Asian Pacific J Cancer Prev 2011; 12: 2051-2053.
Jadwiga Tarapacz
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie
Użyteczność markerów nowotworowych
w diagnostyce różnicowej chorych z klinicznym podejrzeniem choroby nowotworowej oraz w nowotworach o nieznanym
źródle pierwotnym
Prowadzone w Stanach Zjednoczonych badania oceny
kosztów diagnostyki oraz leczenia chorych na nowotwory wskazują na zależność od lokalizacji guza, fazy opieki,
stadium zaawansowania oraz czasu przeżycia. Większość
chorych diagnozowanych jest w zaawansowanym stadium, często występuje u nich krwioplucie, bóle kostne czy
zespół wyniszczenia, symptomy obserwowane czasami
w nienowotworowych schorzeniach. Chorzy hospitalizowani
zazwyczaj, spędzają kilka dni w klinice przechodząc wiele
badań diagnostycznych co wymaga dużych nakładów finansowych, a intensywność oraz ich rodzaj zależy m.in. od
lokalizacji guza. O ile u dużego odsetka chorych nowotwór
można łatwo zdiagnozować to u 2-5% nowo-diagnozowanych chorych z guzami litymi nieznane jest źródło pierwotne
nowotworu.
Proponuje się włącznie do diagnostyki chorych również markerów nowotworowych jednak związane jest to z poszukiwaniem wartości odcinających różnicujących osoby z objawami sugerującymi obecność nowotworu od osób z łagodnymi
schorzeniami narządów.
W pracy podjęto próbę ustalenia czułości diagnostycznej
markerów nowotworowych u chorych z objawami często towarzyszącym nowotworom lub zespołem paraneoplastycznym oraz u chorych na nowotwory pochodzenia nabłonkowego jak i nienabłonkowego z lokalnie zaawansowanym
489
Przegląd piśmiennictwa
nowotworem lub chorobą przerzutową w zależności od miejsca pierwotnego guza. Markery nowotworowe oznaczano
w ciągu pierwszych 3 dni pobytu w szpitalu u 2711 chorych.
U 1240 osób nie potwierdzono obecności choroby nowotworowej, zdiagnozowano natomiast schorzenia następujących
narządów: płuc (305), serca (151), nerek (40), przewodu
pokarmowego (81), skóry (61), centralnego systemu nerwowego ( 132), zmiany ginekologiczne (60), choroby mięśni
szkieletowych (111) i inne. U 1471 potwierdzono obecność
nowotworu. Najliczniejszą grupę stanowiły nowotwory: płuc
(387), jelita grubego (101), trzustki (82), oraz chłoniaki (75),
mniej liczne grupy (ok.40-osobowe) stanowiły nowotwory
piersi, jajnika, żołądka, wątroby i inne. U 312 osób stwierdzono zaawansowaną postać nowotworu bez znajomości
źródła pierwotnego.
W celu wyeliminowania wyników fałszywie dodatnich tzn.
wyższych od wartości odcinających, których głównym źródłem mogą być choroby nerek, wątroby i zapewnienia tym
samym wyższej swoistości diagnostycznej oznaczeń markerów nowotworowych, zaproponowano przyjęcie wyższych
wartości odcinających: dla CEA>15 ng/ml (a u pacjentów ze
schorzeniami nerek lub wątroby >20 ng/ml), AFP >40 ng/
ml (u chorych ze schorzeniami wątroby >80 ng/ml), CA 19.9
>200 U/ml (>500 U/ml - u osób ze schorzeniami wątroby lub
GTP <150 U/l lub wysiękiem, oraz CA 19.9 >1000 U/ml u chorych z żółtaczką lub GTP >150 U/ml), NSE >45 ng/
ml ( w schorzeniach nerek > 50 ng/ml), PSA >30 ng/ml (dla
wykluczenia ostrego stanu zapalnego), CA 72.4 >80 ng/ml,
CYFRA 21-1 >7,5 ng/ml (w uszkodzeniu nerek >19 ng/ml,
u chorych z marskością wątroby lub żółtaczką >11 ng/ml),
SCC-Ag >3,5 ng/ml (celem uwzględnienia chorych z niewydolnością nerek lub chorobami skóry), CA 15.3 >100 U/ml
i CA 125 >350 U/ml (a u osób z wysiękiem opłucnowym >600
U/ml, natomiast u osób z wodobrzuszem >900 U/ml).
