WNIOSEK - emerytalne - Starostwo Powiatowe w Węgorzewie

Węgorzewo, dnia
......................
2015 r.
…………………………………........................……………….....................…….
(imię i nazwisko)
……………..........................................……..…………………………………….
(adres)
……………………………………………...........................................…………..
(kod, miejscowość)
WG.6621.1 … .2015
STAROSTWO POWIATOWE
W WĘGORZEWIE
WYDZIAŁ GEODEZJI
I NIERUCHOMOŚCI
PODANIE
Proszę o wydanie zaświadczenia o istnieniu gospodarstwa
rolnego stanowiącego własność
.......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
połoŜonego w miejscowości
w latach (od – do)
......................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zaświadczenie potrzebne jest do celów emerytalnych celem przedłoŜenia
…………………………………………………………………………………………………….………………………..........................................................................................................……………………….
……………………………………………………………….......................................................….
(czytelny podpis)