WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA FINANSOWEGO
Northwestern Memorial Healthcare and Northwestern Medical Faculty Foundation
(Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical
Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego Northwestern)
Uwaga: Northwestern Memorial Healthcare and Affiliates (Ośrodek Opieki Zdrowotnej Northwestern
Memorial i Partnerzy) i Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacja Wydziału Medycznego
Northwestern) udostępniają sobie wzajemnie informacje podane w tym Formularzu
Etap 1: Informacje ogólne
1. Informacje o pacjencie
Preferowany sposób kontaktu:
Nazwisko pacjenta
Adres w USA:
Ulica
Adres e-mail:
Miasto, Stan i Kod Pocztowy
Nr telefonu:
Data Urodzenia Pacjenta
Pacjent jest bezdomny
Numer ubezpieczenia społecznego
2. Czy Illinois było miejscem pobytu stałego pacjenta podczas pobierania opieki?
TAK
NIE
3. Czy pacjent stara się o pomoc finansową aby zapłacić za opiekę medyczną na naszym pogotowiu?
TAK
NIE
4. Czy pacjent pobiera opiekę medyczną w klinice NMFF poza granicami stanu?
TAK
5. Pacjent jest obcokrajowcem zamieszkującym Illinois na podstawie wizy USA?
Wizy________
NIE
TAK Typ
NIE
6. Jeśli pacjent jest w związku małżeńskim bądź cywilnym, należy podać:
Imię Małżonka/Partnera
Numer Ubezpieczenia Społecznego Małżonka/Partnera
Data Urodzenia Małżonka/Partnera
7. Jeśli pacjent jest po rozwodzie lub w separacji, czy były Małżonek/Partner jest odpowiedzialny
za opiekę medyczną na mocy umowy separacyjnej?
TAK
NIE
Nie ma zastosowania
8. Czy jesteś obecnie zatrudniony?
Nazwa Pracodawcy:
Adres Pracodawcy:
TAK
NIE
Telefon: (
)
Jeśli pacjent nie jest zatrudniony, czy on (bądź partner/ka) był zatrudniony w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
TAK
NIE
Office Use Only: EXPEDITE
Strona 1 z 4
Wersja: 5/11/2012
8. Ilość Osób w Gospodarstwie Domowym:
(Jak podano w zeznaniu podatkowym)
9. Pacjent ma ubezpieczenie zdrowotne, włączywszy ubezpieczenie zagraniczne, Medicaid i Medicare?
TAK
NIE
Jeśli TAK, należy podać następujące informacje:
Ubezpieczający:
Ubezpieczyciel:
Numer Polisy:
Ubezpieczający:
Ubezpieczyciel:
Numer Polisy:
10. Pomoc finansowa ma dotyczyć leczenia:
Obrażeń poniesionych w Miejscu Pracy
Innych
Wypadku
Przestępstwa
Raka
11. Czy został wypełniony pozew w związku z obrażeniami lub chorobą pacjenta?
TAK
NIE
Imię i Nazwisko Prawnika:
Nr telefonu:
Etap 2: Majątek
1. Nieruchomości. Należy podać informacje o posiadanych nieruchomościach (budynkach lub ziemi)
poza głównym miejscem zamieszkania. Należy wskazać, jeśli nieruchomość zapewnia przychód.
Wartość wszystkich nieruchomości minus suma długów w $ ________ Nieruchomości zapewniające
przychód?
TAK
NIE
Wartość wszystkich ziem minus suma długów w $ ________ Nieruchomości zapewniające przychód?
TAK
NIE
2. Konta Bankowe / Inwestycje. Należy podać stan: W wypadku braku wymienionego konta należy
wpisać “NA” nad kreską.
Konto Bieżące/Oszczędnościowe/Credit Union w $
Inne Inwestycje (bez kont emerytalnych lub IRA) w $
Etap 3: Medicaid
Czy złożone zostało podanie o Medicaid?
TAK – Oczekiwanie na Zatwierdzenie
TAK – Nie Przysługuje
NIE
W przypadku braku wniosku o Medicaid, złożenie takiego wniosku może zostać nakazane. Należy
sprawdzić czy poniższe informacje są prawdziwe:







Pacjent ma poniżej 20 lat
Pacjent ma ponad 64 lata
Pacjent zamieszkuje z dziećmi poniżej 19 roku życia
Pacjent jest w ciąży.
Pacjent jest niepełnosprawny (ustalone przez Social Security Administration (Urząd
Ubezpieczeń Społecznych)).
Pacjent jest niewidomy.
Pacjent zażywa leki na cukrzycę, wysokie ciśnienie krwi lub drgawki.
Strona 2 z 4
Etap 4: Zaświadczenie
Rozumiem, że ten wniosek o Pomoc Finansową dotyczy usług zapewnianych przez NMHC w Ośrodkach
Partnerskich Northwestern Memorial Hospital (Szpital Northwestern Memorial): Northwestern Lake
Forest Hospital (Szpital Northwestern Lake Forest), lub Northwestern Memorial Physician Group
(Stowarzyszenie Lekarzy Northwestern Memorial) w Northwestern Medical Faculty Foundation (Fundacji
Wydziału Medycznego Northwestern). Rozumiem i zgadzam się, że wynikiem celowego podania przeze
mnie nieprawdziwych informacji lub odmowy współpracy z NMFF/NMHC przy określaniu czy
przysługuje mi pomoc finansowa (włączając w to dostarczenie dodatkowych dokumentów na prośbę
NMFF/NMHC) może być odmowa udzielenia pomocy finansowej.
Zaświadczam że informacje podane w tym formularzu są prawdziwe i że podałem/am wszystkie
wymagane aktywa, obciążenia i źródła dochodów. Poniższym podpisem upoważniam NMFF/NMHC do
uzyskania raportu z biura kredytowego. Ponadto upoważniam NMFF/NMHC do przeprowadzenia
weryfikacji zatrudnienia lub dochodów.
Podpis pacjenta:
Data:
Podpis Małżonka lub Partnera:
Data:
Wypełniony formularz należy wysłać lub dostarczyć do jednostki zapewniającej opiekę:
Northwestern Medical Faculty Foundation
Attention: Patient Financial Services
680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000
Chicago, IL 60611
312-694-1701
312-695-1386 (fax)
Northwestern Memorial Hospital
Attention: Financial Counseling Department
Prentice Pavilion
250 E. Superior, LC-2201
Chicago, IL 60611
312-926-6900 o 800-845-9028
312-926-9786 (fax)
Northwestern Lake Forest Hospital
Attention: Patient Financial Services
660 North Westmoreland Road
Lake Forest, IL 60045
847-535-6100
847-535-7874 (fax)
Northwestern Memorial Physicians’ Group
Attention: Patient Financial Services
680 N. Lake Shore Drive, Suite 818
Chicago, IL 60611
312-926-3642
312-926-2771 (fax)
Strona 3 z 4
ZAŁĄCZNIK
Należy wypełnić tą część TYLKO w wypadku braku zeznania podatkowego na zeszły rok
kalendarzowy lub jeśli którekolwiek ze źródeł przychodu różni się w roku bieżącym od tego z
roku poprzedniego
1.
Należy udokumentować roczny podlegający opodatkowaniu dochód na bieżący rok.
Pacjent:
Małżonek/Partner: (jeśli dotyczy)
Przychód (wynagrodzenie, napiwki):
Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych:
Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich:
SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych):
Przychód z Alimentów:
Przychód z Odsetek:
Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy:
Przychód z Renty lub Emerytury:
Zasiłek dla Bezrobotnych:
Dywidendy:
Zwroty, ulgi i offsety podlegające
opodatkowaniu
Kapitał lub Inne Korzyści:
Inne:
Przychód Całkowity:
Przychód (wynagrodzenie, napiwki):
Przychód z Zasiłku dla Niepełnosprawnych:
Przychód z Wynajmu i Honorariów Autorskich:
SSI (Zasiłek dla Niepełnosprawnych):
Przychód z Alimentów:
Dywidendy z Przychodu z Odsetek:
Przychód z Tytułu Prowadzenia Firmy:
Przychód z Renty lub Emerytury:
Zasiłek dla Bezrobotnych:
Dywidendy:
Zwroty, ulgi i offsety podlegające
opodatkowaniu
Kapitał lub Inne Korzyści:
Inne:
Przychód Całkowity:
2. Należy podać prezenty pieniężne bądź inne o wartości większej niż 1000 $ otrzymane od
przyjaciół lub rodziny w przeciągu ostatnich 12 miesięcy.
____________________________________________________________________________________
Strona 4 z 4