Przy tak przyjętych wartościach odcinających swoistość
diagnostyczna markerów nowotworowych wynosiła 99,4%.
W nowotworach pochodzenia nabłonkowego czułość diagnostyczna kształtowała się następująco: CYFRA 21-1 –
49,9%, CEA – 36,2%, CA 19.9 – 20,6%, NSE – 16,9%, CA
15.3-16%, CA 125 – 14,9%, CA 72.4 – 12,6%, SCC- 7,3%
, AFP – 4,2% i PSA – 3,2%. Stężenia markerów w grupie
chorych z nowotworami nabłonkowymi były istotnie wyższe
aniżeli u osób z niezłośliwymi zmianami, oraz za wyjątkiem
PSA i AFP, wykazywały zależność od zaawansowania procesu nowotworowego. Stwierdzono ponadto zależność czułości diagnostycznej markerów od lokalizacji nowotworu.
O ile w nowotworach neuroendokrynnych poziom CEA był
prawidłowy u wszystkich chorych, to odsetek podwyższonych wyników u chorych na niedrobnokomórkowego raka
płuca wynosił 46,2%. W nowotworach neuroendokrynnych
najwyższą czułość diagnostyczną stwierdzono dla NSE,
natomiast czułość diagnostyczna pozostałych markerów
za wyjątkiem CYFRA 21-1 (34,4%) i AFP (21,7%) była ona
niższa od 5 %. W raku stercza u wszystkich chorych stwierdzano prawidłowy poziom CA 125, CA 19.9, CA 72.4 i SCC,
490
ok.5% miało podwyższone stężenie CEA, CA 15.3 i NSE,
a najczęściej podwyższone było stężenie PSA - u 86,7%.
W nowotworach o nieznanej lokalizacji narządowej czułość
diagnostyczna oznaczeń markerów wahała się w szerokim
zakresie: od 48,1% dla CYFRA 21-1 i 40,9% dla CEA poprzez 26,6% dla CA 19.9, 26% dla CA 15.3, 21,8% dla CA
125 i 16% dla CA 72.4 do 0,6% dla PSA. Wykazano ponadto, że poziom NSE, CA 15.3, CYFRA 21-1 i SCC u chorych
z nowotworami o nieznanym źródle pierwotnym był istotnie
wyższy aniżeli u chorych z nowotworami pochodzenia nabłonkowego, podczas gdy poziom PSA w tej grupie był istotnie niższy. W nowotworach pochodzenia nienabłonkowego
stwierdzano zawsze prawidłowy poziom CEA, SCC, AFP
i PSA. Zarówno w mięsakach, mezoteliomie, pierwotnych
nowotworach mózgu, szpiczaku jak i czerniaku wykazano
prawidłowy poziom badanych mucyn: CA 125, CA 19.9, CA
15.3 i CA 72.4, jednak podwyższone i to znacznie stężenie
tych markerów potwierdzono u ok. 10% chorych z chłoniakami. Najczęściej podwyższone stężenie CYFRA 21-1 w tej
grupie stwierdzano u chorych na mezoteliomę (57%), a najrzadziej u chorych z pierwotnymi guzami mózgu (2,7%).
W opinii autora znajomość zachowań markerów w różnych
stanach klinicznych ograniczy niepotrzebne ich zlecanie, obniży koszty jak i czas hospitalizacji chorych.
Według : Molina R, Bosch X, Auge JM, Filella X, Escudero
JM, Molina V, Sole M, Lopez-Soto A: Utility of serum tumor
markers as an aid in the differential diagnosis of patients with
clinical suspicion of cancer and in patients with cancer of
unknown primary site. Tumor Biol, 2012, 33: 463-74.
Ewa Wójcik
Zakład Analityki I Biochemii Klinicznej,
Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie